1. Johdanto

Aikuisten sairauskuluvakuutukset -opas kokoaa sairauskuluvakuutuksen valinnassa huomioitavia asioita. Oppaassa käydään läpi vakuutuksen valintaan vaikuttavia keskeisiä sisältöjä sekä vakuutusmaksuun  ja sopimukseen liittyviä seikkoja. Opas ei ole yksityiskohtainen selvitys sairauskuluvakuutusten sisällöstä.

Markkinoilla on erilaisia aikuisille tarkoitettuja sairauskuluvakuutuksia. Vakuutusyhtiöt käyttävät sairauskuluvakuutuksista erilaisia tuotenimiä kuten esimerkiksi Terveysturva ja Terveysvakuutus. Sairauskuluvakuutuksista korvataan yleisesti sairaudesta aiheutuvia hoitokuluja siltä osin, kun niistä ei ole saatu korvausta muiden vakuutusten tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiöiden tarjoamat tuotteet eroavat laajuudeltaan ja sisällöltään. Vakuutuksenottajalle tarjotaan valmista kiinteää vakuutuskokonaisuutta tai vakuutuksenottaja voi koota itse yksittäisistä vakuutuksista ne turvat, joiden perusteella korvauksia maksetaan.

Jotta voit valita itsellesi sopivan tuotteen, on syytä selvittää vakuutustuotteiden eroavaisuudet. Tarkan tiedon tarjolla olevista vakuutuksista saat tutustumalla vakuutuksen tuoteselosteeseen, vakuutusehtoihin ja muuhun vakuutusyhtiön antamaan materiaaliin. Vakuutuksen sisältöön on siis aina syytä kiinnittää huomiota ja miettiä, mikä palvelee omia tarpeita parhaiten.

Oppaassa ei käsitellä vakuutuksia, jotka ovat työnantajan ottamia tai, jotka antavat turvaa pelkästään tapaturman tai vakavan sairauden varalta. Vakavan sairauden turva kattaa yleensä tietyt, vakuutussopimuksessa yksilöllisesti määritellyt sairaudet. Jos sairastut vakuutusehdoissa määriteltyyn sairauteen, vakuutuksesta maksetaan kertakorvauksena sovittu vakuutussumma.

2. Asioita, joita kannattaa huomioida ennen vakuutuksen valintaa

• Sairauskuluvakuutus on vapaaehtoinen vakuutus. Vakuutusyhtiöllä ei ole laissa säädettyä velvollisuutta myöntää vapaaehtoista vakuutusta. Jos vakuutusyhtiö kieltäytyy myöntämästä vakuutusta, kieltäytymisen syy on ilmoitettava kirjallisesti. Kieltäytymisperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.
   
• Selvitä vakuutuksen sisältö lukemalla vakuutuksen tuoteseloste ja vakuutusehdot. Tuoteselosteessa kerrotaan vakuutuksen keskeinen sisältö ja vakuutusturvan olennaiset rajoitukset.
   
• Vertaile vakuutusyhtiöiden tuotteiden välillä ainakin seuraavia seikkoja: mitä vakuutus korvaa, mitä se ei korvaa, kuinka suuri on vakuutuksen vakuutusmäärä, omavastuu ja vakuutusmaksu.
   
• Selvitä, mitkä tekijät vaikuttavat vakuutuksen hinnan määräytymiseen. Huomioi, että vakuutuksen hinta saattaa muuttua vuosittain iän ja indeksikorotusten vuoksi. Omavastuun suuruuden valinnalla voit vaikuttaa vakuutusmaksun määrään. Maksa vakuutusmaksu ajoissa.

• Henkilövakuutuksen myöntämiseen vaikuttaa yleensä terveydentila. Vakuutusyhtiö selvittää vakuutuksenhakijan terveydentilan pyytämällä vakuutettua vastaamaan vakuutushakemuksessa terveydentilaa koskeviin kysymyksiin. Vakuutusyhtiö ei siis itsenäisesti selvitä vakuutuksenhakijan terveydentilatietoja eri hoitopaikoista. Terveysselvityksen täyttämisessä tulee olla rehellinen, täsmällinen ja huolellinen. Jos vakuutuksenottajan antamat tiedot osoittautuvat virheellisiksi, vakuutus voidaan irtisanoa. Vakuutukseen voidaan liittää yksilöllinen rajoitusehto vakuutuksen alkamisen jälkeen, jos tietojen virheellisyys johtuu vakuutuksenottajan huolimattomuudesta. On syytä huomioida, että muistamattomuus ei vapauta vastuusta kertoa kysyttyjä terveydentilaan liittyviä tietoja.
   
• Jos olet vaihtamassa vakuutusyhtiötä tai vakuutusta, älä irtisano vanhaa henkilövakuutusta ennen kuin olet varmistanut millä ehdoilla uusi vakuutus myönnetään. Aiemmat sairaudet voivat aiheuttaa uuteen vakuutukseen rajoitusehtoja. Pahimmassa tapauksessa voi käydä niin, ettei uutta vakuutusta myönnetä lainkaan.
   
• Usein vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa, mutta vakuutuksessa saattaa olla rajoitus, että ainoastaan Suomessa annettu hoito korvataan. Huomioi, että sairausvakuutus ei ole verrattavissa matkavakuutukseen.
   
• Jos vakuutus myönnetään esimerkiksi vain kotivakuutuksen lisäturvana, selvitä voitko jatkaa henkilövakuutusta itsenäisenä vakuutuksena, jos kotivakuutus päättyy.
   
• Selvitä, miten vakuutus on voimassa eri urheilulajeissa ja -harrastuksissa.
   
• Olosuhteiden muuttumisesta, esimerkiksi asuinpaikan vaihtumisesta, on ilmoitettava vakuutusyhtiölle.
   
• Hae korvausta vuoden kuluessa kulujen syntymisestä. Jos korvausta ei haeta määräajassa, oikeus korvauksiin menetetään.

3. Aikuisten sairauskuluvakuutuksia myöntäviä yhtiöitä

4. Vakuutuksen ottaminen ja sen voimassaolo

Vakuutus on aina vakuutuksenottajan eli sinun ja vakuutusyhtiön välinen sopimus. Ennen vakuutussopimuksen tekemistä tutustu vakuutuksen tuoteselosteeseen ja vakuutusehtoihin. Vakuutusehdoista kannattaa lukea rajoitusehdot, mitä ja miten korvataan ja mitä ei korvata. Vakuutukseen sisältyvissä yleisissä sopimusehdoissa on sääntöjä mm. siitä, milloin vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus, muuttaa vakuutusehtoja ja vakuutusmaksuja. Näihin kannattaa myös tutustua.

4.1 Ennen vakuutuksen ottamista kartoita vakuutustarpeesi

Vakuuttamisen tarpeet ovat yksilöllisiä. Ennen vakuutuksen ottamista kannattaa miettiä, mitä ja minkälaista turvaa tarvitset. Miten kattava työterveyshuolto sinulla on, kuulutko työnantajan ottaman ryhmäsairauskuluvakuutuksen piiriin?

Haluatko vakuutuksen sekä sairauden että tapaturman varalle vai riittääkö pelkkä tapaturmavakuutus? Ota huomioon, että tapaturmavakuutukset eivät korvaa sairauksia. Eniten korvausriitoja aiheuttaa yksityistapaturmavakuutukseen liittyvä rajoitus, jonka mukaan jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin, kuin vamman katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Tämä tulee sovellettavaksi, kun kyseessä ovat kudosten ikääntymis- eli rappeumamuutokset taikka vakuutetun aikaisemmat vammat. Tarkempaa tietoa tästä löydät FINEn Yksityistapaturmavakuutuksen ongelmatilanteita -oppaasta.

Pohdi minkälaisia hoitokuluja haluat vakuutuksen kattavan ja miten suuren vakuutusmäärän ja omavastuun otat vakuutukseen. Tämän jälkeen tutustu tarjolla oleviin vaihtoehtoihin, vertaile vakuutusyhtiöiden tuotteita ja vakuutusmaksuja keskenään. Pyri selvittämään eri hinnoittelutekijät ja miten ne vaikuttavat vakuutusmaksuun.

4.2 Vakuutuksen hakeminen ja myöntäminen

4.3 Maksuhäiriömerkinnän vaikutus sairauskuluvakuutuksen myöntämiseen

Vakuutusyhtiöt tarkistavat asiakkaan luottotiedot vakuutusta myöntäessään ja harkitsevat vakuutuksen myöntämistä maksuhäiriömerkintöjen perusteella. Sopimusvapauden vuoksi vakuutusyhtiöillä ei ole laissa säädettyä velvollisuutta myöntää vapaaehtoista henkilövakuutusta.

Maksuhäiriömerkintä ei kuitenkaan saa olla automaattinen vakuutushakemuksen hylkäysperuste. Vähäinen maksuhäiriömerkintä ei yleensä ole vapaaehtoisen vakuutuksen myöntämisen este. Lisää tietoa maksuhäiriömerkinnöistä on saatavilla FINEn oppaasta: Maksuhäiriömerkinnän vaikutus vakuutus- ja pankkipalveluihin.

4.4 Vakuutuksen voimaantulo

Vakuutusturva tulee pääsääntöisesti voimaan vakuutushakemukseen merkitystä, sovitusta päivämäärästä alkaen, kuitenkin aikaisintaan sinä päivänä, jona vakuutushakemus on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiölle. Kun vakuutus myönnetään, vakuutusyhtiö vastaa myös vakuutuksen käsittelyaikana sattuneista korvattavista vahinkotapahtumista.

Jos vakuutusyhtiö ei hyväksy hakemusta, vakuutusyhtiö saattaa tarjota tilalle vakuutusta yksilöllisillä rajoitusehdoilla. Vakuutusturvan ulkopuolelle rajataan esim. niska-hartiaoireet, ihon sairaus, astma.

Kun vakuutus on tehty ja hyväksytty, vakuutusyhtiö lähettää sinulle vakuutuskirjan, vakuutusehdot ja laskun. Tarkista, että tiedot ovat oikeat ja ilmoita mahdollisista virheistä heti vakuutusyhtiölle.

4.5 Vakuutuksen alueellinen voimassaolo

Vakuutusyhtiöiden tuotteissa on eroja sen suhteen, miten vakuutukset ovat voimassa ulkomailla. Rajoituksia vakuutuksen voimassaoloon ulkomailla olemisen osalta voi tulla esimerkiksi yli kuusi kuukautta kestävän ulkomaan matkan osalta. Lisäksi kannattaa huomioida, että  vakuutusehdoissa on esimerkiksi saatettu rajoittaa, että sairauden hoitokulukorvausta maksetaan vain Suomessa annetusta hoidosta.

Sairauskuluvakuutuksen olemassaolo ei poista ulkomaille matkustettaessa matkavakuutuksen tarvetta. Matkavakuutus korvaa matkalla sattuneiden tapaturmien ja matkalla alkaneiden sairauksien hoitokuluja. Tarkempaa tietoa matkavakuutuksesta löydät FINEn Perustietoa matkavakuutuksista -oppaasta.

4.6 Vakuutukset urheilutoiminnassa

Vakuutusehdoissa voi olla erityisiä rajoituksia, miten vakuutus on voimassa kilpaurheilussa, sen hajoittelussa ja joissakin urheilulajeissa tai harras tuksissa.

Yleensä vakuutus ei korvaa vammaa, joka on syntynyt urheiluliiton tai -seuran järjestämässä kilpailussa, ottelussa tai näitä varten järjestetyissä harjoituksissa tai harjoitusohjelmaan sisältyvässä muussa harjoittelussa. Vakuutuksesta on rajattu pois myös ammattiurheilutoiminnan piiriin kuuluva urheilu.

Lisäksi vakuutussopimuksissa on eroja korvataanko hoitokuluja jos vamma on syntynyt osallistuessa tai jopa kokeiltaessa mm. laite- ja vapaasukellusta, kamppailu-, kontakti- tai itsepuolustuslajeja, moottoriurheilua, voimailu-, ilmailu- ja kiipeilylajeja tai lasketellessa merkittyjen rinteiden ulkopuolella.

Vakuutusyhtiöstä voi tiedustella voiko vakuutusturvaa lisäsopimuksesta ja -maksusta laajentaa koskemaan eri urheilulajeja ja toimintoja.

4.7 Vakuutuksen päättyminen

5. Vakuutuksesta korvattavat kustannukset ja rajoitukset

Vakuutusyhtiöt tarjoavat sairauskuluvakuutuksina sekä valmiita kiinteitä vakuutuskokonaisuuksia että erillisiä, yksittäisiä vakuutuksia. Vakuutusten sisältöön vakuutuksenottaja ei pysty vaikuttamaan. Sairauskuluvakuutuksen voit myös joissakin yhtiöissä koota oman vakuutustarpeesi mukaan yksittäisistä tarjolla olevista vakuutuksista. Useimmat sairauskuluvakuutukset sisältävät vakuutuksen lisäksi myös yhteistyökumppanina toimivien terveysalan yritysten antamaa palvelua, kuten terveydenhuollon ammattilaisten antamia neuvoja, vahinkoilmoituksen tekemistä asiakkaan puolesta ja suoralaskutusta.

5.1 Hoitokulut

Vakuutusehdoissa on yksityiskohtaisesti ja tyhjentävästi lueteltu ne sairaanhoitokulut, joita vakuutus korvaa ja ne, joita vakuutuksesta ei korvata. Hoitokulujen korvauksissa on yhtiö- ja tuotekohtaisia eroja.

Hoitokuluvakuutuksista on mahdollisuus saada korvausta

• lääkärin määräämistä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista välttämättömistä ja tarpeellisista tutkimus- ja hoitokuluista,
• sairaalan hoitopäivämaksuista
• viranomaisen antaman luvan perusteella apteekista myytävistä lääkevalmisteista.
• Lähtökohtaisesti sairauskuluvakuutus korvaa sekä julkisella että yksityisellä terveydenhoitosektorilla tapahtuvat tutkimukset ja hoitotoimenpiteet.

Vakuutusehdoissa oleva vaatimus siitä, että korvattavan hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista, välttämätöntä ja tarpeellista, on toisinaan tulkinnanvaraista. Tällaisena korvattavana hoitona on yleisesti pidetty ensisijaisesti hoitoa, joka on lääketieteessä laadultaan ja käyttöaiheeltaan vakiintunutta. Korvattavana hoitona pidetään yleisesti myös sellaisia toimenpiteitä, joilla todennäköisesti aikaansaadaan sairauden tai vamman aiheuttaman tilan lievittymistä tai korjautumista. Tämän johdosta ns. kokeellisten hoitomuotojen korvattavuus, joiden vaikuttavuudesta ei vielä ole lääketieteellistä selvyyttä, kannattaa selvittää vakuutusyhtiön kanssa etukäteen.

5.2 Korvauksen maksamista koskevia yleisimpiä rajoituksia

5.3 Miten haen korvausta

Korvausvaatimus tai vahinkoilmoitus on tehtävä vakuutusyhtiölle vuoden kuluessa hoitokulujen syntymisestä. Hoitokulut on yleensä ensin maksettava itse, ellei hoitoa ole antanut vakuutusyhtiön terveysalan yhteistyökumppani tai vakuutusyhtiön erikseen hyväksymä hoitolaitos. Yhteistyökumppanit voivat laskuttaa suoraan vakuutusyhtiötä (suorakorvaus), jolloin maksat vain omavastuuosuuden.

Hoitokulukorvausten hakemisessa on vakuutusyhtiöillä eri käytäntöjä. Korvaushakemuksen voi joissakin tapauksissa tehdä puhelimitse, internetissä tai toimittamalla kirjallisen vahinkoilmoituksen vakuutusyhtiöön. Vakuutusyhtiöiden yhteistyökumppanina toimivat terveysalan yritykset tekevät myös korvaushakemuksen vakuutetun puolesta, kun käyttää ko. yrityksen palveluja.

Vakuutusyhtiö ei aina vaadi korvaushakemuksen yhteyteen toimitettavaksi kuitteja tai muita asiakirjoja. Muista kuitenkin pitää kuitit tallessa, sillä vakuutusyhtiö saattaa kysyä niitä myöhemmin.

Vakuutusyhtiöt korvaavat hoitokuluja siltä osin, mitä Kelan korvaaman osuuden jäkeen jää asiakkaalle maksettavaksi. Nykyään lähes kaikki hoitolaitokset ja apteekit vähentävät kuluistaan Kelan osuuden jo valmiiksi. Jos sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei ole huomioitu, on sitä haettava Kelalta itse.

Mikäli sairaanhoitokulukorvaus kuuluu vakuutusehtojen mukaan maksaa, vakuutusyhtiö korvaa sairaanhoitokulun siltä osin kuin se ylittää sairausvakuutuslain mukaan korvattavan osan ja vakuutuskirjassa mainitun omavastuun.

5.4 Enimmäiskorvausmäärät

Sairauskuluvakuutuksista korvataan pelkästään sairauden tai sekä sairauden ja tapaturman aiheuttamia hoitokuluja vakuutuskirjassa mainittuun enimmäiskorvausmäärään saakka. Maksetut korvaukset vähentävät tätä korvauksen euromääräistä ylärajaa. Joissakin vakuutuksissa hoitokulujen vakuutusmäärän voit itse sopia vakuutusyhtiön kanssa tiettyyn enimmäiskorvausmäärään saakka. Muutoin vakuutusyhtiö on määrittänyt vakuutussopimukseen enimmäiskorvausmäärät.

Hoitokuluvakuutus päättyy, kun vakuutuksesta on hoitokuluja korvattu vakuutuskohtainen enimmäiskorvausmäärä. Siinä vaiheessa, kun tapaturmaa tai samaa sairautta koskeva vahinkokohtainen enimmäiskorvausmäärä on maksettu kokonaan, korvausta ei kyseessä olevan tapaturman tai sairauden aiheuttamista hoitokuluista enää makseta.

5.5 Omavastuu

Korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään omavastuu. Hoitokulut korvataan siltä osin kuin ne ylittävät vakuutuksessa olevan omavastuun.

6. Vakuutusmaksu ja sopimuksen muuttaminen

Sairauskuluvakuutus on usein pitkäaikainen sopimus. On syytä huomioida, että sopimusehdot ja vakuutuksen hinta voi muuttua huomattavasti ajan kuluessa.

6.1 Vakuutusmaksu

Sairauskuluvakuutuksen vakuutusmaksu muuttuu yleensä vuosittain vakuutussopimusta tehtäessä sovittujen hinnoittelutekijöiden kuten iän, indeksin ja korvausmenon muutoksen vaikutuksesta. Ikä voi vaikuttaa vakuutusmaksuun vuosittain tai vakuutetun saavutettua tiettyjä ikärajoja. Vakuutusmaksu yleensä nousee vakuutetun ikääntyessä.

Hinnoittelutekijöitä, jotka vaikuttavat vakuutusmaksun suuruuteen, ovat muun muassa vakuutetun ikä, asuinpaikka, vakuutusturvan laajuus, vakuutusmäärä, omavastuu, monessako erässä maksat vakuutusmaksun ja keskittäjäasiakkuus.

Vakuutusmaksu on maksettava viimeistään eräpäivänä. Jos vakuutusmaksua ei makseta eräpäivänä,vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättymään 14 päivän kuluttua irtisanomisilmoituksen lähettämisestä.

Jos henkilövakuutus on päättynyt muun kuin ensimmäisen vakuutusmaksun maksamatta jättämisen vuoksi, vakuutuksen saa uudelleen voimaan maksamalla erääntyneet vakuutusmaksut kuuden kuukauden kuluessa vakuutuksen päättymisestä. Vakuutus tulee tällöin voimaan maksun suorittamista seuraavasta päivästä.

Jos kyseessä on ensimmäisen vakuutusmaksun laiminlyönti tai aikaa vakuutuksen päättymisestä on kulunut yli kuusi kuukautta, vakuutuksen voi saada voimaan vain tekemällä uuden vakuutushakemuksen terveysselvityksineen.

6.2 Indeksikorotus

Korvausten enimmäismääriin, euromääräisiin omavastuihin ja vakuutusmaksuihin voidaan tehdä indeksitarkistukset. Vakuutussopimuksissa käytettävät indeksit poikkeavat toisistaan. Sopimuksissa käytetään esimerkiksi elinkustannusindeksiä ja kuluttajahintaindeksiä terveyshyödykeryhmän mukaisesti.

6.3 Vakuutuksenantajan oikeus muuttaa sopimusehtoja ja vakuutusmaksua

Vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella. Perusteen tulee olla yksilöity niin, että siitä selvästi ilmenevät ne edellytykset, joiden vallitessa muutos on tehtävissä. Yleensä sopimusehtojen muutos on mahdollinen, jos muutos johtuu korvausmenon kasvusta tai uudesta tai muuttuneesta lainsäädännöstä tai viranomaismääräyksestä. Muutoksia ei kuitenkaan saa tehdä sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut tai vakuutustapahtuma on sattunut. Lisäksi vakuutuksenantaja saa tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Vakuutuksenantajan on ilmoitettava vakuutuksenottajalle miten vakuutusmaksu tai -ehdot muuttuvat ja lisäksi yhtiön on ilmoitettava vakuutuksenottajan oikeudesta irtisanoa vakuutus.

Jos vakuutuksenantaja muuttaa olennaisesti vakuutussopimuksen keskeistä sisältöä, ehtomuutos toteutetaan irtisanomalla koko vakuutuskanta. Vakuutuksenantaja saattaa tällöin tarjota uutta vakuutusta muutetuilla ehdoilla.

Vakuutuksenantaja voi muuttaa vakuutusehtoja ja –maksuja, jos vakuutuksenottaja on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vääriä tai puutteellisia tietoja esim. terveydentilasta. Lisäksi, jos vakuutetun olosuhteissa tapahtuu muutos, esimerkiksi asuinpaikka muuttuu, vakuutuksenantaja voi muuttaa sopimusehtoja.

Tarkempaa tietoa löydät FINEn oppaasta Vapaaehtoisen vakuutuksen vakuutusmaksun ja muiden sopimusehtojen muuttaminen ja Tuomas Korkeamäen artikkelista Vapaaehtoisen sairausvakuutuksen sopimusehtojen muuttamisesta.

7. Asiakkaiden yleisimpiä yhteydenottojen syitä

© FINE 2021, Marjo Ylönen ja Jaana Mäkelä