Vakuutuksen sisältö

Sairauskuluvakuutuksista korvataan sairauden tai tapaturman tutkimisesta ja hoidosta aiheutuvia kustannuksia. Kustannusten korvattavuus voi olla valittavissa: vakuutuksen voi joissakin vakuutusyhtiöissä valita kattamaan vain sairaudet tai sekä sairaudet että tapaturmat. Vakuutusyhtiön korvausvastuun sisältö määräytyy vakuutussopimuksen ehtojen perusteella, joten vakuutusta ottaessa on hyvä perehtyä sopimuksen sisältöön ja arvioida sen sopivuus omaan tilanteeseen.

Vakuutuksen myöntäminen

Sairauskuluvakuutusta haettaessa täytetään terveysselvitys eli annetaan tiedot vakuutettavan henkilön aiemmasta terveydentilasta. Aiemmat sairaudet tai vammat voivat vaikuttaa vakuutuksen myöntämiseen siten, että vakuutukseen tulee rajoituksia tiettyjen asioiden korvaamisesta tai vakuutusta ei myönnetä lainkaan. Terveydentilatiedot on syytä ilmoittaa oikein ja täydellisesti, koska väärien tai puutteellisten tietojen antaminen voi johtaa esimerkiksi siihen, että vakuutussopimus irtisanotaan eikä korvauksia makseta. Esimerkiksi jos terveysselvityksessä tiedustellaan, onko vakuutetulla ollut tietyn alueen oireita, oireet pitää ilmoittaa, vaikka niiden vuoksi ei olisi käyty lääkärissä.

Sairauskuluvakuutus myönnetään yleensä sellaiselle henkilölle, joka asuu vakituisesti Suomessa ja kuuluu suomalaisen sairausvakuutusjärjestelmän (Kelan) piiriin.

Sairauskuluvakuutusta voi hakea jo pienellekin lapselle. Vielä syntymättömälle lapselle voi hakea sairauskuluvakuutusta jo raskausaikana. Tällöin vakuutus korvaa myös erilaisten synnynnäisten sairauksien aiheuttamia kuluja ja vakuutus tulee voimaan lapsen syntymästä alkaen ilman yksilöllisiä rajoitusehtoja. Haettaessa vakuutusta syntymättömälle lapselle vakuutusyhtiö pyytää selvityksen äidin terveydentilatiedoista sekä kopiot neuvolakortista.

Vakuutuksen voimassaolo

Sairauskuluvakuutusten voimassaolossa on erilaisia rajoituksia. Vakuutuksen voimassaoloa on saatettu rajata maantieteellisesti, eli se ei korvaa välttämättä muuta kuin Suomessa annettua hoitoa.

Sairauskuluvakuutuksissa on yleensä rajattu myös sitä, minkälaisissa toiminnoissa ja harrastuksissa syntyneiden sairauksien tai tapaturmien hoitokuluja korvataan.

Sairauskuluvakuutus voi olla sidottu koti- tai maatilavakuutuksen voimassaoloon. Jos ns. päävakuutus päättyy, myös sairauskuluvakuutus voi päättyä tai siihen voi tulla maksunkorotus. Tämän vuoksi vakuutusyhtiötä vaihdettaessa kannattaa tarkistaa muutosten vaikutus myös sairauskuluvakuutukseen.

Sairauskuluvakuutuksen voimassaolo on sidottu vakuutetun ikään. Lasten sairauskuluvakuutukset voivat päättyä 15–25 vuoden iässä. Aikuisten sairauskuluvakuutukset ovat voimassa esim. 60–65 vuoden ikään saakka. Vakuutus päättyy myös silloin, kun koko vakuutusaikaa koskeva enimmäiskorvausmäärä on maksettu.

Korvattavat kustannukset

Sairauskuluvakuutuksen vakuutusehdoissa on aina kerrottu ne hoitokulut, joita vakuutus korvaa, ja ne, joita ei korvata. Vakuutuksissa on aina joitakin rajoitusehtoja, joissa mainittuja kuluja ei korvata, vaikka ne olisivatkin sairauden hoidon kannalta tarpeellisia.

Yleensä sairauskuluvakuutuksesta maksetaan korvaus lääkärin määräämistä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista välttämättömistä ja tarpeellisista tutkimus- ja hoitokuluista ja lääkkeistä. Vakuutuksesta maksetaan korvausta myös sairaalan hoitopäivämaksuista mahdolliseen päivittäiseen enimmäismäärään saakka. Sairauskuluvakuutus korvaa yleensä yksityisellä terveydenhoitosektorilla annetun hoidon ja tutkimukset.

Vakuutusehdoissa on eroja siinä, miten korvataan esimerkiksi hammashoitoa, matkakuluja, fysikaalista hoitoa, sidetarpeita, apuvälineitä, kuntoutusta, puheterapiaa tai psykoterapiaa. Myös esimerkiksi ravintovalmisteita, perusvoiteita, ylimääräisiä kotihoitokustannuksia tai ansionmenetyksiä ei yleensä korvata.

Vakuutuksesta ei yleensä korvata kustannuksia, jotka johtuvat esimerkiksi raskaudesta tai lapsettomuudesta, rokotuksista ja terveystarkastuksista.

Korvattavien kustannusten määrästä vähennetään myös omavastuu, joka voi olla sairaus- tai tapaturmakohtainen, hakukertakohtainen tai vakuutuskausikohtainen. Vakuutuksen voi mahdollisesti ottaa myös ilman omavastuuta.

Korvausten hakeminen

Sairauskuluvakuutus korvaa sellaisia kustannuksia, jotka jäävät vakuutetulle itselleen maksettavaksi. Tutkimus- ja hoitokuluista pitää siis hakea ensin Kelan korvaukset, mikäli hoitolaitoksella ei ole käytössä Kelan suorakorvausmenettely eli mikäli hoitolaitos ei suoraan hae niitä.

Sairauskuluvakuutus on muutoinkin toissijainen lakisääteisiin korvauksiin nähden. Sairausvakuutuksesta ei siis korvata sellaisia kustannuksia, jotka korvataan jonkin lain perusteella.

Sairauskuluvakuutuksesta korvataan sellaisia kustannuksia, jotka ovat syntyneet vakuutuksen voimassaoloaikana. Vaikka sairaus olisi siis alkanut vakuutuksen voimassaoloaikana, pitää vakuutuksen olla voimassa myös silloin, kun kuluja syntyy.

Korvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun kulu on syntynyt.