Tapahtumatiedot
Lääkevahinkoilmoituksen 25.10.2023 mukaan A:lle (s. 1980) määrättiin huhtikuussa 2011 olantsapiinilääkitys skitsoaffektiivisen häiriön hoitoon. A lihoi 30 kilogrammaa vuodessa lääkityksen aloittamisen jälkeen, ja usean vuoden kuluttua A:lle puhkesi diabetes. A:n mukaan on todistettu, että olantsapiini aiheuttaa diabetesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 14.8.2024. Vakuutusyhtiö totesi, että A oli joutunut 11.4.2011 sairaalahoitoon terveyskeskuspäivystyksestä vapaaehtoislähetteellä (B1-lähetteellä) akuutin psykoottisen häiriön takia. A:lle oli noin viikon sisällä kehittynyt varsin nopeasti psykoottinen oireisto, johon liittyi ääniharhoja, myrkytyspelkoja ja katatoniaa. A:lle aloitettiin olantsapiinilääkitys. A on tarvinnut pysyvää psykiatrista lääkehoitoa psyykehäiriöiden uusiutumisen ehkäisemiseksi. Vakuutusyhtiö katsoi, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle kertyi todennäköisesti merkittävää ylipainoa olantsapiinin käytön seurauksena. Olantsapiini ja monet muut psyykenlääkkeet lisäävät ruokahalua johtaen helposti merkittävään ylipainoon. Vakuutusyhtiö totesi, että olantsapiini ei suoranaisesti aiheuta diabetesta, mutta painnonnousu voi myötävaikuttaa diabeteksen puhkeamiseen. A sairasti skitsoaffektiivista psyykkistä häiriötä, jonka hoitaminen oli edellyttänyt sekä edellyttää edelleen tehokasta ja asianmukaista hoitoa. Vakuutusyhtiö katsoi, että lääkehoidon seurauksena aiheutunut merkittävä ylipaino ja ylipainon myötävaikutus diabeteksen puhkeamiseen olivat seurausta vakuutusehtojen tarkoittamasta lääketieteellisesti välttämättömästä riskinotosta hoidettaessa sairautta, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vakavan ruumiinvamman. Vakuutusyhtiö ei maksanut A:lle korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A on lukenut, että olantsapiini on tutkitusti aiheuttanut diabetesta. A:n tapauksessa olisi voitu käyttää myös muita lääkkeitä, mutta kukaan ei puuttunut painonnousuun. A:n tila ei ollut kuolemanvakava, vaan lääkettä määrättiin psykoosin estämiseen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa A:n tiedustelleen 16.6.2014 lääkäriltä mahdollisuutta psykoosilääkityksen lopettamiseen, mutta lääkäri suositteli olantsapiinin jatkamista painonnoususta huolimatta, sillä siitä oli ollut hyvä vaste. 12.5.2015 merkinnän mukaan olantsapiinin annoslasku ei onnistunut, sillä A:n ääniharhat lisääntyivät jo ennen annoksen laskemista. Vuonna 2015 olantsapiinin annosta saatiin kuitenkin laskettua 5 milligrammaan. 7.12.2016 merkintöjen mukaan A ei enää käyttänyt olantsapiinia. Keväällä 2017 A oli tarkkailulähetteellä (M1-lähetteellä) psykiatrisella osastolla psykoottisten oireiden vaikeutumisen ja itsetuhoajatusten vuoksi. Osastohoidon aikana A:n hoitoon kuului jälleen olantsapiini, joka jatkui 7,5 milligramman annostuksella muutaman vuoden ajan. 26.9.2019 A hakeutui päivystykseen lisääntyneiden ääniharhojen ja lääkitysasioiden vuoksi, jolloin lääkäri suositteli olantsapiinin annostuksen nostamista 15 milligrammaan. 18.6.2020 annostusta nostettiin 22,5 milligrammaan vuorokaudessa.
Vakuutusyhtiö katsoo, että potilasasiakirjoista saadun selvityksen perusteella ajoittaisista annosvähennyksistä ja lääkevaihdoista huolimatta olantsapiinilääkitys on katsottu A:n kohdalla välttämättömäksi sen aiheuttamasta painonnoususta huolimatta. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että lääkehoidon seurauksena aiheutunut merkittävä ylipaino ja sen myötävaikutus diabeteksen puhkeamiseen ovat seurausta vakuutusehtojen tarkoittamasta lääketieteellisesti välttämättömästä riskinotosta.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.4.2011–25.10.2023.
A lähetettiin 11.4.2011 sairaalaan akuutin psykoottisen häiriön vuoksi. Oireistoon liittyi ääniharhoja, myrkytyspelkoja ja katatoniaa. A oli osastohoidossa 11.4.–17.5.2011 välisen ajan. Hänelle aloitettiin olantsapiinilääkitys (20 milligrammaa vuorokaudessa), joka jatkui kotiutumisen jälkeen. Loppulausunnon mukaan oireisto kuvautui skitsofreenistyyppisenä, mutta diagnoosi oli jäänyt vielä tarkentumatta. Diagnoosina oli akuutti ohimenevä psykoottinen häiriö. A:n hoito jatkui kaupungin mielenterveys- ja päihdepalveluiden kautta.
Mielenterveyshoitajan vastaanotolla 29.6.2011 A kertoi lääkityksen lisänneen ruokahalua. 15.11.2011 olantsapiinin annostusta pienennettiin 15 milligrammaan vuorokaudessa.
Psykiatrin lääkitysarviossa 13.2.2012 todettiin, että A:n psyykkinen vointi oli ollut tasainen. A toivoi haitallisen painonnousun takia olantsapiinilääkityksen annosvähennystä. Olantsapiinin annostusta vähennettiin 4.4.2012 10 milligrammaan vuorokaudessa. Tuolloin A kertoi hänen painonsa nousseen 27 kilogrammaa vuoden aikana. 11.6.2012 A oli kertonut hyötyneensä olantsapiinin annostuksen pienentämisestä.
Psykiatrin käynnillä 15.11.2012 arvioitiin, että A:n oli aiheellista käyttää jatkuvasti psyykenlääkettä pienemmillä annoksilla, mikä piti oireet poissa.
Vuosina 2013–2014 olantsapiinilääkitys jatkui edelleen annostuksella 10 milligrammaa vuorokaudessa. A tiedusteli 16.6.2014 olantsapiinilääkityksen lopettamisesta, sillä hänen painonsa oli noussut noin 40 kilogrammaa lääkityksen aloittamisen jälkeen. Psykiatri totesi, että olantsapiinilääkityksestä oli ollut hyvä vaste. Psykiatrin arvion mukaan A:n vointi kuvautui edelleen epävarmana, joten olantsapiini jatkui entisellä annostuksella.
Alkuvuodesta 2015 suunniteltiin olantsapiinin annostuksen puolittamista, mutta 12.5.2015 todettiin, ettei annosvähennys onnistunut, koska ääniharhat lisääntyivät jo ennen annoksen pienentämistä. A:lle päätettiin kokeilla aripipratsolilääkitystä (Abilify), joka kuitenkin jouduttiin lopettamaan 18.5.2015 pahoinvoinnin, huimauksen ja ihottuman vuoksi. 28.5.2015 kirjattiin, että A oli vähentänyt olantsapiinin annokseen 5 milligrammaa vuorokaudessa. A:lle aloitettiin perfenatsiinilääkitys (Peratsin). Psykiatrin käynnillä 18.11.2015 A:n kuvattiin voineen psyykkisesti todella huonosti ja hänellä oli jatkuvasti harhoja, joten perfenatsiinilääkitys lopetettiin.
Psykiatrin 19.4.2016 vastaanotolla todettiin, että A:lla oli ollut pidempään psykoottistasoista oireilua ja lisäksi mielialaoireilua, kuten masennusta. Diagnoosiksi varmistui skitsoaffektiivinen häiriö.
A otettiin 31.8.2016 psykiatrian osastolle mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun avoimen psykoottisen oireilun vuoksi. Esitietojen mukaan A:lla ei ollut ajankohtaisesti käytössään olantsapiinia. Osastohoidon aikana A:lle aloitettiin uudelleen olantsapiinilääkitys. Suunnitelmana oli jatkossa olantsapiinin vaihtaminen paliperidoni-injektioihin (Xeplion) aiemman voimakkaan painonnousun takia. A sai osastohoidon aikana sähköhoitosarjan (ECT-hoidon). A kotiutui 22.11.2016.
7.12.2016 todettiin, että A:lla oli antipsykoottisena lääkityksenä paliperidoni, olantsapiini ei ollut enää käytössä. A:n vointi oli vaihdellut ja mennyt huonompaan osastohoidon jälkeen. Paliperidonin annostusta nostettiin.
A oli 3.2. –6.2.2017 ja 14.2.–31.3.2017 uudelleen osastohoidossa psykoottisten oireiden vuoksi. Osastohoidon aikana kokeillusta Deprakine-lääkkeestä ei ollut hyötyä, ja myös paliperidonilääkitystä yritettiin edelleen tehostaa, mutta näistä ei saatu riittävää vastetta A:n oireisiin. A:lle aloitettiin uudelleen olantsapiinilääkitys, joka jatkui kotiutumisen jälkeen 7,5 milligramman annostuksella.
A toivoi psykiatrin 18.5.2017 käynnillä lääkitysmuutoksia lihomisen, ripulin ja väsymisen vuoksi. Psykoosilääkityksen osalta tilanteen todettiin olevan hankala, koska paliperidoni-injektiot neljän viikon välein eivät olleet riittäviä, vaan A:n tapauksessa oli jouduttu aloittamaan yhdistelmälääkitys.
A oli 25.9.–28.9.2017 sisätautien osastolla tutkittavana diabetesepäilyn vuoksi. A:lla epäiltiin aluksi insuliininpuutosdiabetesta, mutta 9.1.2018 todettiin, että A:lla oli selvästi omaa insuliinituotantoa jäljellä. Diagnoosiksi asetettiin tyypin 2 diabetes eli aikuistyypin diabetes. Diabeteksen seuranta jatkui terveyskeskuksessa. A on tarvinnut tablettimuotoisen diabeteslääkityksen lisäksi insuliinihoitoa.
2.10.2018 A:n toimintakyvyn kuvattiin parantuneen. Antipsykoottisena lääkityksenä oli edelleen paliperidoni sekä olantsapiini 7,5 milligrammaa vuorokaudessa. Vuonna 2019 olantsapiinin annostusta nostettiin 15 milligrammaan A:n hakeuduttua 26.9.2019 päivystykseen ääniharhojen vuoksi.
Psykiatrin kontrollissa 15.3.2021 antipsykoottisena lääkityksenä oli paliperidoni ja olantsapiini 15 milligrammaa vuorokaudessa. A:lla oli päivittäin aistiharhoja, jotka vaikuttivat hänen vointiinsa ja mielialaansa. A:n paino ei kirjauksen mukaan ollut enää viime vuosina noussut. Lokakuussa 2021 aloitettiin olantsapiinin annosvähennys ja 26.11.2011 annostusta vähennettiin edelleen 7,5 milligrammaan. 22.2.2022 A kuitenkin toivoi palaamista 15 milligramman annokseen unettomuuden vuoksi, sillä mirtatsapiinilääkityksestä ei ollut apua. 28.7.2022 A toivoi lääkityksen tehostamista ääniharhojen vuoksi, joten olantsapiinin annostus nostettiin tilapäisesti 18,75 milligramman vuorokausiannokseen.
Syyskuussa 2022 A:n kanssa keskusteltiin olantsapiinin vaihtamisesta klotsapiiniin (Leponex). A jäi miettimään asiaa. A hakeutui 13.12.2022 päivystykseen ja ilmoitti haluavansa aloittaa Leponex-lääkityksen ääniharhojen vuoksi. 3.2.2023 todettiin, ettei Leponexia voitu aloittaa korkean sykkeen takia, joten olantsapiinilääkitys jatkui. A:n psyykkinen vointi oli ollut parempi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todettu merkittävä ylipaino ja tyypin 2 diabetes korvata olantsapiinilääkityksen aiheuttamana lääkevahinkona.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. […]
Ehtojen kohdan 6.1 mukaan lääkevahinkoa ei korvata, mikäli sairaus tai vamma on seurausta lääketieteellisesti välttämättömästä riskin ottamisesta hoidettaessa sairautta tai vammaa, joka hoitamattomana olisi hengenvaarallinen tai saattaa aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.
Asian arviointi
Asiassa on riidatonta, että A:n merkittävä ylipaino on todennäköisesti aiheutunut olantsapiinilääkityksestä, ja ylipaino on todennäköisesti myötävaikuttanut tyypin 2 diabeteksen puhkeamiseen. Riitaa on siitä, onko kyseessä ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu välttämättömän riskinoton seuraus, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta.
Lääkkeiden käyttöön liittyy aina erilaisten haittavaikutusten mahdollisuus. Vakavia sairauksia tai vammoja hoidettaessa joudutaan lääkityksessä usein ottamaan tietoisia riskejä. Lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle vahingot, jotka ovat aiheutuneet välttämättömästä riskinotosta sellaista sairautta tai vammaa hoidettaessa, joka hoitamattomana voi olla hengenvaarallinen tai aiheuttaa vaikean ruumiinvamman.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A sairastaa skitsoaffektiivista häiriötä, jonka vuoksi hän on ollut psykiatrisessa osastohoidossa vuosina 2011, 2016 ja 2017. A:lle aloitettiin psykoottisen häiriön vuoksi olantsapiinilääkitys ensimmäisen kerran huhtikuussa 2011. Olantsapiinin vaste A:n sairauden oireisiin on ollut hyvä. A:lle on kuitenkin yritetty tehdä useita kertoja lääkitysmuutoksia olantsapiinin aiheuttaman painonnousun vuoksi, mutta olantsapiinin vaihtaminen toiseen antipsykoottiseen lääkitykseen ei ole onnistunut. A:lla todettiin diabetes syyskuussa 2017. Tammikuussa 2018 diagnoosiksi varmistui tyypin 2 diabetes, jonka hoito on vaatinut insuliinihoitoa. A:lla on esiintynyt ääniharhoja edelleen vuonna 2023.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla todetun skitsoaffektiivisen häiriön hoito
on edellyttänyt antipsykoottista lääkitystä ja säännöllistä psykiatrista hoitokontaktia vuodesta 2011 lähtien. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle on kokeiltu myös muita psykoosilääkkeiden ryhmään kuuluvia lääkkeitä, jotka eivät kuitenkaan ole sopineet A:lle tai niistä ei ole saatu yksinään riittävää vastetta A:n oireisiin. Ottaen huomioon A:n sairauden laatu, vaikeusaste ja pitkäkestoisuus, Vakuutuslautakunta katsoo, että olantsapiinilääkityksessä on ollut kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta välttämättömästä riskinotosta, jonka seurauksena aiheutunutta lääkevahinkoa ei korvata lääkevahinkovakuutuksesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila