Tapahtumatiedot

A:lla todettiin keskivaikea masennustila. Hän aloitti psykoterapiahoidon 12.12.2014. Hoitotapaamiset jatkuivat 11.6.2015 saakka, kunnes ne keskeytyivät psykoterapeutin jäätyä sairaslomalle. A jatkoi psykoterapiahoitoa 7.7.2016 alkaen terapeutin palattua sairauslomalta.

Vakuutusyhtiö on maksanut sairausvakuutuksesta korvausta psykoterapiahoidosta, jota on annettu 12.12.2014–11.6.2015. Yhtiö antoi samalla A:lle maksusitoumuksen 11.12.2015 saakka. Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöhemmin maksamasta korvausta 7.7.2016–13.12.2016 annetusta psykoterapiahoidosta. Yhtiö viittaa vakuutusehtoon, jonka mukaan psykoterapian kuluja maksetaan koko vakuutusaikana vain yhdeltä hoitojaksolta, jonka pituus voi olla enintään kaksitoista kuukautta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun kieltäytyä psykoterapia­hoidon korvaamisesta ajalta 7.7.2016–13.12.2016. A:n mukaan terapeutin sairausloma jatkui muutaman kuukauden kerrallaan. Hän kertoo ilmoittaneensa heti terapian keskeytymisestä vakuutusyhtiölle, josta häntä pyydettiin ilmoittamaan, kun terapia jatkuu. Hän ei saanut muita ohjeita. Hänelle ei kerrottu, että hän voisi menettää loput korvauksesta. Terapeutin sairausloma jatkui aina pari kuukautta kerrallaan. A ei tuona aikana löytänyt uutta terapeuttia eikä hänen sairautensa parantunut. Kansaneläkelaitos pitää kesällä 2016 uudelleen alkanutta terapiaa keskeytyneen terapian jatkona. Terapiajakson keskeytyminen ei johtunut A:sta itsestään.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutusehtojen mukaan psykoterapian kuluja maksetaan koko vakuutusaikana vain yhdeltä hoitojaksolta, jonka pituus voi olla enintään kaksitoista kuukautta. A:n hoito on ollut keskeytyneenä yli vuoden. Yhtiön mukaan 7.7.2016 alkanut hoitojakso ei ole osa 11.6.2015 päättynyttä hoitojaksoa, vaan yli vuoden tauko on katkaissut hoitojakson. Vakuutusyhtiö on näin ollen korvannut yhden hoitojakson.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään 8.10.2014 annettua lääkärinlausunto B2 ja 30.11.2016 annettu lääkärinlausunto B1. Vakuutuslautakunnalle on lisäksi toimitettu kolme A:n ja vakuutusyhtiön korvauspalvelun välistä puhelinkeskustelua.

B2-lääkärinlausunnon 8.10.2014 mukaan A kärsii keskivaikeasta masennuksesta. Hän on lausunnon esitietojen mukaan kärsinyt unihäiriöistä sekä keskittymis- ja aloitekyvyn heikentymisestä. Lausunnon hoitosuunnitelman mukaan A:lle suositellaan kognitiivista psykoterapiaa 1–2 kertaa viikossa vuoden ajan.

B1-lääkärinlausunnon 30.11.2016 mukaan A kärsii keskivaikeasta masennuksesta.  Esitietojen mukaan stressaavat tilanteet aiheuttavat A:lle unettomuutta, masennusta sekä työ- ja oppimismotivaation laskua. A oli aloittanut puolitoista vuotta sitten psykoterapian kerran viikossa. Terapeutista johtuvista syistä terapiaan tuli puolen vuoden katko. A on jatkanut viikoittaista terapiaa kesällä 2016 terapeutin palattua sairauslomalta. Hoitosuunnitelman mukaan Kelalta haetaan psykoterapian jatkoa toiseksi vuodeksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 7.7.2016–13.12.2016 annettu psykoterapiahoito korvata sairausvakuutuksesta. Tapauksen arvioinnin osalta on keskeistä se, ovatko nämä hoidot samaa hoitojaksoa kuin A:lle 12.12.2014–11.6.2015 annettu psykoterapiahoito, sekä se, kuinka hoitojakson pituutta koskevaa rajoitusta tulee tapauksessa soveltaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 260.5.1.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat [muun muassa] kustannukset välittömästi sairaanhoitona korvattavasta annetusta psykoterapiasta. Kuluja maksetaan vakuutusaikana vain yhdeltä hoitojaksolta, jonka pituus voi olla enintään kaksitoista kuukautta.

Asian arviointi

Sairausvakuutuksesta korvataan hoitokuluja vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutuksesta voidaan korvata välittömästi sairaanhoitona annetusta psykoterapiasta aiheutuneita kuluja. Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan kuluja maksetaan vakuutusaikana vain yhdeltä hoitojaksolta, jonka pituus voi olla enintään kaksitoista kuukautta. Vakuutusehdoissa ei ole hoitojakson yhteneväisyyttä tai keskeytymistä koskevia tarkentavia määräyksiä.

Depressiota koskevan Käypä hoito -suosituksen (Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016, www.kaypahoito.fi, 8.12.2017) psykoterapeuttista hoitoa koskevan osion psykoterapian tarpeen arviointia koskevan kohdan mukaan potilaan ja terapeutin välisellä yhteistyösuhteella on keskeinen merkitys hoidon onnistumisen kannalta kaikissa psykoterapioissa. Hoitoa saavan henkilön tila ja annetun psykoterapian muoto vaikuttavat siihen, kuinka kauan psykoterapiahoito kestää.

Tässä tapauksessa hoitava lääkäri on alun perin suositellut A:lle vuonna 2014 yhden vuoden pituista psykoterapiajaksoa. A:n psykoterapiahoidot ovat keskeytyneet kesällä 2015. Tuolloin hoitojakso on alkuperäinen hoitosuunnitelma huomioiden ollut vielä kesken. Asiassa saadun selvityksen perusteella hoitojen keskeytyminen tapahtui terapeutista johtuvista syistä, eikä selvityksessä ole viitteitä siitä, että keskeytyminen olisi tapahtunut hoitoon liittyvästä syystä. A ei hakeutunut tuolloin jatkamaan psykoterapiaa toisen terapeutin kanssa. A on jatkanut psykoterapiaa kesällä 2016 saman terapeutin kanssa tämän palattua töihin.

A on kärsinyt keskivaikeasta masennuksesta, jonka oirekuvaan on liittynyt unihäiriöitä ja kognitiivisen toimintakyvyn laskua. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:n psykoterapiahoidon tarve on kesällä 2016 perustunut samoihin syihin kuin loppuvuodesta 2014. Kun huomioidaan vuonna 2014 alkaneen hoidon alun perin suunniteltu kesto sekä hoidon jatkaminen saman terapeutin kanssa, on tarkasteltavissa hoidoissa kysymys samasta hoitojaksosta. Hoidon keskeytyminen kesällä 2015 oli tapahtunut A:sta riippumattomasta syystä. Arvioitaessa vakuutusehtoihin otetun hoitojakson pituutta koskevan rajoituksen soveltumista yllä kuvatussa tilanteessa ei kahdentoista kuukauden enimmäisaikaan voida lukea aikaa, jolloin A:n hoitojakso oli keskeytyneenä 11.6.2015 alkaen. Vakuutusyhtiön tulee korvata A:n psykoterapian hoitokulut ajalta 7.7.2016–13.12.2016.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle korvausta psykoterapiahoidoista 7.7.2016–13.12.2016 aiheutuneet kulut.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Varapuheenjohtaja Kummoinen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sibakov