Tapahtumatiedot

A Oy:n työntekijä A oli hakenut korvausta yrityksen ottamasta ryhmäetuvakuutuksesta vasemman olkapään haitan aiheuttamasta pysyvästä työkyvyttömyydestä. A toimi A Oy:ssä sähköasentajana. Henkivakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen ja katsonut, ettei A ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön. A oli nostanut kanteen käräjäoikeudessa ja vaatinut henkivakuutusyhtiötä suorittamaan vaaditun korvauksen. A:n diagnoosina oli kiertäjäkalvosinoireyhtymä ja nivelrikko.

A Oy oli hakenut riitaan oikeusturvaetua oikeusturvavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on päätöksellään 17.11.2015 evännyt korvauksen ja katsonut, ettei riita koskenut vakuutettua toimintaa. Oikeusturvavakuutus ei kattanut sellaisia riita-asioita, jotka liittyivät muuhun kuin vakuutuskirjassa mainittuun toimintaan. Vakuutuksenottajan toiminnaksi oli kirjattu LVI- ja sähkötyöt.

Asiakkaan valitus

A Oy on lausunut valituksessaan, että vakuutettu toiminta oli aiheuttanut A:n työkyvyttömyyden. A Oy on vaatinut toissijaisesti, että ehtokohta katsotaan kohtuuttomaksi vakuutuksenottajaan nähden. A Oy:n edustaja oli ollut siinä käsityksessä, että käsiteltävänä olevan kaltaiset vahingot kuuluivat vakuutuksen korvauspiiriin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, ettei riidan perusteen eli olkapäävamman ollut osoitettu liittyneen A Oy:n vakuutettuun toimintaan. Riita koski A:n terveydentilaa. Asiassa ei ollut näytetty, että terveydentilan muutos olisi johtunut A:n työstä sähköasentajana. Korvauksia ei ollut haettu tapaturma- ja ammattitautilain mukaisesta vakuutuksesta, joka olisi työperäisten vammojen ja sairauksien ensisijainen korvauskanava.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus myöntää oikeusturvaetu A Oy:n oikeusturvavakuutuksesta A:n ja henkivakuutusyhtiön väliseen riitaan vai liittyivätkö asianajokulut rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla muuhun kuin vakuutuskirjassa mainittuun toimintaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 (Vakuutuksen tarkoitus) mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata vakuutetun välttämättömät ja kohtuulliset asianajo- ja oikeudenkäyntikulut, jotka ovat aiheutuneet lakimiesavun käyttämisestä riita-, rikos- ja hakemusasioissa kohdassa 4 tarkoitetuissa vakuutustapahtumissa.

Vakuutus koskee vakuutuskirjassa mainittua toimintaa.

2 Vakuutetut

Vakuutettuina ovat

- vakuutuskirjaan vakuutuksenottajaksi merkitty yritys

- vakuutuksenottajan palveluksessa olevat henkilöt

- sellaiset palkattomat tai satunnaiset työnsuorittajat, joiden aiheuttamista vahingoista vakuutuksenottaja voimassa olevan oikeuden mukaan on korvausvastuussa

- vakuutuksenottajan työntekijöihin rinnastettavat itsenäiset yrittäjät, joiden aiheuttamista vahingoista vakuutuksenottaja voimassa olevan oikeuden mukaan on korvausvastuussa

- vakuutuksenottajayrityksen vastuunalainen yhtiömies silloin, kun hänet on haastettu oikeudenkäyntiin vastaajaksi yhteisvastuullisena vakuutuksenottajan kanssa.

Vakuutusehtojen kohdan 5 (Vakuutustapahtumiin liittyvät rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutetulle aiheutuvia kuluja asiassa, joka liittyy muuhun kuin vakuutuskirjassa mainittuun toimintaan.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan vakuutus koskee vakuutuskirjassa mainittua toimintaa. Vakuutuksenottajan toimintaa on vakuutuskirjan mukaan ollut LVI- ja sähkötyöt.

Asiakirjojen mukaan työntekijä A on vaatinut työnantajan ottaman ryhmäetuvakuutuksen perusteella korvausta henkivakuutusyhtiöltä pysyvästä työkyvyttömyydestä ja saanut epäävän ratkaisun. On ilmoitettu, että ratkaisuun tyytymätön työntekijä vaatii henkivakuutusyhtiöltä korvausta käräjäoikeudessa. Kysymyksessä ei näytä olevan työnantajan ja vakuutusyhtiön välinen riita yrityksen työntekijälleen ottaman vakuutuksen sisällöstä vaan työntekijän ja vakuutusyhtiön välinen riita, jossa vakuutettu työntekijä vaatii itselleen korvauksia, joihin hän katsoo olevansa ryhmäetuvakuutuksen perusteella oikeutettu. Tällainen työntekijän ja vakuutusyhtiön välinen riita ei ole yrityksen vakuutetun toiminnan piirissä, joten sen perusteella ei vakuutusehtojen mukaan tule myöntää oikeusturvaetua.

Vakuutuksenottaja on vedonnut myös siihen, että vakuutusehto, jonka mukaan oikeusturvaetua ei myönnetä asiassa, joka liittyy muuhun kuin vakuutuskirjassa mainittuun toimintaan, olisi yllättävä ja ankara ja siksi kohtuuton. Korkeimman oikeuden julkaistujen ratkaisujen KKO 1993:18 ja KKO 2001:135 mukaan vakuutusturvan laajuus on yleensä sopimuksenvarainen asia, ja vakuutusmaksun määrä riippuu siitä, kuinka laajaksi vakuutuksen perusteella korvattavien tapahtumien piiri on sovittu. Sellaiseen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee ratkaisujen mukaan suhtautua varsin pidättyvästi. Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutuksen tarkoitusta koskeva ehtokohta on sanamuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteinen ja selkeä eikä sitä siten voida pitää sillä tavoin kohtuuttomana taikka sen soveltamista kohtuuttomaan lopputulokseen johtavana, että sitä tulisi sovitella tai jättää kokonaan soveltamatta.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä mainituin perustein, ettei vakuutusyhtiöllä ole velvollisuutta myöntää oikeusturvaetua A:n ja henkivakuutusyhtiön väliseen riitaan.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Raulos

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Akselinmäki

Jaakkola

Makkula

Nyyssölä

Sjögren