Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1963) liukastui taloyhtiön pihan kulkuväylällä 13.12.2014. Hän kaatui selälleen ja löi takaraivonsa maahan. Kaatuessaan hän otti oikealla kädellä tukea, minkä seurauksena oikea ranne rusahti. Asiakas on hakenut korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö on 22.2.2017 päivätyllä korvauspäätöksellä kieltäytynyt maksamasta korvausta pysyvästä haitasta. Sen mukaan asiakkaalla ei ole 13.12.2014 sattuneen tapaturman jälkeen todettu traumaperäisiä muutoksia. Asiakkaalle on voinut aiheutua tapaturmassa oikean ranteen nyrjähdysvamma, joka paranee muutamissa viikoissa jättämättä pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön mukaan oikean ranteen mahdollinen pysyvä haitta johtuu tapaturmasta riippumattomasta oikean ranteen nivelrikosta ja ranteen pienten luiden virheasennosta. Koska vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumattomia sairausperäsisiä muutoksia, mahdollista aikaisemman tapaturman aiheuttamaa jälkitilaa tai näistä aiheutuvaa pysyvää haittaa, ei asiakkaalle voida maksaa korvausta pysyvästä haitasta.

Asiakkaan vaatimukset

FINElle osoittamassaan valituksessa asiakas kertoo, että hän loukkasi oikean ranteensa ensimmäisen kerran jo vuonna 2009. Ranne leikattiin ja se parani hyvin. Tämän jälkeen asiakas toimi normaalisti putkimiehen ammatissaan, kunnes hän 13.12.2014 kaatui ja satutti saman ranteen uudestaan. Rannetta hoidettiin operatiivisesti, minkä seurauksena ranteesta saatiin kivuton, mutta se jäi liikerajoitteiseksi. Asiakkaan mukaan ranne on viimeisimmän operaation seurauksena täysin suora ja jäykkä, minkä vuoksi hän on joutunut lopettamaan ammatinharjoittamisen kutsumusammatissaan putkimiehenä. Asiakas toteaa, että hän on oikeakätinen eli vammautunut käsi on hänen dominantti kätensä.

Lisäkirjelmissään asiakas korostaa, että hän on ikäisekseen hyvässä kunnossa ja, että ennen vuonna 2014 sattunutta tapaturmaa ranne ei vaivannut millään tavalla. Hän eli normaalia elämää, johon kuuluin mm. työssäkäynti, tenniksen pelaaminen ja polkupyöräily. Ranteen jäykistämisen johdosta kyseiset toimet eivät ole enää mahdollisia. Lisäksi peseytyminen on hankalampaa ja esimerkiksi avaimen kääntäminen oven lukkoa avatessa on leikatulla kädellä välillä jopa mahdotonta.

Asiakas kertoo tiedustelleensa häntä hoitaneelta lääkäriltä, mitä todetut kulumalöydökset olisivat merkinneet ilman tapaturmaa. Asiakkaan mukaan lääkäri on arvioinut, että ilman tapaturmaa ranne olisi voinut kulumamuutoksista huolimatta olla oireeton 10–15 vuotta. Asiakas toteaa, että kaikilla yli 50-vuotiailla on luultavasti jonkinlaista kulumaa eikä hän siten ymmärrä, miten kulumalöydökset voivat olla peruste olla maksamatta pysyvän haitan korvausta tapaturmavakuutuksesta. Asiakkaan mukaan on selvää, että ilman kaatumista hänen ranteeseensa ei olisi jouduttu suorittamaan koko ranteen luudutusleikkausta eikä se siten olisi pysyvästi suora. Hänen vasen ranteensa on edelleen täydellinen eikä siinä ole vaivoja.

Asiakas toteaa, että hänellä on pysyvä haitta ja vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa hänelle pysyvän haitan korvauksen.  

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Asiakas ei FINElle osoittamassaan valituksessa ole esittänyt mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.

Tarkempien perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa 22.2.2017 antamaansa korvauspäätökseen ja toteaa, että pysyvän haitan korvausta ei 13.12.2014 sattuneen tapaturmavamman aiheuttamana ei voida maksaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakkaalle tehtiin vuonna 2009 veneluun ja puolikuuluun välisen nivelsiteen korjaus. 13.12.2014 sattuneen tapaturman jälkeen asiakas hakeutui hoitoon 15.12.2014, jolloin oikeasta ranteesta otettiin röntgenkuvat. Tästä hoitotapahtumasta ei ole käytettävissä dokumentteja. Käsikirurgin tutkimuksessa 9.1.2015 asiakkaalla ei ollut selkeitä turvotuksia, mutta oikeassa ranteessa oli painoarkuutta nuuskakuopassa ja veneluun kohdalla kämmenselän puolella. Sormien liikkeet olivat normaalit. Ranteiden ojennus oli 45/65 ja koukistus 55/75 astetta. Puristusvoimat olivat 41/65 kg.

Oikean ranteen magneettikuvissa 13.1.2015 todettiin nivelrikko värttinäluun ja veneluun välisessä nivelessä. Veneluun ja puolikuuluun välinen jännesiirre oli huomattavan ohuen näköinen. Ranteen luiden keskinäinen asema oli poikkeava (D151). Käsikirurgi arveli veneluun ja puolikuuluun välisen jännesiirteen voineen vaurioitua kaatumisesta, mutta koska asiakkaan ranteessa oli jo pitkälle edenneitä nivelrikkomuutoksia, jäätiin aluksi seurantalinjalle. Oikea ranne jäi kuitenkin kipeäksi, minkä vuoksi käsikirurgi tähysti ranteen 12.2.2015. Tähystyksessä todettiin selkeät nivelrikkomuutokset (värttinäluun veneluuta vastaavalla nivelpinnalla kämmenselän puolella oli luu paljaana, veneluun vastinnivelpinnalta nivelrusto kulunut täysin pois). Veneluun ja puolikuuluun väli oli levinnyt. Keskirannenivelessä rustotilanne oli vielä varsin siisti. Kolmioruston kiinnitys kyynärluuhun oli hieman löysä, mutta rustolevy oli ehjä.

Vaivat jatkuivat tähystyksen jälkeen. Käsikirurgi arvioi, että asiakkaalle on kehittynyt vuonna 2009 sattuneen tapaturman aiheuttaman nivelsidevamman seurauksena nivelrikko ja, että heikentyneeseen rustoon oli vuonna 2014 sattuneessa tapaturmassa aiheutunut lisävamma. Asiakkaalle tehtiin 19.3.2015 oikean ranteen osajäykistys (värttinäluun ja veneluun/puolikuuluun väliset nivelet jäykistettiin). Leikkauksessa todettiin kulumamuutokset myös puolikuuluussa. Asiakkaan vaivat jatkuivat edelleen ja hänelle tehtiin koko ranteen jäykistysleikkaus syksyllä 2016.

Nietosvaaran mukaan asiakkaalla ei ole todettu mitään vammoja 13.12.2014 sattuneen tapaturman jälkeen. Hänellä on sen sijaan todettu oikean rannenivelen nivelrikko, joka on seurausta useita vuosia aikaisemmin sattuneesta vene- ja puolikuuluun välisen nivelsiteen vauriosta. Tällaista nivelsiteen vauriota ei voi korjata millään tekniikalla täydellisesti, mistä johtuen asiakkaalle on asianmukaisesti toteutetusta korjausleikkauksesta huolimatta kehittynyt pikkuhiljaa nivelrikko. 13.12.2014 tapaturmassa asiakas on loukannut nivelrikkoista rannettaan, jolloin ranne on kipeytynyt - tämä on tavallista, vaikka mitään uutta murtumaa tai nivelsidevauriota ei kaatumisessa syntynytkään.

Asiakkaalla on haittaluokituksen kohdan 1.2 mukaan haittaluokkaa kaksi vastaava pysyvä haitta (ranne jäykkä, asento hyvä). Pysyvä haitta johtuu nivelsidevamman johdosta syntyneestä nivelrikosta, minkä takia on tehty ranteen jäykistysleikkaus. Jäykistysleikkaukseen olisi todennäköisesti jouduttu myös ilman 13.12.2014 sattunutta kaatumista, mutta mahdollisesti nyt toteutunutta hieman myöhemmin.

Asiakkaan hoito on käytettävissä olevien merkintöjen mukaan toteutettu yleisen hoitokäytännön mukaan asianmukaisesti.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2014 voimaan tulleiden Henkilö- ja matkavakuutusehtojen yksityistapaturmavakuutusta koskevien ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa, tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Ehtokohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta.

Ehtokohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu asiakkaalle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät sen mukaan, mitä vakuutussopimukseen eli vakuutusehtoihin, vakuutuskirjaan ja mahdollisiin muihin sopimusasiakirjoihin on kirjattu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa haittaa aiheuttavien vammamuutosten, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tätä korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 1.3, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa, tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Lisäksi ehtokohdassa 2.4 on todettu, että jos korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta. Haittakorvausta koskevassa ehtokohdassa 2.4 on myös erikseen määrätty, että haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu asiakkaalle eikä haittaa määritettäessä siten huomioida asiakkaan niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu kyseessä olevasta korvattavasta tapaturmasta.

FINE viittaa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vaikka ranteen oireet, hoidontarve ja haitta ovat asiakkaan esittämällä tavalla ilmenneet 13.12.2014 sattuneen tapaturman jälkeen, ei tapaturmassa ole voitu lääketieteellisesti todeta aiheutuneen ranteen rakenteiden vaurioita.  Asiakkaalla on sen sijaan todettu oikean rannenivelen nivelrikko, joka on tapaturmaa edeltäen kehittynyt muutos ja seurausta useita vuosia aikaisemmin sattuneesta vene- ja puolikuuluun välisen nivelsiteen vauriosta. Oireiden hoitamiseksi ranteeseen on suoritettu ensin osajäykistys ja sen jälkeen myös keskirannenivelen jäykistys. Toimenpiteiden seurauksena ranne on jäänyt jäykäksi ja aiheuttaa asiakkaalle toiminnallista haittaa. Haitan syynä on kuitenkin aiemman nivelsidevamman johdosta syntynyt nivelrikko, ei 13.12.2014 sattunut tapaturma. Jäykistysleikkaus olisi jouduttu suorittamaan myös ilman tapaturmaa, mutta mahdollisesti nyt toteutunutta hieman myöhemmin.

Edellä selostetuin perustein FINE toteaa, koska asiakkaalla todetut mahdollista haittaa aiheuttavat vammamuutokset eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 13.12.2014 sattuneeseen tapaturmaan, ei vakuutusyhtiö ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta. Asiassa ei siten tule tarkemmin arvioitavaksi mahdollisen haitan aste.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rissanen