Tapahtumatiedot
Kouluttajana työskennellyt A (s. 1974) on ollut vakuutettuna lainaturvavakuutuksessa, joka sisälsi muun muassa vakuutusturvan tilapäisen työkyvyttömyyden varalta. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvausta tulehdussairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden perusteella ajanjaksolta 22.8.2016–24.11.2016.
A haki vakuutusyhtiöltä korvausta työkyvyttömyyden perusteella ajanjaksolta 25.11.2016–30.4.2017. Vakuutusyhtiön päätöksien mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos työkyvyttömyyden syynä on psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila. Pääasiallinen syy A:n työkyvyttömyyteen on traumaperäinen stressihäiriö. Rajoitusehdon vuoksi korvausta ei makseta. A irtisanoi lainaturvavakuutuksensa päättymään 16.5.2017.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii työkyvyttömyyskorvauksen maksamista. A:n valituksen mukaan hänen sairautensa on moninainen. Hänellä on erilaisia neurologisia oireita, jotka eivät selity [traumaperäisellä stressihäiriöllä]. A on joutunut ulkomailla useasti pahoinpidellyksi. Neurologisissa testeissä on todettu aivovamman jälkitila. A:lla on epäilty myös astmaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. A:n tilanteen taustalla on moninainen oireisto. Hänen työkyvyttömyytensä ensisijaisena syynä on kuitenkin ollut reaktio vaikeaan stressiin. Korvausta työkyvyttömyydestä ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunnot 18.11.2016, 29.1.2017, 22.3.2017, 27.6.2017 ja 8.6.2018 sekä vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 7.2.2017 ja 9.3.2017. Lisäksi lautakunnalla on käytössään neurologian alan sairauskertomusmerkinnät 30.6.2016, 16.11.2016, 2.12.2016, 30.1.2017, 16.3.2017,7.4.2017 9.6.2017, 21.8.2017, 6.10.2017, 10.10.2017, 30.10.2017 ja 28.11.2017 sekä psykiatrian alan sairauskertomusmerkinnät 2.6.2017, 14.8.2017, 15.8.2017, 16.8.2017, 25.8.2017, 28.8.2017, 7.9.2017, 22.9.2017 ja 3.11.2017. Lautakunnalla on käytössään myös neuropsykologisen tutkimuksen konsultaatiovastaus 1.11.2016, neuropsykologian merkinnät 25.1.2017 ja 24.3.2017, toimintaterapian merkintä 20.2.2017 sekä A-lääkärintodistukset 23.8.2016, 30.8.2016, 28.9.2016, 14.10.2016 ja 2.11.2016.
Lääketieteellisen selvityksen mukaan A on tapaturmien ja pahoinpitelyiden jälkeen kärsinyt posttraumaattisesta oireistosta, jonka vuoksi hän on ollut traumaterapeutin hoidossa. Hänellä on ollut hoitokontakti myös psykiatrian poliklinikalle. A on ollut ennen aivovammapoliklinikan arviota vuonna 2016 työssä kolmena päivänä viikossa. Työssä ongelmana on ollut muistaminen ja huomattava väsyminen. Väsymisoireen vuoksi A on lähetetty aivovammapoliklinikan arvioon.
Neuropsykologisessa tutkimuksessa (1.11.2016) työ- ja toimintakykyä on vaikuttanut heikentävän edelleen keskeisimmin traumaattisiin kokemuksiin liittyvä oireilu. Neuropsykologisessa tutkimuksessa löydökset ovat painottuneet yleisluonteisiin oireisiin väsyvyyden, tarkkaavaisuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen osalta, oireistoa on pidetty kohtalaisen vaikeana. Jatkoon on suositeltu neuropsykologisia ohjauskäyntejä.
B1-lääkärinlausunnon 18.11.2016 mukaan A on määräaikaisesti kykenemätön tekemään työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä 16.11.2016–30.4.201[7]. Lausunnon mukaan työkykyyn vaikuttavat sairaudet ovat tärkeysjärjestyksessä määrittämätön reaktio vaikeaa stressiin ja kallonsisäisen vamman myöhäisvaikutukset.
B1-lääkärinlausunnon 22.3.2017 mukaan A:lla on aikaisemmin esiintynyt migreeniä. A:lla on tiedossa useita pään vammoja. Häntä on pahoinpidelty vuonna 2005. Tästä tapahtumasta ei hänellä itsellään ole selviä muistikuvia, mutta tajuttomuutta tai selvää muistikatkosta ei ole ollut. Vuosina 2012 - 2014 on tullut useampia vammoja. A on pudotettu moottoripyörän kyydistä ja häntä on tämän jälkeen potkaistu päähän, mihin tapahtumaan kuvataan liittyneen lyhytkestoinen tajuttomuus, mutta muistiaukosta ei ole varmuutta. A:lle on lausunnon mukaan tehty pään magneettitutkimus, jossa ei havaittu vammaperäisiä löydöksiä. B1-lääkärinlausunnon 22.3.2017 mukaan on määräaikaisesti kykenemätön tekemään työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä 1.5.2017–1.7.2017.
Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 7.2.2017 mukaan A:n työkyvyttömyyteen saattaisi olla merkittävää osuutta myös aivovamman jälkitilalla, mutta tästä ei ole näyttöä ennen neuropsykologista tutkimusta. Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 9.3.2017 mukaan ei voida katsoa, että potilaan oireissa olisi päällimmäisenä mielenterveysongelma, vaan A:n työkyvyttömyyteen saattaisi olla merkittävää osuutta myös aivovamman jälkitilasta.
B1-lääkärinlausunnon 27.6.2017 mukaan A:lla kuvataan somaattista oireistoa, joka esiintyy useilla osa-alueilla, mukana muun muassa näköhäiriötä, jossa on vaikeuksia arvioida etäisyyksiä ja jossa esiintyy väreilyä näkökentässä, sekä tasapainovaikeuksia ja huimausta. Psykiatrin arviossa on epäilty osittain somatisaatiota oireiden taustalla. A:lle on ohjelmoitu jatkotutkimuksia mahdollisten somaattisten syiden selvittämiseksi ja sitten hoitoa suunnattaisiin psykoterapiapainotteisesti. Myöhempien sairauskertomusmerkintöjen mukaan A:lle tehdyissä tutkimuksissa ei tehty poikkeavia löydöksiä.
B1-lääkärinlausunnon 8.6.2018 mukaan mukaa A:lla on ollut toistuvia aivovammoja ja sen lisäksi vaikea traumaattinen stressioireyhtymä. Psykiatrisella puolella on todettu dissosiatiivista oireistoa posttraumaattisen stressireaktio lisäksi. Kokonaistilanteessa työ- ja toimintakykyä heikentävänä on pidetty keskeisimmin traumaattisiin kokemuksiin liittyvää oireilua.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon lääketieteen lisensiaatti, neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä. Erikoisalääkäri Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on esitietojen perusteella ollut aikaisemmin useampia pään vammoja. Näistä ei ole käytössä mitään sairauskertomustietoja tai muuta objektiivista näyttöä. Käytettävissä olevien tietojen perusteella pahinkin kuvatuista vammoista täyttää vain niukasti korkeintaan lievän aivovamman kriteerit, koska tajunnan- ja muistinmenetykset vammojen yhteydessä ovat olleet enintään hyvin lyhyitä eikä kuvantamisissa ole ollut todettavissa mitään vammaan sopivia muutoksia. Asiakirjatietojen puute vaikeuttaa mahdollisten vammojen merkityksen arviointia, sillä aivovammadiagnostiikassa tarkat tiedot alkuvaiheen oireista ovat olennaisen tärkeitä. Ilmeisesti kuitenkaan välittömästi tapaturmien jälkeen ei ole ollut mitään kovin vakavaa oireistoa, vaan koetut oireet ovat pikemmin pahentuneet ajan kuluessa. Pään kuvantamistutkimuksissa ei ole ollut havaittavissa mitään traumaan sopivia muutoksia. A:n oireet ovat olleet osittain huonosti aivovamman jälkitilaan sopivia, muun muassa kuvatut näköoireet eivät ole lainkaan tyypillisiä aivovammojen jälkitiloille.
Neurologian erikoislääkäri Timo Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on kuvattu väsymistä ja yleisluonteisia tarkkaavaisuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen osalta ilmeneviä toiminnanhäiriöitä. Neuropsykologi on katsonut, että A:n toimintakykyä heikentää edelleen keskeisimmin traumaattisiin kokemuksiin liittyvä oireilu. Lisäksi tutkittavalla on esiintynyt runsaasti erilaisia subjektiivisia oireita, muun muassa näköoireita, joiden taustalta tutkimuksissa ei ole ollut osoitettavissa elimellisiä tekijöitä. Varsinaisia kliinisiä statuslöydöksiä ei ole ollut.
A:n oireet ovat neurologian erikoislääkäri Timo Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan olleet siinä määrin hankalia, että A:n työkyvyn voidaan katsoa olleen heikentynyt 16.11.2016 – 16.5.2017. Mahdollisen orgaanisen aivovamman tai sen jälkitilan vaikutus työkykyyn on kyseisenä aikana ollut korkeintaan vähäinen. Neurologian erikoislääkäri Timo Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan A:n työkykyä eniten heikentävät tekijät ovat olleet posttraumaattisesta stressireaktiosta ja psykiatriseksi sairaudeksi arvioitavista syistä johtuvia.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus korvaukseen lainaturvavakuutuksesta 25.11.2016 alkaneen työkyvyttömyysjakson perusteella. Vakuutuslautakunta tarkastelee A:n korvausoikeutta lainaturvavakuutuksen irtisanomishetkeen 16.5.2017. Vakuutusehtojen perusteella työkyvyttömyyskorvausta ei makseta vakuutuksen irtisanomishetken jälkeen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Vakuutuksen päättyminen) mukaan vakuutus päättyy molempien vakuutettujen osalta varhaisimpaan seuraavista ajankohdista:
3.3.6 kun vakuutuksenottaja irtisanoo vakuutuksen kirjallisesti.
Vakuutusehtojen jakso 6. koskee turvaa työkyvyttömyyden varalta.
Vakuutusehtojen kohdan 6.1 (Työkyvyttömyyden määritelmä) mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa, (6.1.1) joka alkaa vakuutuksen alkamispäivän jälkeen; ja (6.1.2) joka täysin estää vakuutettua tekemästä työtään tai jotakin muuta sellaista työtä, jota hän olisi koulutuksensa ja kokemuksensa perusteella kohtuudella kyennyt tekemään; ja (6.1.3) jonka osalta lääkäri on todennut vakuutetun työkyvyttömäksi.
Vakuutusehtojen kohdan 6.3 (Korvauksen maksamisen edellytykset) mukaan jäljempänä esitetyt korvausrajoitukset huomioon ottaen [vakuutusyhtiö] maksaa korvauksia kohdan 6.4 mukaisesti, jos (6.3.1) vakuutettu tulee kohdassa 6.1 määritellyllä tavalla työkyvyttömäksi; ja (6.3.2) työkyvyttömyys jatkuu yli 14 peräkkäisen päivän ajan; ja (6.3.3) vakuutettu on lääkärin hoidossa tuona aikana.
Vakuutusehtojen kohdan 6.4 (Korvausmäärä ja sen maksaminen) mukaan -- korvausta maksetaan varhaisimpaan seuraavista ajankohdista:
6.4.4 vakuutus päättyy muusta näissä ehdoissa (ks. kohta 3.3) määritellystä syystä.
Vakuutusehtojen kohdan 6.5 (Korvausrajoitukset) mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on [muun muassa]:
6.5.4 psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila; tai
Asian arviointi
Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyyskorvausta voidaan maksaa, jos vakuutettu tulee vakuutusehdoissa määritellyllä tavalla työkyvyttömäksi. Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa, joka täysin estää vakuutettua tekemästä työtään tai jotakin muuta sellaista työtä, jota hän olisi koulutuksensa ja kokemuksensa perusteella kohtuudella kyennyt tekemään. Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä on psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila.
Tässä tapauksessa A:n työkykyyn tarkasteltavalla 25.11.2016–16.5.2017 jaksolla vaikuttanut neuropsykologinen oirekuva, johon on kuvattu liittyvän väsymistä ja yleisluonteisia tarkkaavaisuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen osalta ilmeneviä toiminnanhäiriöitä. Lääketieteellisessä selvityksessä kerrotaan, että A:lla on aikaisemmin ollut useita pään alueen vammoja. Näiden vammojen mahdollisista ensivaiheen oireista tai hoidosta ei kuitenkaan ole käytettävissä tarkempaa selvitystä. A:lle vuonna 2016 ja sen jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ei ole tehty tapaturmavammalöydöksiä eikä muitakaan löydöksiä, jotka voitaisiin yhdistää A:n oirekuvaan. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella ei voida todeta, että orgaanisen aivovamman jälkitila olisi vaikuttanut A:n työkykyyn jaksolla 25.11.2016–16.5.2017.
Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on todettu traumaperäinen stressihäiriö. Tapauksessa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:n työkyvyn alenemiseen ajanjaksolla 25.11.2016–16.5.2017 keskeisesti vaikuttanut tekijä on ollut posttraumaattinen stressireaktio. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä työkyvyttömyyskorvaus rajoitusehdolla, joka rajaa stressistä johtuvasta tilasta aiheutuvan työkyvyttömyyden vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov