Tapahtumatiedot
A:lla (s. 1948) todettiin vasemmassa rinnassa rintasyöpä, jota hoidettiin poistamalla rinta. Leikkaushoito toteutettiin 31.10.2016 ihoa säästävällä menetelmällä ja samassa leikkauksessa toteutetulla LD-rekonstruktio-operaatiolla, jossa käytetään henkilön selästä otettavaa kudosta.
A haki sairausvakuutuksesta korvausta hoitokuluista. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen rinnan rekonstruktion osalta viitaten rajoitukseen, joka koskee rintojen muokkaukseen liittyviä kuluja.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii, että rekonstruktion osuus tulee korvata. Vakuutusyhtiö on vedonnut ehtokohtaan, joka koskee kauneuskirurgiaan liittyviä toimenpiteitä. Kysymys ei ole ollut kauneuskirurgiasta, vaan rintasyövän leikkaushoidosta. Kudospuutoksen korjaus on normaali käytäntö rintasyövän leikkaushoidossa, ei erillinen rintojen muokkausleikkaus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Se viittaa antamaansa korvausratkaisuun ja toteaa, että korvauspiirin ulkopuolelle suljettuja kuluja ei korvata vakuutuksesta, vaikka hoito tai toimenpide olisikin vakuutetulle tarpeellista lääkärin määräämää hoitoa. Hoitoa ei näissä tapauksissa tee korvattavaksi myöskään se, että toimenpide voidaan tehdä julkisessa terveydenhoidossa.
Rintojen muokkaukseen liittyviä toimenpiteitä koskeva rajoitus koskee kaikenlaisia toimenpiteitä. Rajoitusehdossa ei ilmaista, että se koskisi kosmeettisia hoitoja, vaan ne on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle erillisellä rajoituksella.
Lääketieteelliset selvitykset
Leikkauskertomuksen 31.10.2016 mukaan toimenpideindikaationa oli rauhasperäinen rintasyöpä vasemmalla puolella. Tilanteessa oli mahdollisuus ihoa säästävään rinnan poistoon ja rekonstruktioon LD-kielekkeellä. A ei toivonut implanttia, joten tilanteessa hyväksytään aiempaa merkittävästi pienempi koko ja sen vuoksi onkoplastinen symmetrisoiva ennallistus oikealle.
Toimenpiteessä A on kylkiasennossa. Kirurgi X poistaa rintarauhasen ja samaan aikaan kirurgi Y nostaa selästä lihaksen. Lihaskieleke siirretään rintakehälle, johon se kiinnitetään tilapäisesti. A siirretään selkäasentoon ja lihaskieleke kiinnitetään paikalleen. Samaan aikaan tehdään myös onkoplastinen symmetrisoiva ennallistaminen yläpedikkelitekniikalla.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys riidanalaisten leikkaushoidosta 31.10.2016 aiheutuneiden kulujen korvattavuudesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämää. Tutkimusten tai hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Näistä kuluista korvataan (mm.)
- maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön vastaanotolla suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä.
Vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat (mm.)
- tutkimuksesta tai hoidosta, jotka liittyvät rintojen pienennykseen, suurennokseen tai muokkaukseen, ihonkuorintaan tai -hiontaan taikka silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen.
Asian arviointi
Vakuutuksesta voidaan korvata mm. maksut lääkärin suorittamista hoitotoimenpiteistä. Vakuutusehtojen mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat hoidosta, joka liittyy rintojen muokkaukseen. Rajoitusehto on yleinen. Se rajaa hoitokulut korvauksen ulkopuolelle silloin, kun ne liittyvät rintojen muokkaukseen. Rajoitusehdon soveltamisessa ei ole merkitystä sillä seikalla, minkä syyn takia rintojen muokkaus toteutetaan. Merkityksellistä on se, voidaanko kulujen katsoa liittyvän rintojen muokkaukseen. Vakiintuneen tulkintakäytännön mukaisesti vakuutussopimukseen otettuja rajoituksia tulkitaan suppeasti.
Rintojen muokkaukseen liittyvissä kuluissa voi olla kysymys esimerkiksi rintojen kohotuksesta aiheutuneista kuluista. Tässä tapauksessa A:lle on tehty leikkaustoimenpide, jossa on poistettu vasemmasta rinnasta syöpäkudos ja toteutettu rintarekonstruktio LD-kielekkeellä. Kysymyksessä on ollut rinnan uudelleenrakentaminen omaa kudosta käyttäen syöpäleikkauksen yhteydessä. Lautakunta katsoo, että tällaisessa rinnan uudelleenrakentamisessa ei ole kysymys rintojen muokkaamiseen liittyvästä hoidosta. Vakuutusyhtiö ei voi rajoittaa korvausvastuutaan A:n vasempaan rintaan 31.10.2016 toteutetusta leikkaushoidosta aiheutuneista kuluista rintojen muokkaamiseen liittyviä kuluja koskevalla rajoituksella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle hänen vasemman rintansa leikkaushoidosta 31.10.2016 aiheutuneet kulut vakuutussopimuksen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander