Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1955) joutui 29.12.2012 liikenneonnettomuuteen, kun kaupunkialueella vastakkaisesta suunnasta tullut henkilöauto kääntyi ja törmäsi A:n kuljettaman auton kuljettajan puoleiseen etukulmaan. A:n auton vauhti oli törmäyshetkellä noin 30 km/h ja törmänneen auton vauhti noin 40 km/h. Onnettomuuden jälkeen A:lla todettiin murtumat ensimmäisessä ja neljännessä rintanikamassa. Pään ja kaularangan kuvantamistutkimuksissa ei todettu vauriolöydöksiä. A:lla alkoi kuitenkin onnettomuuden jälkeen ilmetä neuropsykologista oireistoa ja päänsärkyä, joiden tulkittiin liittyvän aivovammaan. Lisäksi on todettu niskanretkahdusvamma. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli tapaturmassa aiheutuneen aivovamman seurauksena jäänyt neuropsykologinen oireisto, joka vastasi haittaluokkaa 5. Kyseessä oli lievä aivovamman jälkitila. Ensikäyntimerkintöjen perusteella A:lla ei ollut tapaturman jälkeen tajuttomuutta tai muistikatkoa eikä hänellä todettu kliinisiä neurologisia löydöksiä. Myöskään tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ollut viitteitä vaikeammasta vammasta. Aivovamma oli alkuvaiheessaan ollut lievä ja myös jälkitilaa oli pidettävä lievänä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että hänelle on tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa 13.

A on onnettomuuden jälkeen kärsinyt muistivaikeuksista, vahva-asteisesta väsyvyydestä, toiminnanohjauksen ja keskittymisen vaikeuksista, persoonallisuuden muutoksista, niskan, selän ja pään voimakkaasta kipuoireistosta, alentuneesta kuormituksensietokyvystä ja oikean käden hienomotoriikan heikentymisestä. Lisäksi lääkäri on todennut A:lla nielukaaren asymmetrian ja oikeanpuoleisen pareesin. A:ta hoitaneiden lääkärien mukaan A on saanut 29.12.2012 tapahtuneessa onnettomuudessa aivovamman, kaularankavamman ja kaksi rintarangan murtumaa. Vammoista on jäänyt A:lle vaikea jälkitila ja ennen normaalisti työ- ja toimintakykyinen A on onnettomuudesta lähtien tarvinnut puolisonsa ja muiden ihmisten apua arkielämästä selviytymiseen.

A:lle aiheutunut aivovamma on vaikeusasteeltaan vaikea. Tämä käsitys pohjautuu kokonaisarvioon, jossa on kiinnitetty huomiota erityisesti vammamekanismin korkeaenergisyyteen, siihen, että A löi onnettomuudessa päänsä, strukturoidussa haastattelussa todettuun, useiden viikkojen tai mahdollisesti jopa kuukauden mittaiseen muistiaukkoon, oirekuvan ilmituloon heti onnettomuuden jälkeen, tehdyn DTI-tutkimuksen löydöksiin ja aivovamman aiheuttamaksi sopivaan neuropsykologiseen oirekuvaan. Mitään muuta oirekuvaa selittävää syytä ei ole tutkimuksissa löytynyt.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa käy läpi onnettomuutta edeltänyttä työ- ja terveyshistoriaansa, onnettomuutta ja sen jälkeisiä tapahtumia sekä onnettomuuden jälkeisiä oireita ja löydöksiä. A toteaa, että hänelle oli aiemmin, 3.1.2004, sattunut pään alueelle kohdistunut tapaturma, kun hän kaatui järven jäällä luistellessaan ja sai päähänsä ruhjeen. A:n työkykyä rajoitti tämän tapaturman jälkeen kaularangassa todetusta välilevynpullistumasta aiheutunut hermojuurioireisto; kognitiivisen oirekuvan puolesta A olisi ollut työkykyinen. A aloitti vuonna 2011 kauneus-, terveys- ja hyvinvointialan yritystoiminnan. Liikevaihto oli vuoden 2012 loppuun mennessä vakiintunut yli 2000 euroon kuukaudessa ja oli nähtävissä, että se kertautuisi seuraavan vuoden aikana. Liikenneonnettomuuden seurauksena aiheutuneen aivovamman seurauksena alkaneiden muisti- ja muiden oireiden vuoksi A ei ole enää pystynyt johtotehtäviin ja liiketoiminta on raunioitunut.

Onnettomuudessa 29.12.2012 toinen auto törmäsi A:n autoon risteysalueella. Törmäyksen seurauksena molemmat autot menivät lunastuskuntoon. Tunne törmäyksestä oli kuin massiivista rautaa survaistaisiin läpi kehon, minkä jälkeen pimeni. A:n ensimmäisiä muistikuvia törmäyksen jälkeen on, että hän tunsi savun hajun. A sai hädissään turvavyön auki ja työntyi autosta ulos. A kuljetettiin onnettomuuspaikalta ambulanssilla yliopistolliseen sairaalaan, jossa ei tehty kirjauksia kaularangan ja pään tilanteesta. Seuraavana päivänä yliopistollisen sairaalan ortopedi lähetti A:n kotiin ohjeistuksella ”vapaa mobilisaatio”. Magneettikuvauksessa 7.1.2013 todettiin murtumat kahdessa rintanikamassa. Neurologin tutkittavaksi A pääsi 27.2.2013, jolloin hänet ohjattiin traktografiatutkimukseen ja neuropsykologisiin tutkimuksiin. Laitoskuntoutuksessa 21.5. ̶ 3.6.2014 todettiin aivojen otsa- ja ohimolohkojen etu- ja pohjaosien diffuusin aksonivaurion aiheuttamaksi sopiva neuropsykologinen oireisto.

A viittaa aivovamman jälkitilaoireiston osalta erityisesti neuropsykologin tekstiin 16.11.2015. Vammasta jääneet keskeiset neuropsykologiset oireet ovat erittäin vahva-asteinen muistitoimintojen heikentyneisyys, vireyden säätelyn häiriöön liittyvä päivittäinen voimakas väsyvyys sekä vahva-asteinen frontaalioirekuva. Psykometrisesti on todettu erittäin vahva-asteinen uusien asioiden muistamisen vaikeus. Vahva-asteiseen frontaalioirekuvaan liittyvät keskeisinä oireina erityisesti tarkkaavuuden erittäin vahva häiriytyvyys sekä vahvat keskittymisen vaikeudet, toiminnanohjauksen hidastuneisuus, toimintasekvenssien tuottamisen vahvat vaikeudet, aloitekyvyn, suunnitelmallisuuden ja toimintojen loppuun saattamisen vahvat vaikeudet ja oman toiminnan organisoinnin vahvat vaikeudet.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja korvauskäytännön mukaan aivovammoissa alkuvaiheen tiedot ja vaikeusaste ovat olennaisessa osassa pysyvän haitan määrittämisessä.

A:ta koskevan ensikäyntikertomuksen 29.12.2012 mukaan risteysalueella kahden henkilöauton törmäyksessä A:n turvatyynyt ovat lauenneet ja A:lla on ollut turvavyö kiinni. Ambulanssikaavakkeen mukaan A on itse kävellyt ambulanssiin, eikä hän ole ollut tajuton. Lisäksi kertomuksessa sanotaan, että A muisti tapahtumat. A on valittanut rintaa ja yläselkää. Lausunnossa mainitaan, että A on ollut jonkin verran uneliaan oloinen. Pään alueella ei ole todettu ulkoisen vamman merkkejä. A:lle on tehty pään trauma-TT ja kaularangan TT, joissa ei ole todettu poikkeavaa. A kotiutui hyväkuntoisena 30.12.2012.

Lausunnon 31.12.2012 mukaan A:lla on ollut pientä päänsärkyä takaraivolla ja huimaavaa oloa. A:n tajunta on ollut kirkas ja hän on muistanut tapahtumat. A:lla on diagnosoitu kaularangan nyrjähdys tai venähdys, lannerangan nyrjähdys sekä aivotärähdys. A on ohjattu pään, kaulan ja lannerangan magneettikuvaukseen. Myöhemmän, 27.3.2013 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A on kärsinyt jatkuvasti ankarasta muistioireistosta ja somaattisista oireista. Hoitava lääkäri on arvioinut, että aivovamma on mahdollinen, jopa todennäköinen. A:lle on katsottu olleen aiheellista tehdä aivojen MRI- ja DTI-tutkimukset sekä neuropsykologinen tutkimus. Vakuutusyhtiö katsoo käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella, että A:n pysyvä haitta on arvioitu oikein.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa pitää edelleen määrittämäänsä haittaluokkaa asianmukaisena. Asiantuntijalausunnossa on katsottu, että haittaluokka on 6 sisältäen aivovamman jälkitilaa vastaavan haittaluokan 5 mukaisen haitan ja kroonisista niskakivuista ja käsien puutumisesta aiheutuvan haittaluokan 1 mukaisen haitan. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei A ole toimittanut sen käyttöön kaikkia asiaan vaikuttavia lääketieteellisiä selvityksiä. Myös asiantuntijalausunnossa on todettu, ettei kaikkia tietoja vanhoista tutkimustuloksista esimerkiksi aikaisempaan aivovammaan liittyen ole käytettävissä. Asiantuntijalausunnossa on mainittu, että viimeisimmässä kuntoutuslaitoksen kuntoutuspalautteessa statuslöydökset ovat olleet vähäisiä, mutta A:lla on kuitenkin arvioitu olevan niskan retkahdusoireisto ja rintarangan hyväasentoinen murtuma. Muita lausuntoja, näkemyksiä tai johtopäätöksiä, jotka tukisivat niskan retkahdusvammaa koskevaa diagnoosia, ei asiantuntijalausunnossa ole tuotu esille. Rintanikamien murtumista ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 30.12.2012, 31.12.2012, 14.1.2013, 22.1.2013, 27.2.2013, 19.5.2014, 9.12.2014, 23.4.2015, 26.11.2015 ja 11.12.2017, B-lausunnot 27.11.2013 ja 5.4.2017, hammaslääkärin todistus/hoitoehdotus 15.1.2013 sekä sairauskertomustekstejä ajalta 29.12.2012 ̶ 21.12.2017.

Yliopistollisen sairaalan päivystyksen sairauskertomustekstin 29.12.2012 mukaan A on ollut kahden henkilöauton risteyskolarissa, jossa vauhtia on ollut noin 40 km/h. Turvatyynyt ovat lauenneet törmäyksen yhteydessä ja A:lla on ollut turvavyö kiinni. A on ambulanssikaavakkeen mukaan kävellyt itse ambulanssille. Tajuttomuutta ei ole ollut ja A on muistanut tapahtumat. Ambulanssihenkilökunnalle A on valittanut rintaa ja yläselkää. Päivystykseen tullessa A on ollut aikaan ja paikkaan orientoitunut ja muistanut tapahtumat. Hän on ollut jonkin verran uneliaan oloinen. Huulissa on ollut turvotusta, mutta muuten pään alueella ei ole todettu ulkoisen vamman merkkejä. Kaularankaa ja rintarangan yläosaa on tunnustellessa aristanut. Vasemmassa kyynärvarressa on todettu iso mustelma ja oikeassa ranteessa tunnusteluarkuutta ja lievää turvotusta. A:lle on tehty ranteen röntgentutkimus, jonka osalta radiologi on lausunut, että värttinäluun etäisessä päässä on nivelpinnalla mahdollisesti pieni pykälä. Pään ja kaularangan tietokonekerroskuvissa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. A on otettu osastoseurantaan yön yli ja määrätty kipulääkitykseksi Perfalgan ja tarvittaessa Oxanest. Loppuarvion 30.12.2012 mukaan A on kotiutettu hyväkuntoisena ja sairauslomaa kirjoitettu ajalle 29.12.2012 ̶ 6.1.2013. A:n on arvioitu saaneen onnettomuudessa lievän aivotärähdyksen.

Yksityisortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 31.12.2012 mukaan A:lla on onnettomuuden jälkeen ollut ensi vaiheessa kipua kaularangassa ja oikeassa hartiassa ja lavassa sekä vasemman alaraajan alta pettämisen tunne. Nyt kipua on ollut myös lanneselän alueella. Lisäksi on ollut pieni päänsärky takaraivolla ja huimaava olo. Kolarissa on irronnut yksi etuhammas ja silmälasit ovat rikkoutuneet. Aiemmin 2000-luvun alussa A:lla on todettu välilevyn pullistumat kaularangassa ja lanne-ristirangassa. Nämä on hoidettu konservatiivisesti ja ovat olleet vuosia oireettomat. Vastaanotolla A:n tajunta on ollut kirkas ja hän on muistanut tapahtumat. Tasapainoa mittaava Rombergin koe on ollut vakaa ja sormi-nenänpääkoe on onnistunut. Viidennen ̶ seitsemännen kaulanikaman tasossa ja lanne-ristirangan alaosassa on todettu tunnusteluarkuutta. Polvissa, oikeassa ranteessa ja vasemmassa kyynärnivelessä on todettu verenpurkaumat. Ortopedi on arvioinut, että A:lle on onnettomuudessa aiheutunut aivotärähdys ja rangan retkahdusvamma ja ohjannut A:n pään sekä kaula- ja lanne-ristirangan magneettitutkimuksiin. Neurokirurgin laatiman E-lääkärinlausunnon 14.1.2013 mukaan aivojen magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Kaularangan magneettitutkimuksessa ei ole todettu murtumia, sijoiltaanmenoja tai nivelsidevammaa. Ensimmäisessä ja neljännessä rintanikamassa on todettu murtumat. Lanne-ristirangassa ei ole todettu tapaturmamuutoksia. A:lle on ohjelmoitu vielä rintarangan magneettitutkimus ja kaularangan taivutusröntgenkuvaus epävakauden poissulkemiseksi. E-lausunnon 22.1.2013 mukaan rintarangan magneettitutkimuksessa jo aiemmin todetut ensimmäisen ja neljännen rintanikaman kompressiomurtumat ovat olleet ennallaan ja muita murtumia ei ole todettu. Kaularangan taivutusröntgenkuvassa on todettu madaltumaa viidennen ja kuudennen kaulanikaman välillä. Patologista liikettä nikamien välillä ei ole nähty.

Neurologin E-lausunnon 27.2.2013 mukaan A on onnettomuuden jälkeen kärsinyt jatkuvasti ankarasta muistioireistosta ja somaattisista oireista. Muistioireet ilmenevät siten, ettei A käytännössä muista mitään sovittuja tai tehtäviä asioita ja joutuu kirjaamaan aivan kaiken ylös. Puoliso huomauttelee asiasta. Muistivaikeuksien vuoksi A ei kykene johtamaan yritystoimintaansa. Somaattiset oireet hahmottuvat oikeanpuoleisena pareesina. Oikea jalka pettää alta ja erityisesti yöaikaan koko oikea puoli kehosta on tunnoton ja voimattomampi. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu asteeltaan lievähkö, mutta selvä oikeanpuoleinen pareesi. Tämän ja A:n kuvaaman muistioireiston vuoksi neurologi on arvioinut, että aivovamma on mahdollinen, jopa todennäköinenkin. Pelkkä pareesi voisi selittyä kaulaytimenkin kautta, mutta kognitiivinen oireisto ei. A on ohjattu neuropsykologiseen tutkimukseen ja aivojen traktografiaan (DTI). Traktografiatutkimusta koskevan radiologin lausunnon 8.4.2013 mukaan tutkimuksessa on todettu useissa radoissa FA-alenemaa ja kyseessä voivat olla tapaturmaperäiset muutokset.

E-lausunnon 19.5.2014 mukaan A:lle tehdyssä laajassa ja kattavassa neuropsykologisessa tutkimuksessa on tullut esille orgaaniseen taustaan sopiva neuropsykologinen oirekuva, jossa keskeisimpänä hankaluutena näyttäytyy alentunut kuormituksensietokyky ja väsyminen keskittymistä ja kognitiivista ponnistelua edellyttävässä työskentelyssä sekä merkittävä prosessoinnin hitaus etenkin auditiivis-kielellisissä ja päättelyä ja ongelmanratkaisua edellyttävissä suorituksissa. Aivojen DTI:ssa on tullut esiin löydökset, jotka eivät ole ristiriidassa aivovammadiagnoosin kanssa. Kognitiivisten ongelmien lisäksi ongelmana on ollut kipu, joka päivittäin keskeyttää unen. A kärsii ankarasta päänsärystä ja herää 4 ̶ 5 tuntia nukuttuaan ankaraan kipuun, jota on kaula- ja rintarangan liitoskohdassa, niskassa ja myös alempana rangassa. Neurologi on arvioinut, että A:lla hahmottuu edelleen hyvin oleellinen neurokognitiivinen oireisto, jossa on orgaaniselle aivovammalle ominaiset piirteet. Niskassa on ankara kipu, joka johtuu murtumien jälkitilasta. Arvion mukaan tilanne on pysyvä ja haitta vastaa vaikeaa aivovammaa ja haittaluokkaa 12.

Neurologista laitoskuntoutusjaksoa 21.5. ̶ 3.6.2014 koskevan, neurologin laatiman kuntoutusyhteenvedon 10.6.2014 mukaan A on ollut kuntoutusjaksolla toimintakyvyn parantamiseksi ja monialaisen kokonaistilannearvion tekemiseksi. Jaksolla on toteutettu intensiivinen moniammatillinen kuntoutus, johon A on osallistunut motivoituneesti, sitoutuneesti ja aktiivisesti voimavarojensa mukaan. Kuntoutusjakson alussa on tehty strukturoitu haastattelu, jonka perusteella on arvioitu, että A:lla on tapaturman jälkeiseltä ajalta useiden viikkojen, jopa noin yhden kuukauden mittainen läiskittäinen muistiaukko. Jaksolla on arvioitu, että A:lle tehtyjen kliinisten ja radiologisten tutkimusten löydökset sopivat aivojen otsa- ja ohimolohkojen etu- ja pohjaosien diffuusin aksonivaurion aiheuttamiksi muistitoimintojen, tarkkaavuuden, toiminnanohjauksen ja tunteiden säätelyn häiriöiksi, sekä aivorungon alaosan alueella olevien asennon, liikkeen ja tasapainon säätelytoimintoja integroivien keskusten hermoratayhteyksien diffuusin aksonivaurion aiheuttamiksi liikkeiden ja tasapainon hallinnan häiriöiksi. Diffuusi aksonivaurio on erittäin todennäköisesti aiheutunut tapaturmasta. Neurologisissa tutkimuksissa ei ole tullut esille mitään muuta neurologista sairautta, joka olisi voinut aiheuttaa nämä vauriot. A:lla on vaikeita kipuja tapaturmassa tulleen selkärangan vamman jälkitilan vuoksi. Kuntoutusyhteenvedossa esitetyn arvioin mukaan A:lle on tapaturmassa tullut aivovamma, jonka alkutilanteesta selvitetyt tiedot viittaavat vähintään vaikea-asteiseen aivovammaan, sekä selkärankavamma. Aivovamman ajankohtainen jälkitila aiheuttaa A:lle toiminnanvajavuuden, jonka vuoksi hän kykenee vain hyvin kevyeen ja rajoitettuun toimintaan, ja hän on päivittäisissä toiminnoissaan jossain määrin riippuvainen toisen henkilön avusta. A on kuntoutumisen tässä vaiheessa täysin työkyvytön kaikkeen työhön pitkäkestoisesti. Hän tarvitsee pitkäjänteistä kuntoutusta toimintakyvyn parantamiseksi ja kotona selviytymisen tueksi.

Laitoskuntoutusjaksoa 14. ̶ 27.10.2015 koskevan kuntoutusyhteenvedon esitietojen mukaan A:lla on edelleen jatkuva oireisto päivittäin. Vasemmalle ohimolle tulee ilman mitään logiikkaa, jopa aivan mitään tekemättä kovia pääkipuja.  Huimausta tuntuu esimerkiksi nopeissa pään edestakaisissa liikkeissä ja liikkuvia kohteita katsellessa. Tasapainovaikeuksia esiintyy tavallisissa portaissa, liukuportaissa, fysioterapeuttisissa harjoituksissa ja veneissä. Lisäksi esiintyy lihastonuksen säätelyhäiriöitä, puutteita kiihtyvyyksien aistimisessa, huonoa kiihtyvyyden sietoa, visuksen käytön vaikeuksia, nielun toiminnan poikkeavuuksia, lämmönsäätelyhäiriöitä, muistin ja tarkkaavuuden vaikeuksia ja toiminnanohjauksen häiriöitä. A joutuu taukoamatta kompensoimaan oireistoa ja se haittaa arkiselviytymistäkin merkittävästi. Kliinisessä tutkimuksessa heijasteet ovat olleet tavanomaiset ja symmetriset. Oikean käden puristusvoima on ollut alentunut ja DDK-koe hieman epärytminen. Peruskoe on ollut normaalirajoissa, sormi-nenänpääkoe etenkin oikealla dysmetrinen. Silmien liikkeet ovat täydet ja silmävärvettä ja kaksoiskuvia ei ole esiintynyt, mutta A on raportoinut huonovointisuutta silmien liikuttamisesta. Horisontaalista vestibulo-okulaarista refleksiä (VOR, refleksi, joka varmistaa näköhavainnon pysymisen tarkkana pään ollessa liikkeessä) ei ole saatu kunnolla testattua, kun A on kyennyt pään horisontaaliseen liikuttamiseen vain hyvin niukasti. Vertikaalinen VOR on ollut poikkeava. Lisäksi on todettu tasapainon ongelmiin viittaavia löydöksiä. Neurologi on arvioinut, että neuropsykologinen haitta jo yksinään vastaa haittaluokkaa 14, kun edes päivittäiset asiat eivät pysy muistissa. A on pysyvästi työkyvytön liikenneonnettomuudessa saamansa aivovamman ja kaularankavamman johdosta.  

Yliopistollisen keskussairaalan neurologin E-lausunnon 11.12.2017 esitietojen mukaan A on vuonna 2004 kaatunut lyöden takaraivon jäähän. Hän on ollut yksityissektorilla neurologin hoidossa. Tuolloin on tehty aivojen magneettikuvaus ja neuropsykologin tutkimus. Magneettikuvauksessa ei ole todettu poikkeavaa. Vuoden 2004 tapaturman jälkeen alkuvaiheessa olleet lievät keskittymis- ja muistivaikeudet ovat korjaantuneet ja A on palannut työhön. Lausunnon mukaan A:n hankalimmat nykyoireet ovat hankala kuormitusväsymys, keskittymisvaikeudet ja ääniyliherkkyys. Lisäksi A:lla on niskan retkahdusvammaoireisto. A pystyy liikkumaan portaissa, mutta kaiteisiin tukien ja hitaasti. A:lla on kognitiivisena oireena huomattava psykomotorinen hidastuminen aikaisempaan nähden. A tekee kaikki asiat ajan kanssa ja huolellisesti ja ympäristössä oleva lieväkin häly keskeyttää työnteon, jonka A joutuu aloittamaan uudestaan alusta. A:lla on ajoittain särkyä vasemmalla ohimolla ja oikean puolen rajaoissa. Oireisiin ei ole kirjoitettu reseptilääkkeitä ja A:ta on ohjeistettu käyttämään kipuihin tarvittaessa lääkkeenä Burana 400 mg:a. Vastaanotolla kliinisessä tutkimuksessa A on seissyt Rombergin kokeessa vakaasti. Silmät suljettuna on ilmennyt lievää huojuntaa ja vähäistä kaatumistendenssiä taaksepäin, mutta A on kuitenkin pysynyt pystyssä. Peruskoe on ollut normaali. Sormi-nenänpääkokeessa on oikeassa kädessä todettu hieman dysmetriaa. Kaularangan keskiosassa A on ilmoittanut arkuutta, mutta mitään tunnusteluarkoja kohtia ei ole toettu. Pään käännöt ovat olleet lievästi rajoittuneet. Silmien liikkeet ovat olleet normaalilaajuiset, mutta äärilaidoille katsottaessa on tullut lievää huimauksen tunnetta. Ylös katsominen on onnistunut varsin hyvin, samoin kuin viivakävely ja käännökset. A:lle on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta, fysioterapiaa ja toimintaterapiaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä.

Pietilä viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Pietilä toteaa, että sairauskertomustietoja ajalta ennen tapaturmaa ei ole käytössä. Muissa asiakirjoissa mainittujen tietojen mukana A:lle on tapahtunut tammikuussa 2004 luistimilla kaatuminen, jonka jälkeen hänellä on ollut lähimuistiongelmia. Tuolloin on tehty neuropsykologinen tutkimus, josta ei ole lausuntoa käytettävissä. A on ilmeisesti arvioitu työkykyiseksi maaliskuussa 2004, jolloin pään magneettitutkimus on ollut normaali. Psykiatrin konsultaatiossa huhtikuussa 2004 on tehty masennusdiagnoosi ja todettu lievää neurologista oireistoa, mutta näistä ei ole käytössä tarkempia tietoja. Myöskään vuonna 2005 tehdystä työkykyarviosta ei ole tietoja käytettävissä.

Pietilä toteaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin viitaten, että tajunnanmenetys vammaan liittyen on ollut enintään hyvin lyhyt. Vammaan liittyvää kallonsisäistä muutosta ei ole ollut pään kuvantamisessa havaittavissa. Muistikatkoksen pituuden arviointi on jossain määrin epäselvää ja A on jo ensiapupoliklinikalla kuvattu orientoituneeksi ja asialliseksi. Useiden kuukausien tai viikkojen tapaturman jälkeinen muistinmenetys ei vaikuta uskottavalta, koska esimerkiksi ensimmäisen neurokirurgilla käynnin yhteydessä muistiongelmasta tai ylipäätään mistään kognitiivisista vaikeuksista ei ole mitään mainintaa. On tyypillistä etenkin lievissä aivovammoissa, että kun muistinmenetyksen pituus arvioidaan jälkikäteen, on sen kesto merkitsevästi pitempi kuin tuoreeltaan arvioituna. Koska kuvantamislöydöstä ei ole, on akuuttivaiheen aivovamma vaikeusasteeltaan enintään lievä. Keskivaikean aivovamman Käypä hoito -määritelmään kuuluu vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös kuvantamistutkimuksessa olennaisena osana, ja tällaista ei ole siis ollut havaittavissa. Traktografiassa näkyneet löydökset eivät ole olleet erityisen selviä ja tämä koko tutkimusmenetelmä on hyvin epävarma yksittäisen henkilön oireita arvioitaessa. Menetelmä on erittäin epäspesifi ja mm. krooninen kipu tai masennus voivat aiheuttaa poikkeavia löydöksiä. A:n oireet myös vaikuttavat ajan kuluessa jopa lisääntyneen, mikä on erittäin epätyypillistä aivovammoille.

Pietilä toteaa, että A:n alkuvaiheen tiedot viittaavat lähinnä lievään aivovammaan. A:lla ei esiinny neurologisia merkittäviä puutosoireita tai epilepsiaa. Hänellä esiintyy päänsärkyä, muistin heikentymistä, väsyvyyttä ja aloitekyvyn heikentymistä, sosiaalisessa toimintakyvyssä on heikentymistä ja toiminnanohjauksessa ja muistissa vaikeuksia. Kaikkia tietoja vanhoista tutkimustuloksista, esimerkiksi aikaisempaan aivovammaan liittyen, ei ole käytettävissä. Kognitiivisista oireista ei myöskään ole mainintaa päivystyskäynnin yhteydessä eikä neurokirurgilla käynnin yhteydessä. Nämä tekijät aiheuttavat epävarmuutta syy-seuraussuhteen arvioinnissa. Ottaen huomioon etenkin epävarmuustekijät Pietilä katsoo, että myös aivovamman jälkitilan aiheuttama oireisto vastaa haittaluokkaa viisi. Huomioiden krooniset niskakivut ja käsien puutumisoireet, joihin niskan retkahduksella on todennäköisesti myötävaikuttavaa vaikutusta, Pietilä katsoo kokonaishaittaluokan olevan kuusi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 29.12.2012 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 ̶ 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 % haittaa. (…)

Ehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 3 (Kaularanka) mukaan kyseessä on kaularangan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 ̶ 3, kun vahingoittuneella todetaan lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia ja lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä.

Haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0 ̶ 5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella esiintyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11 ̶ 15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa haittaluokka-asetus 1649/2009.

1. Aivovamma

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on tapaturman 29.12.2012 seurauksena aiheutunut aivovamma. Riitaa on vammasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta. Vakuutusyhtiö on pitänyt jälkitilaa lievänä ja haittaluokan 5 mukaisena. A on katsonut valituksessaan, että kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila.

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 29.12.2017) mukaan aivovamma luokitellaan akuuttivaiheessa lieväksi, kun vahingoittuneen Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on 13 ̶ 15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan ja lisäksi jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. Enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. Enintään 24 tunnin PTA (vamman jälkeinen muistinmenetys)
3. Vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvassa.

Aivovamman alkuvaiheen luokitus on keskivaikea, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä 9 ̶ 12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Aivovamman alkuvaiheen luokitus on vaikea, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla ei ole ollut dokumentoitua tajuttomuutta liikenneonnettomuuden 29.12.2012 jälkeen. Mahdollinen tajuttomuus on ollut hyvin lyhytkestoinen. Lautakunnan tiedossa ei ole, onko GCS-pistemäärää määritetty onnettomuuden jälkeen. Päivystyksessä A:n on kuvattu olleen aikaan ja paikkaan orientoitunut, ja hän on muistanut tapahtumat. Myös E-lääkärinlausunnossa 31.12.2012 todetaan A:n tajunnan olevan kirkas ja A:n muistavan tapahtumat. Onnettomuuden jälkeen on päivystyksessä tehty pään tietokonekerroskuvaus ja tammikuussa 2013 aivojen magneettikuvaus. Näissä tutkimuksissa ei ole todettu vauriolöydöksiä. Noin kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta, neurologin vastaanotolla 27.2.2013, A on kertonut kärsineensä tapaturman jälkeen jatkuvasti ankarista muistioireista ja somaattisista oireista. A:lle tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa on sittemmin todettu oireisto, johon liittyy muistioireiston lisäksi kuormituksensietokyvyn alenemaa, väsyvyyttä ja prosessoinnin hitautta. Kuntoutusjaksolla vuonna 2014 tehdyn strukturoidun haastattelun perusteella on arvioitu, että A:lla olisi ollut tapaturman jälkeen jopa kuukauden mittainen läiskittäinen muistiaukko.

Vakuutuslautakunta viittaa aivovammojen Käypä hoito -suositukseen, käytössään olevaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomioon, ettei A:lle tapaturman jälkeen tehdyissä tietokonekerroskuvauksessa ja magneettikuvauksessa ole todettu tapaturmalöydöksiä, tapaturman jälkeinen tajuttomuus on ollut enintään hyvin lyhyt ja muistiaukosta esitetty selvitys on perustunut vasta pitkähkön ajan kuluttua tapaturmasta tehtyyn haastatteluun eikä aiempaa selvitystä tapaturman jälkeisestä muistinmenetyksestä ole, lautakunta arvioi, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan korkeintaan lievä. A:lle tehdyn DTI-tutkimuksen osalta lautakunta viittaa aivovammojen Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan kyseisen tutkimuksen on todettu ryhmätasolla erottelevan lievän aivovamman saaneet verrokeista, mutta menetelmä ei sovellu yksilötason aivovammadiagnostiikkaan.

Aivovamman jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten pääsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lla ei esiinny neurologisia merkittäviä puutosoireita tai epilepsiaa. Hänellä esiintyy päänsärkyä, muistin heikentymistä, väsyvyyttä ja aloitekyvyn heikentymistä, sosiaalisessa toimintakyvyssä on heikentymistä ja toiminnanohjauksessa ja muistissa vaikeuksia. Lautakunnan käytössä olevasta selvityksestä käy ilmi, että A:lle on jo aiemmin, vuonna 2004, aiheutunut päähän kohdistunut vamma, minkä jälkeen on tehty neuropsykologinen tutkimus ja työkykyselvittelyä. Tältä osin lautakunnan käyttöön ei ole toimitettu sairauskertomustietoja. Ottaen huomioon tapaturman 29.12.2012 jälkeiset, lievään aivovammaan viittaavat sairauskertomustiedot sekä aiempaan tapaturmaan liittyvät epävarmuustekijät, Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tämän tapaturman seurauksena syntynyt pysyvä haitta vastaa aivovamman osalta lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 5. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa aivovamman osalta vakuutusehtojen mukaisena.

2. Kaularanka ja rintarangan nikamamurtumat

A on vaatinut pysyvän haitan korvausta myös kaularangan retkahdusvamman ja rintarangan nikamamurtumien johdosta. Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on tapaturman jälkeen ambulanssissa valittanut rintaa ja yläselkää. Päivystyksessä on todettu kaularangan tunnusteluarkuutta. A on 31.12.2012 hakeutunut ortopedin vastaanotolle mm. kaularangan kivun, takaraivolla tuntuneen pienen päänsäryn ja huimauksen johdosta. Ortopedi on arvioinut, että A on saanut tapaturman yhteydessä rangan retkahdusvamman. Vastaanottokäynnin yhteydessä ohjelmoiduissa kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu vauriolöydöksiä kaularangassa. Ensimmäisessä ja neljännessä rintanikamassa on todettu painumamurtumat. A:lle on kuvattu jääneen niskan ja yläselän kipuoireita, lievää kaularangan liikerajoitusta sekä oikean yläraajan ajoittaista puutumista. Kipuja kuvataan asiakirjoissa jopa vaikea-asteisiksi, mutta niihin ei ole käytössä reseptilääkitystä.

Vakuutuslautakunta arvioi edellä esitetyn perusteella, että A:lle on tapaturman 29.12.2012 seurauksena aiheutunut lähinnä lieväasteinen niskan retkahdusvamma. Lisäksi A:lle on aiheutunut painumamurtumat ensimmäiseen ja neljänteen rintanikamaan. Vakuutuslautakunta arvioi käytössään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että tapaturmassa aiheutuneista muista vammoista kuin aivovammasta johtuva haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua kaularangan lievää toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 1.

3. Kokonaishaitta

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrottuun viitaten, että aivovamman jälkitilan aiheuttama haitta vastaa haittaluokkaa 5 ja muiden vammojen aiheuttama haitta haittaluokkaa 1. Haittaluokka-asetuksen haittaluokkien yhdistämistä koskevan taulukon mukaan kokonaishaittaluokka on siten 6.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle haitasta lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 6.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov