Tapahtumatiedot
A:n (s. 1971) 7.12.2015 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan hän kaatui polkupyörällä mutkassa huhtikuussa 2014. Kohdassa oli irtosoraa. Vahinkoilmoituksen mukaan hän sai kovan iskun päähänsä. A haki pysyvän haitan korvausta aivovamman jälkitilasta vuonna 2008 voimaan tulleesta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön mukaan hoitokertomuksessa 25.4.2014 mainitaan, että A:ta on kohdannut tapaturma viikkoa aiemmin. Yhtiön mukaan A:n pään alueen vammat eivät ole tapaturmasta johtuvia, vaan ne ovat sairausperäisiä.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että hänelle maksetaan pysyvän haitan korvaus aivovamman jälkitilasta. Hän on kaatunut vakavasti pyörällä, mistä seurasi aivoruhje ja pysyvä työkyvyttömyys. Tämä on todettu magneettikuvauksella ja useiden neurologien toimesta. A on pysyvästi työkyvyttömyyseläkkeellä. Sormen ja ranteen vamma, johon vakuutusyhtiö viittaa, sattui helmikuussa 2014.
A:n mukaan päävammasta mainitaan vasta 9.12.2014. Se johtuu siitä, että kun kaatumisen jälkeen lääkäri epäili hänellä aivovammaa huomattuaan hänen lähimuistinsa muuttuneen, lääkäri lähetti hänet magneettikuvaukseen. Sinne oli jonoa ja A pääsi kuvaukseen alkusyksystä. Neurologi tutki kuvantamiset vasta loppuvuodesta ja teki B-lääkärintodistuksen. A:n mukaan hän on ollut pitkään mukana työelämässä eikä hän ole käyttänyt pitkäaikaisesti alkoholia.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön vastineen mukaan hoitokertomuksessa 25.4.2014 mainitaan tapaturman sattuneen viikkoa aiemmin. Tästä oli merkintöjen mukaan aiheutunut ruhjevamma ja asfaltti-ihottumaa vasempaan kyynärvarteen ja pieni ruhje vasemman peukalon tyveen. Lisäksi on todettu värttinähermon halvausoireet. Käynnillä ei ole mainintaa pään alueen ruhjeista tai päähän kohdistuneesta vammasta. A:n kognitiivisten taitojen heikentymisestä on ensimmäinen merkintä erikoissairaanhoidon lähetteessä 6.6.2014. Ensimmäisen kerran pään vamman aiheuttaneesta kaatumisesta on merkintä B-lääkärinlausunnossa 9.12.2014. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturman hoitokuluja on korvattu ajalta 24.4.2014–6.6.2014. Sormen vamma on käsitelty erillisenä vahinkoasiana. A on täyttänyt korvaushakemuksen 7.12.2015, yli puolitoista vuotta kuvatusta tapaturmasta.
Vakuutusyhtiön mukaan A:lla kuvatut muutokset eivät ole voineet aiheutua huhtikuussa sattuneesta pyörällä kaatumisesta. Syy-yhteys kuvattuun vahinkotapahtumaan on epätodennäköinen, eikä kuvatun vahingon voida katsoa aiheuttaneen pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavaa haittaa. Löydös ei ole yhdistettävissä mihinkään selvityksissä kirjattuun tai yksilöityyn tapaturmaan. Löydöksenä on ollut myös sairausperäisenä muutoksena frontaalinen atrofia eli aivosurkastuma, joka on seurausta pitkäaikaisesta runsaasta alkoholinkäytöstä eikä näin ollen ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Koska selvityksissä ei ilmene sellaista yksittäistä ja yksilöityä tapahtumaa ja olosuhdetta, jonka seurauksena kuvatut löydökset olisivat voineet aiheutua, ei pysyvän haitan korvausta makseta tapaturmavakuutuksesta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunnot 9.12.2014 ja 23.11.2015, pään TT-tutkimusta 24.2.2014 koskeva lausunto, pään TT-tutkimusta 9.5.2014 koskeva lausunto ja lähete, ENMG-tutkimusta 26.5.2014 koskeva lausunto, aivojen magneettitutkimusta ja DTI-tutkimusta 11.8.2014 koskeva lausunto ja lähete, lääkärikeskuksen käyntimerkintä 24.4.2014, traumatologian päivystyksen käyntimerkintä 25.4.2014 sekä hoitokertomusmerkintöjä ajalta 20.5.2014–12.8.2016.
Pään TT-tutkimusta 24.2.2014 koskevan lausunnon mukaan A oli löydetty tajuttomana. Lausunnon mukaan tutkimuksessa ei todettu vuotoon tai infarktiin viittaavaa. Luuikkunakuvissa ei näkynyt murtumaan viittaavaa.
Lääkärikeskuksen käyntimerkinnän 24.4.2014 mukaan sairaalassa oli hoidettu A:n vasemman käden sormen sijoiltaanmenoa. Nyt koko ranne oli mennyt veltoksi. Tämä oli tullut noin puolitoista viikkoa sitten. A oli mennyt polkupyörällä nurin, kun käsi oli pettänyt tangolta. Kaatuessa oli tullut ihorikkoja vasempaan kämmenselkään. A:lla todettiin lihasvoimaheikkoutta ja ihotuntohäiriö vasemman peukalon alueella.
Traumatologian päivystyksen käyntimerkinnän 25.4 2014 mukaan A oli viikkoa aikaisemmin kaatunut pyörällä ja hänelle oli tullut ruhjevamma sekä asfaltti-ihottumaa vasempaan kyynärvarteen. Hänellä oli tullut välitön värttinähermon halvaus. A:lle ohjelmoitiin ENMG-tutkimus.
Pään TT-tutkimusta 9.5.2014 koskevan lausunnon mukaan A oli löytynyt kotoa tajuttomana. Lausunnon mukaan tutkimuksessa ei todettu vuotoa tai kontuusiohematoomaa. Tutkimuksessa ei havaittu tuoreeseen tai vanhempaankaan infarktiin sopivaa. Surkastuminen oli ikätasoa runsaampaa, kuten aikaisemminkin.
ENMG-tutkimusta 20.5.2014 koskevan lausunnon mukaan A:lla todettiin vasemmalla olkavarren alaosassa värttinähermon vaurio.
Potilaskertomusmerkinnän 20.5.2014 esitietojen mukaan A:lla on taustalla pitkäaikaista alkoholinkäyttöä. Hän oli huhtikuun puolivälissä kaatunut pyörällä ja hänelle oli tämän seurauksena tullut värttinähermon halvaus. A oli löydetty 9.5.2014 kotoa tajuttomana ja hänellä oli todettu alkoholimyrkytys. A oli ollut 19.5.2014 saakka hoidossa keskussairaalassa, mikä jälkeen hoito jatkui toisessa sairaalassa. Merkinnän 26.5.2014 mukaan hoitojakso sairaalassa päättyi 23.5.2014. A kotiutui merkinnän mukaan hyvävointisena.
Käyntimerkinnän 30.6.2014 mukaan A oli helmikuussa 2014 tuotu tajuttomuuden takia aluesairaalan kirurgian päivystykseen. Hänet oli löydetty tajuttomana ja hän oli puhaltanut ensin 3,8 promillea. Sittemmin tarkistettuna alkoholipitoisuus oli 5,6 promillea. Aivojen TT-tutkimuksessa ei havaittu selittävää.
Käyntimerkinnän 30.6.2014 mukaan A oli 9.6.2014 käynyt terveyskeskuksessa näyttämässä kättään. Hänellä oli edelleen ollut selvä värttinähermon halvaus ja tunnottomuutta peukalon seutuun painottuen. Lisäksi A:n kognitiivisissa taidoissa oli ollut selkeä muutos. Hänen lähimuistinsa oli ollut olematon.
Aivojen magneettitutkimusta ja traktografiaa 11.8.2014 koskevan lausunnon mukaan magneettitutkimuksessa ei havaittu aivoruhjeen jälkiä. Molemmin puolin ohimolohkojen kärjissä on aivokuoren alla valkean aineen signaalimuutosläiskiä. Vasemmalla muutosalueeseen liittyy mikrohemorragian jälki. Lisäksi oikealla takaraivo- ja päälakilohkoissa on pinnalliset mikrohemorragian jäljet. Lausunnon mukaan nämä muutokset ovat todennäköisesti traumaattisen aksonivaurion aiheuttamia. Oikealla pikkuaivoissa oli vanhaksi infarktiksi sopiva muutos. Muutoin magneettitutkimuksessa todettiin lievää surkastumaa. Lausunnon mukaan DTI-traktografiassa todettiin traumaattisiksi sopivia aksonivaurio ja DTI-muutoksia sekä huomattavaa frontaalipainotteista surkastumaa.
Potilaskertomusmerkinnän 2.9.2014 mukaan A oli kaatunut pyörällä huhtikuussa 2014 ja hän oli ilmeisesti kevään aikana pariin otteeseen muussakin yhteydessä kaatunut ja kolhinut päätään.
Neurologian erikoislääkärin 9.12.2014 tekemän potilaskertomusmerkinnän mukaan A oli 24.2.2014 kaatunut pyörällä ja hänet oli löydetty kadulta makaamasta. Sittemmin kuvantamistutkimuksessa on todettu todennäköisesti traumaattisia muutoksia ja traumaattiseksi sopivia muutoksia. Frontaalipainotteiset surkastumat ja DTI-muutokset ovat todennäköisesti alkoholin aiheuttamia, trauma voi olla osatekijä. Merkinnän mukaan A oli ollut neuropsykologin tutkimuksissa 10–11/2014. Esiin oli tullut laaja-alainen ja lähinnä vaikea-asteinen kognitiivinen oireisto, keskeisesti vaikea-asteinen muistihäiriö. A:lla on ongelmia myös toiminnanohjauksen, hahmottamisen ja kielellisen suoriutumisen alueilla.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys A:ta huhtikuussa 2014 kohdanneesta vahinkotapahtumasta sekä siitä, onko hänellä oikeus saada yksityistapaturmavakuutuksen nojalla pysyvän haitan korvausta aivovamman jälkitilan perusteella. Vakuutuslautakunta ei tässä ratkaisusuosituksessa arvioi A:n korvausoikeutta muilta osin.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Asian arviointi
Tapaturman nojalla vapaaehtoisesta vakuutuksesta maksettavan korvauksen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijalla on lähtökohtainen näyttövelvollisuus vahinkotapahtuman ja oireiden välisestä syy-yhteydestä.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tässä tapauksessa A on hakenut korvausta häntä huhtikuussa 2014 kohdanneen vahinkotapahtuman perusteella. Lääketieteellisen selvityksen perusteella A on kaatunut myös helmikuussa 2014. Lisäksi selvityksessä on viitattu siihen, että A on voinut kaatua keväällä 2014 myös muussa yhteydessä. Tällaisista mahdollisista vahinkotapahtumista ei ole kuitenkaan käytettävissä selvitystä.
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A on hakeutunut huhtikuussa hoitoon noin viikon kuluttua vahinkotapahtumasta. Ensivaiheen käyntimerkinnöissä 24.4.2014 ja 25.4.2014 ei ole kuvattu päähän kohdistunutta iskua eikä pään alueen vammoja. Selvityksestä ei ilmene, että A olisi huhtikuun 2014 vahinkotapahtuman seurauksena ollut tajuttomana tai että hänelle olisi sen johdosta aiheutunut esimerkiksi muistiaukko. A:lle 9.5.2014 tehdyssä TT-tutkimuksessa ei ole todettu vuotoa tai kontuusiohematoomaa. Selvityksestä ei ilmene, minkälainen A:n pään alueelle huhtikuussa 2014 kohdistunut vammamekanismi tai väkivalta olisi ollut. A on kertonut 7.12.2015 tekemässään vahinkoilmoituksessa, että hän sai kovan iskun päähänsä.
Vakuutuslautakunta toteaa helmikuun 2014 kaatumisen osalta, että pään TT-tutkimusta 24.2.2014 koskevan lausunnon mukaan A oli löydetty tajuttomana. Selvityksen mukaan A oli tuolloin ollut erittäin vahvasti päihtynyt. Kuvantamisessa ei tuolloin todettu vuotoon tai luumurtumiin viittaavaa eikä luuikkunakuvissa näkynyt murtumaan viittaavaa. Selvityksessä ei ole helmikuun 2014 osalta kuvattu pään alueen vammoja tai päähän kohdistunutta vammamekanismia tai väkivaltaa.
A on ollut toukokuussa 2014 hoidettavana alkoholin käyttöön liittyvästä syystä. Kesäkuun alkupuolella samana vuonna tapahtuneella terveyskeskuskäynnillä on kiinnitetty huomiota A:n kognitiivisen tason laskuun. A:lle elokuussa 2014 tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on tehty traumaperäiseen aivovammaan viittavia havaintoja.
Vaikka A:lle suoritetuissa kuvantamistutkimuksissa olisi tehty traumaperäiseen aivovammaan viittaavia havaintoja, jää asiassa selvittämättä, että A:lle olisi huhtikuun 2014 vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut pään alueen vammaa tai kyseisen vahinkotapahtuman seurauksena muodostunut aivovamman jälkitilasta johtuvaa pysyvää haittaa. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella lautakunta ei ole myöskään voinut todeta, että jokin muu A:ta vuonna 2014 kohdannut vahinkotapahtuma olisi aiheuttanut hänelle aivovamman jälkitilasta johtuvan pysyvän haitan.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa korvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Varapuheenjohtaja Kummoinen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sibakov