Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1957) kaatui 24.1.2013 rakennustyömaalla vasen olkapää edellä koko painollaan maahan, jolloin vasen olkapää osui lattialla olleisiin lankkuihin. A oli 15.6.2015 bussipysäkin rakennustyössä, horjahti 20 kg painavan kattotuolin noston yhteydessä ja joutui ottamaan oikealla kädellä tukea bussipysäkin seinästä, jolloin oikea olkapää revähti ja kipeytyi. A haki korvausta kahdesta lainaturvavakuutuksesta, jotka muun ohella sisältävät turvan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta.

Vakuutusyhtiö totesi antamissaan korvauspäätöksissä, että pysyvän haitan kertakorvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutetulle aiheutuu tapaturman seurauksena vähintään haittaluokkaa 10 vastaava haitta. Haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturman sattumisesta. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt kummankaan tapaturman seurauksena haittaluokan 10 mukaista haittaa. Molempien olkapäiden haitta oli yhtiön kannan mukaan haittaluokan 4 mukainen. Yhtiö totesi lisäksi, että kahden eri tapaturman seurauksena aiheutuneita haittoja ei korvausoikeutta arvioitaessa tule laskea yhteen, mutta vaikka näin toimittaisiinkin, ei A:n tapauksessa myöskään tapaturmista aiheutunut yhteinen haitta yltänyt haittaluokan 10 tasolle. A:n korvaushakemus hylättiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A toteaa, että hänelle on ensimmäisen, 24.1.2013 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä, joka on korjattu leikkauksella. Repeämä uusiutui myöhemmin ja uusi leikkaustoimenpide tehtiin 13.9.2013. Olkapäähän jäi yösärkyä, jähmeyttä ja kankeutta, voimanalenemaa ja liikerajoitusta. Lääkärinlausunnossa 3.4.2014 katsottiin, että pysyvän haitan haittaluokka on 10 ja A on pysyvästi työkyvytön entisenkaltaiseen rakennusalan työhön. Jälkimmäisen, 15.6.2015 sattuneen tapaturman yhteydessä A:n oikea olkapää venähti ja rusahti. Potilaskirjauksissa todettiin molempien olkanivelten toiminnanrajoitusten olevan samanlaiset. Haittaluokan on 20.11.2015 todettu olevan 12. A katsoo, että sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksessa tarkoitettu yläraajojen vaikea toiminnanvajaus kuvaa parhaiten yksin jo hänen vasemman kätensä tilaa. Kyse on vaikeasta toiminnanvajauksesta, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntäiseen. Haittaluokka on tällöin 9 ̶ 10. Vasemman olkapään kova kivuliaisuus, hankalat liikerajoitteet, voimattomuus ja hankaluudet selvitä arkipäivän toimista puoltavat haittaluokan määrittämistä 10:ksi. Oikean olkapään vamman seurauksena tilanne on entisestäänkin pahentunut.

Jos tapaturmavammojen ei katsottaisi yltävän haittaluokkaan 10, A katsoo joka tapauksessa, että vakuutusehtojen vaatimusta haittaluokan 10 suuruisesta vammasta on pidettävä yllättävänä ja ankarana ehtona. Haittaluokan 10 mukainen vamma on poikkeuksellisen korkea vaatimus korvausvelvollisuuden syntymiselle. Tällaisia vammoja ovat esimerkiksi kyynärvarsitason amputaatio, viiden sormen menetys, reiden tason amputaatio, yläraajojen vaikea tai erittäin vaikea toiminnanvajaus tai alaraajojen vaikea toiminnanvajaus. Haittaluokkaa 10 edellyttävä sopimusehto on ollut A:lle täysin yllättävä ja olosuhteisiin nähden liian ankara. Vakuutusyhtiön olisi tullut tuoda kyseinen ehto A:n tietoisuuteen, jotta se olisi tullut sitovaksi.

Vähintäänkin sopimusehtoa on pidettävä A:n kannalta kohtuuttomana. Ehtojen mukaan ”pysyvän haitan tulee ilmetä ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % (=haittaluokka 10) sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta”. Ehdoista ei käy ilmi, millaista vammaa kyseinen haittaluokka todellisuudessa vastaa, eikä A:lta voi odottaa sellaista tietoutta ja osaamista, että hän olisi voinut ymmärtää, mitä haittaluokka käytännössä tarkoittaa. A:n osalta tulee ottaa huomioon vakuutuksen tarkoitus sekä vakuutuksenottajan odotukset. A on vakuutusta ottaessaan olettanut, että jos hän saa sellaisen tapaturmaisen vamman, että joutuu työkyvyttömäksi, niin vakuutus korvaisi lainan takaisinmaksun. A:lle on kiistatta aiheutunut tällainen vakuutustapahtuma. A on työkyvyttömyyseläkkeellä jo yksin vasemman olkapään vamman ja sen korjausleikkauksen jälkitilan vuoksi. Olkapäiden tilanne yksin sekä yhdessä on jäänyt erittäin hankalaksi. Näin ollen on kohtuutonta, että A:n saatua jo alun perinkin sellaisen vamman vasempaan olkapäähän, että hän on tullut työkyvyttömäksi, ei vakuutus korvaakaan lainan takaisinmaksua.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A on vielä katsonut, että koko vakuutustuotetta on pidettävä objektiivisesti harhaanjohtavana ja hyvän vakuutustavan vastaisena. A viittaa Vakuutuslautakunnan aiempaan ratkaisusuositukseen VKL 848/03, jossa on pidetty hyvän vakuutustavan vastaisena myöntää vahinkovakuutus ja periä vakuutusmaksu, kun vakuutus ei tarjonnut hakijalle tosiasiallista turvaa. Vakuutus ei tarjoa tosiasiallista turvaa työkyvyttömyydestä johtuvan lainan takaisinmaksukyvyttömyyden varalle, vaikka näin on annettu vakuutuksenottajien ymmärtää.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esittämänsä kannan, jonka mukaan sekä vuoden 2013 että vuoden 2015 tapaturmasta on jäänyt haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta. Yhtiö viittaa erityisesti B-lääkärinlausunnon 10.2.2016 tilankuvaukseen. Haitta ei yllä vakuutusehtojen edellyttämälle haittaluokan 10 mukaiselle tasolle. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta ja toisaalta tapaturman tai sairauden aiheuttama työkyvyttömyys eroavat arviointiperusteiden ja korvauskäytännön osalta. Tapaturmaista pysyvää haittaa määritettäessä ei oteta huomioon mitään yksilöllisiä seikkoja, kuten vakuutetun ammattia, työkykyä ja ansaintamahdollisuuksia. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. 

A:n valituksessa ei ole esitetty, mihin väite siitä, ettei A:lle ole tuotu esille vakuutusehdoissa korvattavuuden edellytykseksi asetettua haittaluokkaa, perustuu. A on vakuutuksen myyntitilanteessa allekirjoituksellaan vahvistanut, että hän on käynyt tuoteoppaan läpi ennen vakuutushakemuksen allekirjoittamista. Vakuutuksen keskeinen sisältö käydään muutenkin läpi myyntitilanteessa. Tuoteoppaasta käy ilmi, että vakuutettu on turvattu sairaudesta tai tapaturmasta johtuvan työkyvyttömyyden, työttömyyden (palkansaajat) tai vakavan sairauden (yritystoimintaa harjoittavat), tapaturmaisen pysyvän haitan sekä kuoleman varalta. Vakuutusehtojen mukainen kertakorvaus maksetaan, jos vakuutettu vammautuu tapaturmaisesti ja pysyvästi (vähintään 50 % invaliditeetti, mikä tarkoittaa vähintään haittaluokkaa 10). Vakuutettua pyydetään vielä erikseen tutustumaan vakuutusehtoihin ja A:lle on vakuutuksen voimaansaattamisen jälkeen toimitettu vakuutusehdot ja vakuutussopimus. Vuosittain on lisäksi toimitettu vuosi-ilmoitukset, joissa on mm. kerrottu, että vakuutuksesta korvataan tapaturmainen pysyvä haitta. Vakuutusyhtiö katsoo täyttäneensä vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa asiassa. Yhtiö toteaa lisäksi, ettei A ole esittänyt mitään selvitystä sopimuksen tekohetkellä vallinneista olosuhteistaan, joiden perusteella sopimusehtoa tai sen soveltamista tulisi pitää A:n kannalta kohtuuttomana.

A on esittänyt valituksessaan, että vakuutusehdoissa tulisi olla tieto siitä, millaista vammaa haittaluokka 10 todellisuudessa vastaa. Yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen tarkoitus on tuoda esille vakuutuksen sisältö sekä vakuutusehdoissa määritellyt korvausrajoitukset. Vakuutusehtoihin on kirjoitettu, mihin lakiin haitan arvio perustuu, mutta ehtoihin ei voida yksilöidä jokaisen tapaturman aiheuttamaa haitta-astetta, erilaisia tapaturmia ja niiden aiheuttamia vammojen kombinaatioita. Tällaisessa tilanteessa erilaisia vammoja tulisi esimerkinomaisestikin esitellä kymmeniä tai satoja. Haittaluokituksen määrittelystä vastaa sosiaali- ja terveysministeriö. Vakuutusyhtiö määrittää vakuutetun toimittamien sairauskertomusten perusteella ja haittaluokkataulukkoon perustuen tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätös on julkinen asiakirja, joka on kaikkien saatavilla. A ei ole tiedustellut päätöksen sisältöä vakuutusyhtiöltä.

Vakuutustuotetta ei A:n lisäkirjelmässään esittämällä tavalla voida pitää harhaanjohtavana tai hyvän vakuutustavan vastaisena. A:n vakuutukset eivät sisällä turvaa pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Sen sijaan vakuutuksiin sisältyy turva ohimenevän työkyvyttömyyden varalta ja A:lle on maksettu kummastakin vakuutuksesta vakuutusehtojen mukaista tilapäisen työkyvyttömyyden kuukausikorvausta kolmen eri sairauden perusteella. Yhteensä korvauksia on maksettu jo 16.793,48 euroa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lausuntoja ja muita lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 31.1.2013 ̶ 31.10.2017.

Ortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 31.1.2013 mukaan A on 24.1.2013 kaatunut rakennustyömaalla ja kolauttanut vasemman olkapäänsä lankkukasaan, minkä jälkeen olkanivel on ollut liikearka ja käsi voimaton. Nostot ovat olleet voimattomat ja vajaat ja olkapäässä on ollut yösärkyä. Olkapään tila on haitannut pukeutumista ja työhönsä A ei ole kyennyt. Kliinisessä tutkimuksessa olkavarsi on noussut edestä ja sivulta vaivoin vaakatasoon. A on saanut käden kaulan kautta niskaan ja alhaalta vyötärön tasolle selkään, mutta ei ylemmäksi. Olkalisäkkeen alla etu-ulkoreunassa on todettu paikallista painoarkuutta ja rusahtelua. Vastustettu ulkokierto on ollut voimaton ja voiman testaus kivuliasta, sisäkierto vahva. Ortopedi on epäillyt kiertäjäkalvosimen repeämää ja ohjannut A:n röntgen- ja ultraäänitutkimuksiin. Sairauskertomusmerkinnän 14.2.2013 mukaan A:lla on ultraäänitutkimuksessa todettu runsaan kahden sentin repeämä ylemmässä lapalihasjänteessä. Leikkauskertomuksen 14.3.2013 mukaan repeämä on korjattu ja sairauslomaa jatkettu 30.6.2013 saakka. Kontrollikäyntiä 13.6.2013 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on saanut fysioterapiaa, jossa liikelaajuudet ovat palautuneet hyvin. Ajoittaista yösärkyä, rusahtelua ja liikkeissä kivuliasta vihlomista ja voimattomuutta on edelleen esiintynyt, samoin kuin otteen kirpoamista äkkivihlauksien takia. Vastaanotolla liikelaajuudet ovat taivutuksessa ja sivunostossa olleet täydet, vaakatason yläpuolella on esiintynyt rutinaa. A on saanut kädet niskaan ja alhaalta selkään vyötärön tasolle, mutta ei ylemmäksi. Ortopedi on arvioinut, että A ei tule kuntoutumaan raskaissa rakennustöissä pärjääväksi ja ehdottanut pysyvää eläkeratkaisua.

Ortopedin sairauskertomustekstin 23.9.2013 mukaan A:lla on vasemman olkapään magneettikuvauksessa todettu uusi, noin kahden senttimetrin repeämä ylemmässä lapalihasjänteessä. A:lle on ohjelmoitu uusi tähystystoimenpide repeämän korjaamiseksi. Repeämä on korjattu toimenpiteessä 27.9.2013. Kontrollikäynnillä 14.1.2014 aktiivinen sivunosto on onnistunut 140 asteeseen ja taivutus 160 asteeseen, molemmissa on ylätasolla ilmennyt pientä kipuilua. Ulkokierto on onnistunut 45 astetta ja sisäkierto lannerangan yläosiin. Passiivisesti sivunosto ja taivutus ovat onnistuneet jo lähes täyteen. Kuormitusta olkapää ei ole vielä jaksanut kantaa. Kuntoutusta varten on kirjoitettu lähete fysioterapiaan. Toisen ortopedin laatiman B-lääkärinlausunnon 24.4.2014 mukaan A:lla on ollut edelleen yösärkyä, olkanivel on ollut jähmeä ja kankea, voima yläraajassa kauttaaltaan huono ja pukeutumisessakin haittaa. Vastaanottokäynnillä 3.4.2014 taivutus on onnistunut lähes ylös ja passiivisesti ylös asti. Sivunosto on onnistunut aktiivisesti vaakatasoon ja passiivisesti kovan kivun kanssa 120 asteeseen. A on saanut käden vaivoin päälaelle mutta ei kunnolla niskaan ja alhaalta selkään takataskun korkeudelle. Kaikki vastustetut liikkeet ovat olleet voimaltaan heikot ja voiman testaus kivuliasta. Hauiksen voima on ollut kohtalaisen hyvä. Käden puristusvoima on ollut alentunut ja olkanivel kauttaaltaan kaikissa liikesuunnissa jähmeä ja liikearka. Ultraäänitutkimuksessa on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen kolmen senttimetrin laajuinen repeämä eli korjausyritykset eivät ole kestäneet. Ortopedi on arvioinut A:n olevan pysyvästi kykenemätön entisiin töihinsä ja katsonut, että pysyvän haitan haittaluokka on 10.

Sairauskertomustekstin 26.6.2015 mukaan A:n oikea olkapää on kipeytynyt työmaalla raskaita tavaroita nostettaessa. A on käynyt hoitajan vastaanotolla 16.6.2015, jolloin olkapään liikelaajuudet ovat olleet täydet ja kivuttoman näköiset, ääriasennoissa A on kertonut kivusta. Kipu on jatkunut ja liikkuvuus on vähentynyt. Lääkärin vastaanotolla 26.6.2015 oikean yläraajan taivutusliike on onnistunut 150 astetta ja sivunosto jäänyt vaakatasoon. Niskan taakse tai alaselkään A ei ole saanut kättä kunnolla. A:lle on tehty kuvantamistutkimuslähete. Ultraäänitutkimuslausunnon 21.7.2015 mukaan A:n oikeassa olkapäässä on todettu olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja ylemmän lapalihasjänteen etukeskiosassa reilun senttimetrin pituinen ja levyinen epämääräinen repeämäalue. E-lausunnon 21.8.2015 mukaan A on 15.6.2015 ollut bussipysäkin rakennustyössä ja horjahtanut kattotuolin (20 kg) noston yhteydessä, jolloin hän on joutunut ottamaan tukea oikealla kädellä bussipysäkin seinästä ja olkapää on revähtänyt ja kipeytynyt.

Ortopedin laatiman lääkärinlausunnon 19.11.2015 mukaan A:n oikeaan olkapäähän on tapaturman 15.6.2015 jälkeen jäänyt vastaava oireilu kuin vasemmassa olkapäässä. Olkapäässä on yösärkyä ja voimattomuutta nostoliikkeissä ja sen tila haittaa pukeutumista. Hartiat ovat jumissa. Vastaanottokäynnillä 8.10.2015 olkapäiden toimintarajoitukset ovat olleet samanlaiset. A on nostanut olkavarret edestä vaakatasoon ja siitä autettuna kivulla ylös. Sivukautta A on saanut olkavarret vaivoin vaakatasoon ja autettuna kovalla kivulla lähes ylös. A on saanut kädet vaivoin korvalliselle ja päälaelle, mutta ei kunnolla niskaan ja alhaalla selkään takataskun korkeudelle, mutta ei ylemmäksi selkään. Vastustettu sivunosto ja ulkokierto ovat voimaltaan olleet heikot molemmin puolin ja voiman testaus selvästi kivuliasta. Hartiat ovat olleet jähmeät ja kauttaaltaan liikearat. Ortopedi on arvioinut, että olkapäiden tilasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 12. B-lääkärinlausunnon 10.2.2016 mukaan A on saanut olkavarret edestä vaivoin vaakatasoon ja siitä autettuna kovalla kivulla lähes ylös. Sivunosto on onnistunut 60 astetta. Ortopedi on arvioinut, että molempien olkapäiden tila vastaa keskivaikeaa toiminnanvajavuutta ja haittaluokkaa 8. Toisen ortopedin laatiman, 25.7.2016 päivätyn lausunnon mukaan vasemman olkapään aktiivinen taivutus ja sivunosto onnistuvat vain noin 40 astetta. Ortopedi on arvioinut, että vasemman olkapään haittaluokka on 10 vastaten haittaluokituksen kohtaa yläraajat kokonaisuutena, vaikea toiminnanvajaus.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on tapaturman 24.1.2013 jälkeen todettu vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä, joka on leikattu kahdesti. Tapaturman 15.6.2015 jälkeen on todettu pieni vaurio kiertäjäkalvosimessa, joka ei välttämättä ole tapaturmaperäinen, sekä lapa-solisnivelen nivelrikkoa.

Kivioja viittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetukseen 1649/2009. Haittaa määritettäessä käytetään haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaavaa tai siihen viitattavaa nimikettä. Koska A:n tapauksessa on kyse selkeästi olkapään vamman jälkitilasta, ei ole perusteltua käyttää yleisempää luokitusta ”yläraaja kokonaisuutena”. Haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan olkapäävamman jälkitilasta aiheutunutta haittaa määritettäessä arvioidaan liikettä olkavartta etukautta nostettaessa.

Esitettyjen tilakuvausten perusteella huonoinkin tilakuvaus vasemman olkapään osalta (25.7.2016) vastaisi vain haittaluokkaa 6, ja tuo tilanne on selvästi myöhäisempi kuin vakuutusehtojen 24 kuukauden aikaraja. Kun käytetään vakuutusehtojen aikarajoja noin 24 kuukautta sattuneesta tapaturmasta, saadaan haittaluokiksi vasemman olkapään osalta 3 tilakuvauksen 8.10.2015 perusteella. Oikeasta olkapäästä ei ole esitetty tilakuvausta kuin kahdeksan kuukauden kohdalla (11.2.2016) ja haittaluokka on tuolloin ollut 3.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus vaatimaansa kertakorvaukseen tapaturmaisesta pysyvästä haitasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 5.1 §:n mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksenhakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Lain 9.1 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää.

Kuluttajansuojalain (20.1.1978/38) 4 luvun 1.1 §:n (16.12.1994/1259) mukaan jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella tai jättää se huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrä koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat. (15.12.2000/1072)

Lainaturvavakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2007 alkaen) kohdan ”Vakuutuksen tarkoitus) mukaan [vakuutuksen] tarkoituksena on tarjota turvaa kuolemantapauksen, tapaturmaisen pysyvän haitan, työkyvyttömyyden, työttömäksi joutumisen tai vakavan sairauden varalta sellaiselle henkilölle, joka on tehnyt luottosopimuksen [pankin] kanssa. (…)

Ehtojen kohdan 6 (Tapaturmainen pysyvä haitta) alakohdan 6.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. (…)

Ehtojen kohdan 6.1.1 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian tai vamman vaikutus) mukaan jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin, kun pysyvän haitan katsotaan johtuneen tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 6.2 (Tapaturmaisen pysyvän haitan määritelmä) mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10). Haittaluokkaan eivät vaikuta vakuutetun ammatti tai hänen harrastuksensa.

Ehtojen kohdan 6.3 (Korvauksen suuruus) mukaan tapaturmaisesta pysyvästä haitasta näiden vakuutusehtojen perusteella maksettava korvaus maksetaan kerralla vakuutetun korvaushakemuksessa määritellylle [pankin] tilille. Korvaus on vakuutetun tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivänä jäljellä olevan vakuutetun luoton määrä ja se määräytyy vakuutushakemuksen liitteenä olevan laskelman mukaisesti. Lisäksi korvataan maksamattomia, välittömästi ennen tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivää erääntyneitä vakuutushakemuksessa määrätyn kuukausikorvauksen suuruisia eriä, enintään kolmelta kuukaudelta.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

Haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraaja, paitsi sormet) mukaan kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, haittaluokka on 3. Kun olkavarsi nousee etukautta 45 ̶ 75 astetta, haittaluokka on 4 ̶ 5. Kun olkanivel on jäykkä ja olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 40 astetta, haittaluokka on 6.

Asian arviointi

1. Pysyvän haitan haittaluokka

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturmasta aiheutunutta yleistä haittaa, jonka arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman, tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että haitta tulee A:n tapauksessa määrittää tapaturmien 24.1.2013 ja 15.6.2015 sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaa määritettäessä tukeudutaan ensisijaisesti haittaluokituksessa kuvattuihin yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin. Yleisempiä arviointiperusteita käytetään vain, jos yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla ei voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Viitaten A:ta koskeviin tilankuvauksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturmien seurauksena aiheutunut pysyvä haitta on arvioitava yksityiskohtaisia vammanimikkeitä koskevan haittaluokkataulukon perusteella.

Vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttaa tapaturmasta aiheutunut, vähintään 50 % invaliditeettia eli haittaluokkaa 10 vastaava pysyvä haitta. Haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Ensimmäisen tapaturman osalta haitan tulisi siten olla ilmennyt 24.1.2015 mennessä ja jälkimmäisen tapaturman osalta 15.6.2017 mennessä. Lautakunnan käytössä on vasemman olkapään osalta käytössä tilakuvaus 3.4.2014 (B-lausunto 24.4.2014), jonka mukaan taivutus eli olkavarren nosto etukautta on onnistunut lähes ylös. Tätä seuraavan käytettävissä olevan tilakuvauksen 8.10.2015 (lääkärinlausunto 19.11.2015) mukaan olkavarren nosto etukautta on onnistunut vaakatasoon. Vakuutuslautakunta katsoo A:ta koskevien lääketieteellisten selvitysten ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että vasemman olkapään vammasta jäänyt pysyvä haitta on vastannut enintään haittaluokkaa 3, kun tapaturmasta on kulunut 24 kuukautta.

Oikean olkapään osalta lautakunta toteaa, että pysyvä haitta voidaan määrittää siinä vaiheessa, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Yleensä haitta voidaan luotettavasti määrittää aikaisintaan noin vuoden kuluttua tapaturmasta. Uusin lautakunnan käyttöön toimitettu, A:n oikeaa olkapäätä koskeva tilakuvaus on päivätty 10.2.2016 ja sen mukaan olkavarren nosto etukautta on onnistunut vaakatasoon, mikä vastaa haittaluokan 3 mukaista haittaa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt kummankaan tapaturman seurauksena tai niiden yhteisvaikutuksesta vakuutusehdoissa edellytettyä haittaluokan 10 mukaista haittaa.

2. Väitteet yllättävästä ja ankarasta ehdosta, kohtuuttomuudesta ja vakuutustuotteen hyvän vakuutustavan vastaisuudesta

A on esittänyt valituksessaan, että vakuutusehto, jonka mukaan oikeus kertakorvaukseen tapaturmaisesta pysyvästä haitasta edellyttää vähintään 50 % invaliditeettia eli haittaluokkaa 10 vastaavaa tapaturmaista pysyvää haittaa, on yllättävä ja ankara ja vakuutusyhtiön olisi siten tullut kiinnittää siihen A:n erityistä huomiota, jotta se olisi tullut sopimuksen osaksi. A katsoo, ettei näin ole tapahtunut.

Oppi yllättävistä ja ankarista sopimusehdoista tarkoittaa, että vakiosopimusehtojen laatijan tulee kiinnittää vastapuolen erityistä huomiota yllättäviin ja ankariin sopimusehtoihin, jotta ne voisivat tulla sopimuksen osaksi. Siihen on katsottu voitavan viitata erityisesti sellaisten ehtojen osalta, jotka olennaisessa määrin poikkeavat tahdonvaltaisen oikeuden säännöistä vastapuolen vahingoksi tai ovat muutoin odottamattomia kyseisessä sopimuksessa. Opilla pyritään suojaamaan vastapuolen normaaliodotusta. Oppi yllättävistä ja ankarista sopimusehdoista ei perustu suoraan lakiin, vaan se on kehittynyt oikeuskirjallisuudessa ja -käytännössä. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslaki sisältää yllättäviä ja ankaria ehtoja koskevaa oppia laajemman tiedonantovelvollisuuden koskien vakuutusehtojen sisältöä.

Vakuutussopimuslaissa on erityiset säännökset vakuutusyhtiön (vakuutuksenantajan) tiedonantovelvollisuudesta vakuutuksen hakijaa kohtaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Lain mukaan yhtiön on annettava vakuutuksenhakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Tiedonantovelvollisuuden täyttämistapaa ei ole vakuutussopimuslaissa määritelty. Lain esitöiden (HE 114/1993, s. 26) mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Esitöiden mukaan yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot. Vakuutuksenantajan on esitöiden mukaan huolehdittava siitä, että tiedot annetaan hakijalle jossakin vaiheessa ennen sopimuksen päättämistä. Lain mukaan vakuutuksesta tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lain esitöiden (HE 114/1993, s. 27) perusteella rajoituksen olennaisuus arvioidaan pääsääntöisesti sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä.

Vakuutuslautakunnan käyttöön on toimitettu A:n 19.10.2007 ja 27.11.2007 päivätyt vakuutushakemukset. Kummassakin hakemuksessa A on allekirjoituksellaan vahvistanut saaneensa vakuutuksen tuoteselosteen ja vakuutushakemuksen liitteen, tutustuneensa niihin ja hyväksyvänsä ne. Vakuutuksen tuoteselosteen sivulla 8 kerrotaan vakuutetun olevan turvattu sairaudesta tai tapaturmasta johtuvan työkyvyttömyyden, työttömyyden (palkansaajat) tai vakavan sairauden (yritystoimintaa harjoittavat), tapaturmaisen pysyvän haitan ja kuoleman varalta. Sivulla 10 kerrotaan, että sen jälkeen, kun sairaudesta tai tapaturmasta johtuva työkyvyttömyys on kestänyt yhtäjaksoisesti 14 päivää, maksetaan kultakin seuraavalta työkyvyttömyyspäivältä päiväkorvausta. Samasta sairaudesta tai tapaturmasta maksetaan korvausta enintään 12 kuukaudelta. Sivulla 13 kerrotaan, että jos jompikumpi vakuutetuista vammautuu tapaturmaisesti ja pysyvästi (vähintään 50 % invaliditeetti, mikä tarkoittaa vähintään haittaluokkaa 10) turvan voimassaoloaikana, korvataan vakuutushakemuksen liitteenä oleva laskelman mukainen jäljellä oleva vakuutettu luoton määrä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutuksen tuoteselosteessa on selvitetty vakuutusturvien keskeinen sisältö. Vakuutus ei sisällä kertakorvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä, vaan työkyvyttömyyden osalta maksetaan vakuutusehtojen mukaisten edellytysten täyttyessä kuukausikorvauksia enintään 12 kuukaudelta yhtä sairautta tai tapaturmaa kohden. Vakuutuslautakunta katsoo, että tuoteselosteeseen normaalilla huolellisuudella perehtyvä vakuutuksen hakija saa sen perusteella oikean tiedon tapaturmaisen pysyvän haitan korvaamisen edellytyksistä. Lautakunta katsoo, että tuoteselosteessa on asianmukaisesti kiinnitetty huomiota siihen tapaturmaisen pysyvän haitan turvan rajoitukseen, jonka mukaan pysyvän haitan kertakorvauksen maksaminen edellyttää vähintään haittaluokan 10 mukaista pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö on täyttänyt tiedonantovelvollisuutensa asiassa. Vakuutusyhtiölle asetettu tiedonantovelvollisuus ei poista vakuutuksenottajan velvollisuutta itse perehtyä saamansa materiaalin sisältöön.

A on esittänyt myös, että puheena olevaa sopimusehtoa on pidettävä hänen kannaltaan kohtuuttomana ja vakuutustuotetta hyvän tavan vastaisena, koska se ei tarjoa todellista turvaa vakuutetuille. Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Lautakunta viittaa Korkeimman oikeuden ratkaisuun KKO 2001:135, jonka mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Kynnystä pitää vakuutussopimukseen kirjattuja ehtokohtia kohtuuttomina siinä merkityksessä kuin kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:ssä säädetään, on vakiintuneen ratkaisu- ja oikeuskäytännön perusteella pidetty hyvin korkealla. Vakuutuslautakunta toteaa, että ehto, jonka mukaan tapaturmaisesta pysyvästä haitasta maksettava kertakorvaus edellyttää haittaluokan 10 mukaista tai jopa sitä merkittävämpää haittaa, on lainaturvavakuutuksissa tavanomainen. Lautakunta pitää ehtokohtaa myös sisällöltään selkeänä ja ymmärrettävänä. Korkeaa korvattavuuskynnystä ei lautakunnan näkemyksen mukaan voida pitää kohtuuttomana ottaen huomioon, että korvausedellytysten täyttyminen asettaa vakuutusyhtiölle velvollisuuden suorittaa vakuutetulle korvaussumma, joka vastaa koko jäljellä olevaa lainan määrää. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole perusteita puheena olevan sopimusehdon sovitteluun kohtuuttomuusperusteella. Lautakunta ei myöskään pidä perusteltuna sitä A:n väitettä, jonka mukaan vakuutus ei tarjoaisi vakuutetuille todellista turvaa ja olisi siten hyvän vakuutustavan vastainen.

3. Yhteenveto

A:lle ei ole aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämää, vähintään haittaluokkaa 10 vastaavaa tapaturmaista pysyvää haittaa. Asiassa ei ole aihetta suosittaa korvausta myöskään muilla A:n esittämillä perusteilla. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov