Tapahtumatiedot

Asiakas on ollut perheensä kanssa matkalla Espanjassa 17. – 24.5.2017. Asiakkaan saavuttua 17.5.2017 perheen vuokraamaan lomahuoneistoon, oli asiakas perheineen huomannut huoneiston olevan homeessa ja haisevan erittäin voimakkaasti. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaalla on astma ja aikaisempi herkistys homeelle, mutta oireilua kummastakaan ei ole ollut Suomessa pitkään aikaan. Asiakas oli alkanut oireilemaan matkakohteessa noin puolen tunnin sisällä huoneistoon saapumisesta. Asiakas oli vahinkoilmoituksen mukaan saanut astmakohtauksen sekä päänsärkyä, heikotusta, uneliaisuutta, silmien kirvelyä ja kutinaa sekä voimakasta hengenahdistusta ja huimausta. Myös muut perheenjäsenet olivat saaneet lievempiä oireita. Asiakas perheineen oli vaihtanut välittömästi 17.5.2017 majoituspaikkaa, ja hakenut korvausta asiasta lomahuoneiston välittäneeltä yritykseltä. Lomahuoneiston välittänyt yritys ei ollut suostunut palauttamaan lomahuoneistosta maksettua vuokraa. Asiakkaan mukaan asiakkaan ja muiden perheenjäsenten oireet olivat helpottaneet vähitellen asunnosta poistumisen myötä, joten asiakas tai muut perheenjäsenet eivät olleet tarvinneet lääkärinhoitoa. Asiakas on hakenut korvausta uudesta majoituspaikasta aiheutuneista kuluista matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on evännyt asiakkaan hakeman korvauksen matkan keskeytymisestä sillä perusteella, että vakuutusyhtiön mukaan asiakas on kärsinyt astmaoireilusta jo aikaisemmin. Siten vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ole matkasairaus, vaan olemassa olevan sairauden äkillinen paheneminen. Vakuutusyhtiön mukaan näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on edelleen vaatinut korvausta ylimääräisistä majoituskuluista matkustajavakuutuksestaan. Asiakkaan mukaan heidän oli pakko lähteä 17.5.2018 pois asunnosta, sillä kaikkien perheenjäsenten oireilu oli ollut todella vahvaa. Lääkärinhoitoa ei tarvittu, sillä asiakkaan oireilu oli helpottunut asunnosta poistumisen ja lääkityksen avulla. Vakuutuksenottaja on lisäksi kertonut soittaneensa seuraavana päivänä vakuutusyhtiöön, eikä silloin ole kerrottu, että korvauksen saamisen edellytyksenä olisi lääkärinlausunto. Lisäksi vakuutuksenottaja vetoaa siihen, että jos vakuutuksen myyntitilanteessa olisi kerrottu, että asiakkaalla oleva astma on este korvauksen saamiselle, ei vakuutuksenottaja olisi ottanut kyseistä vakuutusta.

Vakuutuksen myyntitilanteeseen liittyen vakuutusyhtiön mukaan matkavakuutukset myönnetään ilman terveysselvitystä, joten vakuutuksiin ei tehdä ennalta rajoituksia. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksenottaja on allekirjoittanut vakuutusehdotuksen 1.2.2017, jolloin vakuutukset ovat myös tulleet voimaan. Allekirjoituksella on vakuutusyhtiön mukaan vahvistettu teksti: ”Hyväksyn tämän vakuutusehdotuksen. Minulle on selostettu vakuutuksen keskeinen sisältö olennaisine rajoituksineen ja annettu vakuutuksista kertovat esitteen. Vakuutusyhtiön mukaan tuoteselosteessa on todettu, että "korvaamme myös hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, jos tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvaamme ainoastaan akuutin ensiapuluonteisen matkakohteessa annetun hoidon enintään yhden viikon ajalta”.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksenottaja on soittanut vakuutusyhtiön omaisuuskorvauspalveluun 18.5.2017, jolloin vakuutuksenottajalle on kerrottu, että tapaus ei ole korvattava matkatavaravakuutuksesta, vaikka kyseessä on huoneiston kuntoon liittyvä tilanne.

Lainsäädäntö ja sopimusehdot

Vakuutussopimuslaki

5 § Tiedot ennen sopimuksen tekemistä

Vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

6 § Eräiden asiakirjojen antaminen

Vakuutussopimuksen tekemisen jälkeen vakuutuksenantajan on ilman aiheetonta viivytystä annettava vakuutuksenottajalle asiakirja, johon on merkitty sopimuksen keskeinen sisältö (vakuutuskirja), sekä vakuutusehdot

9 § Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista

Jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutusehdot

F300.4.2.1

Matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

F300.4.2.2

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

F300.4.2.3

Vaikka kyseessä ei ole matkasairaus, maksetaan korvausta kuitenkin hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa.

Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

F300.4.3.3

Matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka on aiheutunut pakottavasti seuraavista syistä:

- vakuutetun matkasairaudesta, matka-tapaturmasta tai kuolemasta tai muun kohdassa 300.4.3.4 mainitun henkilön äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta

- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta merkittävästä taloudellisesta esinevahingosta.

Ratkaisusuositus

Asiakkaan tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu korvaukseen matkan keskeytymisestä. Lisäksi asiakkaan tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö antanut vakuutuksenottajalle vakuutusta markkinoitaessa vakuutussopimuslain mukaisesti vaaditut tiedot vakuutuksen sisällöstä.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksen ottamista harkitsevalle henkilölle on annettava riittävästi tietoja vakuutustarpeen arvioimiseksi sekä vakuutuksen valitsemiseksi. Mikäli vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Vakuutussopimuslain esitöiden mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille laissa edellytetyt tiedot.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiön FINElle toimittamassa tuoteselosteessa on kuvattu vakuutuksen sisältöä koskien myös olemassa olevien sairauksien oireilun korvattavuutta. Tuoteselosteen sivulla 4 on kerrottu matkasairaudesta sekä siitä, että ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta. FINE katsoo, että käytettävissä olevan kirjallisen selvityksen mukaan vakuutuksenottaja on nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa saanut tuote-esitteessä tiedon siitä, että vakuutuksessa jo ennen matkaa ollutta sairautta korvataan vakuutuksesta vain rajoitetusti. Siten FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa jää selvittämättä, että vakuutuksenottajalle olisi annettu väärää tai harhaanjohtavaa tietoa vakuutetuilla jo ennen matkaa olleiden sairauksien korvattavuuden kattavuudesta. Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiöllä on oikeus vedota kyseisiin ehtoihin. FINE toteaa lisäksi selvyyden vuoksi, että kyseisenlaiset ehdot ovat tyypillisiä ehtoja matkavakuutuksissa.

Asiakkaan vahinkoon sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Kuitenkin korvausta maksetaan hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta, mikäli paheneminen ei yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa tieto asiakkaan aikaisemmasta, asiakkaalla ennen matkaa olleesta, astmasta perustuu asiakkaan itsensä ilmoittamiin tietoihin. Asiakkaan mukaan astma ei ole pitkään aikaan oireillut ennen matkaa. FINE katsoo käytettävissä olevan selvityksen perusteella, että asiakkaan astman osalta kyseessä on vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen matkalla. Koska nyt käsiteltävänä olevan vakuutuksen ehtojen mukaan ennen matkaa olleen sairauden äkillisen pahenemisen osalta ei korvata muita kuluja kuin akuuttia ensiapuhoitoa matkakohteessa, ei korvattavaksi ehtojen mukaan tule myöskään matkan keskeytyminen. Siten FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös olla korvaamatta nyt käsillä olevassa tapauksessa matkan keskeytymistä asiakkaan astmaoireilun johdosta, on vakuutuksen ehtojen mukainen.

Asiakkaalla on lisäksi kertomansa mukaan ollut myös päänsärkyä, heikotusta, uneliasuutta, silmienkirvelyä ja kutinaa, voimakasta hengenahdistusta ja huimausta. Asiakkaan oireet eivät kuitenkaan ole vaatineet lääkärinhoitoa. Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Ehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan, mikäli se on aiheutunut pakottavasti vakuutetun matkasairaudesta.

Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on näyttötaakka vaatimuksensa perusteista, muun muassa siitä, että vahinko johtuu jostakin korvaukseen oikeuttavasta tekijästä. Nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakas ei ole hakeutunut hoitoon hänellä olleen oireilun johdosta, koska se ei ole ollut asiakkaan mukaan tarpeellista. Asiassa ei ole myöskään muulla tavoin esitetty vahinkoajankohtaan liittyvää lääketieteellistä selvitystä sairauden laadusta tai sairastumisen syystä. FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa ei ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella asiakkaan matka olisi keskeytynyt pakottavasti matkasairauden johdosta.

Edellä mainituista syistä johtuen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan päätöstään.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi