Tapahtumatiedot

Asiakas ilmoitti, että hänen polvensa vääntyi lumilautailun yhteydessä 20.4.2017. Asiakas hakeutui polven kipujen vuoksi hoitoon 5.5.2017 ja haki korvausta matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että oireilu johtui rakenteellisesta, sairausperäisestä muutoksesta ja kyseessä on näin ollen matkasairaus. Polven hoitokuluja korvattiin vakuutusehtojen mukaan 90 vuorokauden ajalta. Lisäksi vakuutusyhtiö korvasi vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen suosituksesta kaksi leikkauksen jälkeistä fysioterapiakäyntiä korvausajan päättymisestä huolimatta.

Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on ilmoittanut valituksessaan, että on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas katsoo, että kyseessä on matkatapaturma, mistä johtuen vasemman polven fysioterapia, sekä mahdolliset hoitokulut seuraavan kolmen vuoden ajalta tulee korvata matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on vastauksessaan toistanut kantansa ja todennut, ettei vasemman polven hoidon tarpeen voida katsoa olevan syy-yhteydessä 20.4.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, vaan hoidon tarve on sairaus- tai rakenneperäisistä vaivoista johtuvaa. Vahinkoa ei näin ollen voida korvata matkatapaturmana, vaan matkasairautena. Vakuutusyhtiön korvausvastuu rajoittuu siten ehtojen mukaiseen matkasairauden korvausaikaan eikä 19.7.2017 jälkeen aiheutuneita hoitokuluja ole perusteita korvata.

Asiantuntijalausunto                                            

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, ettei 5.5.2017 tehdyssä röntgentutkimuksessa ja 17.5.2017 suoritetussa magneettitutkimuksessa ole todettu polvinivelen rakenteissa vaurioita. Magneettitutkimuksessa todettu nivelkalvopoimu on Karjalaisen mukaan yleinen nivelkalvon normaali rakennemuutos eikä sen synty polven vääntymisen yhteydessä esitetyllä mekanismilla tai ajallisesti ole mahdollinen. Nivelkalvopoimu ei ole seurausta 20.4.2017 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Magneettitutkimuksessa ei todettu nivelkalvopoimun vaurioita; turvotustilaa tai repeämää, eikä toimenpiteen jälkeistä fysioterapiaa voida pitää vahinkotapahtuman johdosta perusteltuna.

Sopimusehdot

Matkustajavakuutuksen ehdot 1.1.2016 alkaen

2.5 Matkasairaus

2.5.1 Matkasairaus

Matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

2.6 Matkatapaturma ja sen rajoitukset

2.6.1 Matkatapaturma

Matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa. (…)

2.6.3 Matkatapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus

Matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikunta-elimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia Matkustajan hoitoturvasta, Matkustajan päivärahaturvasta ja Matkustajan invaliditeettiturvasta vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.

3 MATKUSTAJAN HOITOTURVA

3.1 Turvan keskeinen sisältö

Turva korvaa sen voimassaoloaikana alkavien matkasairauksien tai sattuvien matkatapaturmien aiheuttamia kuluja sen mukaan kuin näissä ehdoissa kerrotaan. (…)

3.2 Korvattavat kulut

3.2.1 Matkasairaudet ja -tapaturmat

Kulujen korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. (…)

Matkasairauden aiheuttamia kuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa kerro-tulta ajalta tutkimuksen tai hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia kuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, ovatko aiheutuneet kulut johtuneet matkatapaturmasta vai matkasairaudesta. Matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan vakuutuksen ehtojen mukaan enintään 90 päivältä hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimus-tietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumista-vasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiakkaan vasen polvi on vääntynyt laskettelun yhteydessä 20.4.2017. 5.5.2017 tehdyssä röntgentutkimuksessa ja 17.5.2017 suoritetussa magneettitutkimuksessa on todettu, ettei polvinivelen rakenteissa ole tapaturmaisia vaurioita. Asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todettu nivelkalvopoimu on yleinen nivelkalvon normaali rakennemuutos eikä sen synty polven vääntymisen yhteydessä esitetyllä mekanismilla tai ajallisesti ole mahdollinen. Magneettitutkimuksessa ei todettu nivelkalvopoimun vaurioita; turvotustilaa tai repeämää.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiantuntija-lausuntoon ja katsoo, ettei vakuutetun vasemman polven hoidon tarpeen voida katsoa olevan syy-yhteydessä 20.4.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, vaan hoidon tarve on sairaus- tai rakenneperäisistä vaivoista johtuvaa. Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta      

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen