Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1941) kaatui 22.3.2017 selälleen hiihtoladulla, kun suksi oli takertunut ladulla olleeseen roskaan. Tapaturman jälkeen A:n selkä kipeytyi ja hänellä todettiin kuvantamistutkimuksissa neljännen lannenikaman tuore painaumamurtuma sekä selkäydinkanavan ahtaumaa kolmannen ja neljännen sekä neljännen ja viidennen lannenikaman nikamaväleissä. A:lle tehtiin 14.8.2017 kolmannen ja neljännen lannenikamavälin ydinkanavan avarrustoimenpide. A haki selän tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi kuluja 14.6.2017 saakka, mutta hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeen aiheutuneista kuluista. Yhtiö totesi, että A:lla todetun kaltainen nikamamurtuma luutuu ja tämän myötä paranee noin kolmen kuukauden kuluessa tapaturmasta. Tapaturmavamman lisäksi A:n selässä oli todettu laajat rappeumaperäiset muutokset eli nikamasiirtymät kolmannen ja neljännen sekä neljännen ja viidennen lannenikaman välissä ja selkäydinkanavan ahtaumaa. Vakuutusyhtiö katsoi, että selän oireilu ja hoidon tarve 14.6.2017 jälkeen johtui näistä sairausperäisistä tekijöistä, ei tapaturmavammasta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A katsoo, että selän tutkimus- ja hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta myös 14.6.2017 jälkeen. Murtuma on johtanut selän rakenteen pettämiseen ja aiheuttanut leikkaushoidon tarpeen. Ennen tapaturmaa selkä- ja hermokipuja ei ole ollut. A pystyi liikkumaan kunnolla ilman kipuja: käymään kuntosalilla ja pitkillä kävelyillä, pyöräilemään, uimaan sekä vesijuoksemaan. Tapaturman jälkeen kaikki on ollut mahdotonta, jopa liikkuminenkin. A:ta hoitaneet lääkärit ovat katsoneet, että murtumalla on ollut merkittävä vaikutus selkäydinkanavan ahtauman aiheuttamiin kliinisiin oireisiin. A huomauttaa vielä, ettei vakuutusyhtiö voi olettaa, että lannerangan painaumamurtuma paranisi 76-vuotiaalla henkilöllä kolmessa kuukaudessa.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamiinsa päätöksiin ja sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun. Yhtiö pitää tekemäänsä korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 30.3.2017, 9.5.2017, 14.6.2017, 7.8.2017 (lausunnon takasivu) ja 8.8.2017, magneettitutkimuslausunto 4.4.2017, leikkauskertomus 14.8.2017 sekä sairauskertomusteksti 24.11.2017.

E-lausunnon 30.3.2017 mukaan A on 22.3.2017 kaatunut hiihtolenkillä selälleen, minkä jälkeen hänellä on ollut alaselässä kipua, joka on ajoittain säteillyt molempiin pakaroihin ja reisiin oikeavoittoisesti. Puutumista tai jalkaterän läpsymistä ei ole ilmennyt. A:lla on aiemmin todettu kahden nikamavälin siirtymää ja hänelle on myös tehty neljännen ja viidennen lannenikaman väliin hermojuuren vapautustoimenpide. Kliinisessä tutkimuksessa A on kulkenut etukumarassa. Kolmannen ja neljännen lannenikaman rajalla on todettu pykälää ja tunnustellen voimakasta arkuutta. Lannerangan röntgentutkimuksessa on todettu nikamasiirtymää kolmannen ja neljännen sekä neljännen ja viidennen nikaman nikamaväleissä sekä neljännessä lannenikamassa tuoreen näköinen painaumamurtuma, jonka on arvioitu voivan yltää jopa takarakenteisiin. Magneettitutkimuslausunnon 4.4.2017 mukaan tutkimuksessa on em. murtuman lisäksi todettu muun muassa selkärangan rappeumamuutoksiin liittyvät kolmannen ja neljännen lannenikamavälin voimakasasteinen ydinkanavan ahtauma sekä neljännen ja viidennen lannenikamavälin kohtalainen ahtauma.

E-lääkärinlausunnon 14.6.2017 mukaan A:n selkäkipu on pahentunut, kun kipuun määrätty Lyrica-lääkitys on jouduttu lopettamaan verenpaineen kohoamisen takia. A:ta tutkinut ortopedi on esittänyt ydinkanavan vapautustoimenpidettä ydinkanavan ahtauman hoitamiseksi. Lausunnon mukaan ahtauma on hyvin tiukka murtumakohdassa. E-lausunnon 8.8.2018 mukaan on perusteltua olettaa, että murtuma on pahentanut ydinkanavan ahtaumaa ja sillä on merkittävä vaikutus kliinisiin oireisiin ja kipuun. Leikkauskertomuksen 14.8.2017 mukaan A:lle on tehty kolmannen ja neljännen lannenikamaväliin ydinkanavan avarrus, jossa takakaaria on ohennettu, sidosrakenteita poistettu ja neljäs lannehermojuuri vapautettu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että A:lla on tapaturman jälkeen todettu neljännen lannenikaman tuore painaumatyyppinen murtuma. Tapaturmasta riippumattomia löydöksiä ovat rappeumaperäiset kolmannen ja neljännen lannenikamavälin voimakasasteinen ydinkanavan ahtauma sekä neljännen ja viidennen lannenikamavälin kohtalainen ahtauma. Ennen tapaturmaa kehittynyt ydinkanavan ahtauma on kaventunut lisää murtuman seurauksena, kun murtuma on aiheuttanut ryhdin kallistumista eteen. Tämä on ilmennyt murtuma-alueen paikallisena arkuutena ja alaraajatoimintojen alentumisena. Karjalainen katsoo, että ydinkanavan ahtauman avarrusleikkaus on ollut vahinkotapahtuman johdosta perusteltu hoitotoimenpide.

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan täydentävässä asiantuntijalausunnossa Karjalainen toteaa, että neljännen lannenikaman murtumasta aiheutuu tukirangan ryhdin kallistumista eteen ja kolmannen lannenikaman rappeumaperäisen siirtymän lisääntymistä eteen, mistä aiheutuu kolmannen ja neljännen lannenikamavälin ahtauma. Lisäksi A:lla on todettu neljännen lannenikaman siirtymää ja ydinkanavan rappeumaperäistä ahtaumaa neljännen ja viidennen lannenikamavälin kohdalla. Lannerangan rappeumat ovat selkeitä, muta ydinkanavan ahtauma on pahentunut leikkausta edellyttävälle tasolle lannenikaman murtuman johdosta. A on ehtinyt korkeaan ikään ja siten on todennäköisempää, että hän olisi selvinnyt konservatiivisella linjalla lanneselän ydinkanavan ahtauman hoidossa, mikäli kyseistä murtumaa ei olisi kehittynyt.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n selän tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 14.6.2017 jälkeen

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.10.2016 ̶ 30.9.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2014 voimaan tulleita henkilövakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata (…) vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…).

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavan rajoitusehdon mukaan jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilu ja hoidon tarve ovat johtuneet tapaturmasta. Vakuutetun olemassa olevan sairauden paheneminen tapaturman johdosta ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.

A:lle on 22.3.2017 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena on aiheutunut neljännen lannenikaman painaumatyyppinen murtuma. Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on jo ennen tapaturmaa todettu lannerangassa selkäydinkanavan ahtaumaa ja nikamasiirtymiä ja selkää on tehty hermojuuren vapautustoimenpide vuonna 2011. Lannenikaman painaumamurtuma on pahentanut selkäydinkanavan ahtaumaa siten, että A:lle on 14.8.2017 jouduttu tekemään ydinkanavan vapautustoimenpide. Vakuutuslautakunnan hankkimien asiantuntijalausuntojen mukaan on todennäköisempää, että A olisi ilman tapaturmaa selvinnyt konservatiivisella linjalla ydinkanavan ahtauman hoidossa.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vaikka A:n selän oireilu on tapaturman johdosta mitä ilmeisimmin pahentunut leikkaushoitoa edellyttäväksi, ei tapaturmavammasta todennäköisesti olisi seurannut vastaavaa oireilua ilman tapaturmasta riippumattomia selän rappeumamuutoksia. Kysymyksessä on vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen. Vakuutuslautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä 14.6.2017 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov