Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1949) on kompastunut ja kaatunut 19.8.2016 siten, että asiakkaan oikea polvi on taipunut koukkuun hänen alleen ja asiakas on lyyhistynyt polven varaan. Asiakkaalle oli tullut voimakas kiputila, joka oli hiljalleen parantunut. Polvi ei ollut vielä täysin kunnossa, kun asiakas oli liukastunut 28.10.2016 märällä porrasaskelmalla siten, että hän tukeutui syvään oikean jalan päälle. Voimakas kiputila oli uusiutunut, eikä jalka ollut sallinut voimakkaampaa koukistamista. Asiakas oli hakeutunut hoitoon 22.11.2016. Asiakkaalle on suoritettu magneettitutkimus 23.11.2016 ja polven leikkaus 1.12.2016. Asiakas on hakenut korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaan hoitokuluja vahinkotapahtumien 19.8.2016 sekä 28.10.2016 perusteella ajankohtaan 29.11.2016 saakka. Tämän ajankohdan jälkeen vakuutusyhtiö ei ole suorittanut korvausta. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturmat ovat olleet lieviä, eivätkä magneettitutkimuksessa todetut löydökset ole syy-yhteydessä niihin.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on edelleen hakenut korvausta hoito- ja leikkauskuluista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Asiakkaan mukaan hän on pystynyt urheilemaan ja liikkumaan ennen onnettomuuksia, mutta onnettomuuden jälkeen polvessa oli jatkuvasti kipua liikuttaessa. Leikkauksen jälkeen asiakas on kuntoutunut hyvin ja pystynyt jälleen liikkumaan ja harrastamaan entisellä tavalla. Asiakkaan mukaan leikkaus on ollut tarpeellinen ja välttämätön liikuntakyvyn palauttamiseksi.
Vakuutusyhtiö on vastauksessaan toistanut kielteisen kantansa. Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutkimuksen löydöksenä on ollut tapaturmasta riippumattomat, nivelrikkoon sopivat löydökset, nivelruston vaurioita, osteofyytit nivelpintojen reunoilla ja nivelkierukoiden rappeumaperäisiä vaurioita. Vakuutusyhtiön mukaan, ottaen huomion hoitoon hakeutumisen viive ja lääketieteelliset selvitykset, ei kyseisillä löydöksillä ole syy-yhteyttä tapaturmiin 19.8.2016 ja 28.10.2016.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunto on lähetetty osapuolille kuultavaksi 12.4.2018.
Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsonut, että magneettitutkimuksessa on todettu kantavan ja polvilumpio-reisinivelen nivelrikko reunamakielekkeineen, sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä ja rappeuma niihin liittyvine kystamuodostumineen sekä ulomman nivelkierukan takasarven rispaantumista. Karjalaisen lausunnon mukaan vakuutetulla todetut vammat ovat ennen tapaturmia pitkän ajanjakson kuluessa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, eikä tehtyä polven tähystystä toimenpiteineen voida pitää vahinkotapahtumien johdosta suoritettuina.
Sopimusehdot
Täysajan tapaturmavakuutusehdot
200.4.1.1
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
200.4.1.2
Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
200.4.2.3
Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1 — 200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmien 19.8.2016 ja 28.10.2016 liittyen hoitokuluja ajankohdan 29.11.2016 jälkeiseltä ajalta.
Korvauksen suosittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanistin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhtyettä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on loukannut polvensa tapaturmissa 19.8.2016 sekä 28.10.2016. Magneettitutkimuksessa 23.11.2016 asiakkaalla on todettu polvilumpio-reisiluunivelen ja kantavan nivelen nivelrikko sekä nivelen rappeumakehitykseen liittyvät nivelkierukoiden muutokset. Asiantuntijalausunnon mukaan nämä löydökset ovat vahinkotapahtumia edeltäen pitkän ajanjakson kuluessa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, eivätkä ne ole syy-yhteydessä tapahtuneisiin tapaturmiin.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiakkaan polven hoitotarve ja leikkaus ajankohdan 29.11.2016 jälkeiseltä ajalta ole syy-yhteydessä tapahtuneisiin tapaturmiin, vaan kyseessä on sairaus- ja rappeumaperäisten oireiden hoito. Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi