Tapahtumatiedot

Asiakas on ollut matkalla Kemissä 4.7.2015. Portaita laskeutuessa asiakas on tuntenut vasemman polvensa muljahtavan ja asiakkaan jalka on pettänyt asiakkaan alta. Polvessa oli tuntunut kipua tapahtuman jälkeen. Asiakas hakeutui lääkärille 7.7.2015, koska polvi oli edelleen kipeä. Asiakkaan polvi on aikaisemmin operoitu kaksi kertaa. MRI-tutkimus on suoritettu 15.7.2015, ja tämän jälkeen on päädytty kokeilemaan kuntoutusta. Polven mahdollista tulevaa leikkausta ei suljettu hoitovaihtoehtojen ulkopuolelle.

Polvi on kuitenkin alkanut myöhemmin vaivaamaan enemmän, ja asiakas on hakeutunut uudestaan lääkärille 14.11.2017 jatkuvien polviluksaatioiden johdosta. Asiakas on nyttemmin hakenut korvausta uusista hoitokuluista sekä maksusitoumusta ehdotettuun polven toimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö ei ole suorittanut korvausta. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä on ollut matkasairaus, jonka kuluja korvataan vakuutusehtojen mukaan 90 päivältä hoidon alkamisesta lukien. Tämän pidemmältä ajalta vakuutusyhtiö ei suorita korvausta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii edelleen polven hoitokulujen korvaamista. Asiakkaan mukaan osa asiakkaan polvikierukkaan on poistettu aikaisemmin, mutta asiakkaalla ei ole ollut mitään ongelmia polvilumpion suhteen ennen vahinkotapahtumaa vuonna 2015. Asiakas vetoaa myös siihen, että rappuset ovat tapaturmaehtojen vaatima ulkoinen tekijä vahinkotapahtumassa.

Vakuutusyhtiö on vastauksessaan toistanut kielteisen päätöksensä. Vakuutusyhtiön mukaan kuvattu polven muljahtaminen rappusia laskeutuessa ei täytä tapaturman määritelmää, sillä siitä puuttuu ulkoinen tekijä. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ole korvattava matkatapaturma, vaan kyseessä on matkasairaus, jonka 90 päivän korvattava hoitoaika on ylitetty.

Sopimusehdot

Matkustajavakuutusehdot, voimassa 1.7.2014 alkaen

300.4.1.1
Matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
300.4.1.2
Matkatapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

300.4.1.4
Matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

300.4.2.1
Matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

300.5.1.1
Hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta ja tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulle tapahtunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma vai onko kyseessä matkasairaus.

Vakuutuksen ehtojen mukaan korvattava matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on ollut laskeutumassa rappuasia, kun asiakkaan polvi on muljahtanut. Vakuutuksen ehdoissa on määritelty korvattavan matkatapaturman edellytykset. FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella asiakkaalle ei ole kuvattu tapahtuneen äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttamaa odottamatonta vahinkotapahtumaa, vaan asiakkaan polven on kuvattu muljahtaneen polven sisäisesti ilman ulkoista tekijää. Siten FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalle ei ole näytetty tapahtuneen vakuutuksen ehtojen mukaista matkatapaturmaa, vaan asiakkaan tapauksessa on kyseessä matkasairaus.

Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta. Koska nyt käsillä olevassa tapauksessa hoidon alkamisesta on kulunut yli kaksi vuotta, katsoo FINE, että asiakkaan nyt vaatimat kulut eivät tule korvattavaksi asiakkaan vakuutuksen ehtojen mukaisesti.

Edellä mainituista syistä johtuen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan päätöstään.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi