Tapahtumatiedot

Asiakas on 15.12.2015 loukannut olkapäänsä, kun veneen moottorin käynnistysnarusta vetäessä naru on napannut takaisin, jolloin asiakas on horjahtanut ja kaatunut veneen pohjalle ottaen oikealla kädellä vastaan ja olkapäässä on tuntunut vihlaisu. Korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista sekä työkyvyttömyysajan päivärahaa haettiin yksityistapaturma- ja matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on maksanut hoitokulut ja päivärahaa 31.1.2016 saakka. Yhtiö totesi, että ultraäänitutkimuksen löydöksenä on kiertäjäkalvosimen tulehdus ja kalkkeutuminen sekä lapaluu-solisluunivelen nivelrikko. Yhtiö katsoi olkapäässä tehtyjen löydösten olevan rappeumaperäisiä, minkä lisäksi kuvatulla tapaturmamekanismilla voi terveeseen olkapäähän aiheutua venähdystasoinen vamma, jonka osuus olkapään oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 31.1.2016 mennessä. Tämän jälkeen hoitokuluja on maksettu vielä sairauskuluvakuutuksesta siihen saakka, kun vakuutussopimus on päättynyt (30.6.2016 saakka). Asiakas haki 26.10.2017 kirjoitetun lähetteen perusteella maksusitoumusta olkapään magneettitutkimukseen kiertäjäkalvosimen repeämäepäilyn johdosta. Yhtiö epäsi maksusitoumuksen ja katsoi, ettei ole aihetta muuttaa aikaisempaa ratkaisua.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii hoitokulujen ja työkyvyttömyyden korvaamisesta 31.1.2016 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturma- ja matkustajavakuutuksesta. Erityisesti hän vaatii maksusitoumusta magneettitutkimukseen. Lisäkirjelmissään asiakas toteaa, että olkapää on jäänyt kipuilevaksi ja siinä on toiminnanvajautta, jotka heikentävät työkykyä, joten maksusitoumus magneettikuvaan tulee myöntää. Riitaa ei ole sairauskuluvakuutuksen osalta.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon asiakas on toimittanut FINElle lisäkirjelmän, jossa katsoo, että käsi oli ennen tapaturmaa täysin terve ja oireeton, joten kaatuminen veneen pohjalle vaurioitti solisluuta ja aiheutti kivut ja toiminnanvajavuuden kädessä.

Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa. Asiakkaan matkustajavakuutus ei sisällä päivärahaetuutta, joten työkyvyttömyysajan päiväkorvaus ei voi tulla matkustajavakuutuksesta maksettavaksi. Hoito- ja tutkimuskuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa on maksettu yksityistapaturmavakuutuksen puolelta 31.1.2016 saakka, jona aikana tapaturman osuus on tullut korvatuksi. Yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavan työkyvyttömyysajan päiväkorvauksen maksami­nen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin. Ensikäyntimerkintöjen mukaan kaatumisessa olkapää on jäänyt alle ja ollut tapahtuman jälkeen kivulias ja haitannut potilastyötä. Tutkimuksessa on todettu tunnusteltaessa arkuutta oikean olkanivelen päällä ja etu- ja sivunostoissa rajoittuneisuutta. Käden taakse vienti ei ole onnistunut lainkaan. Ultraäänitutkimuksessa 18.1.2016 todettiin kiertäjäkalvosimen rappeumaa sekä lapaluu-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko. Varjoainemagneettitutkimuksessa 20.4.2016 on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen osittaista repeämää ja lapaluu-solisluunivelen ärsytystilaa.

Karjalainen katsoo, että kuvatun kaltaisen vahinkotapahtuman seurauksena voi terveeseen olkapää-olkavarsialueeseen aiheutua venähdystyyppinen vamma. Asiakas on kyennyt jatkamaan vahinkotapahtuman jälkeen työssä eikä venähdyksestä voida todeta aiheutuneen työkyvyttömyyttä. Myöhempi oireisto ja sairausloman tarve johtuvat ennen tapaturmaa kehittyneistä lapaluu-solisluunivelen nivelrikosta ja kiertäjäkalvosimen rappeumasta. Karjalainen pitää vahinkotapahtuman johdosta perusteltuna korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty ultraäänitutkimus.

Sopimusehdot

Vakuutuskirja 11.5.2015

Vakuutuskirjan mukaan asiakkaan täysajan tapaturmavakuutus hoitokulukorvauksen, päiväkorvauksen työkyvyttömyysajalta, kertakorvauksen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta ja kuolemantapauskorvauksen. Matkustajavakuutus sisältää matkasairauden ja -tapaturman hoitokulukorvauksen. 

Henkilövakuutusehdot 1.1.2014                 

Yksityistapaturmavakuutus

Vakuutusehtojen kohdan 1.1. (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sai­rautta, vammaa, vikaa tai tuki-ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 2.3 (Päiväkorvaus) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheutta­masta täydellisestä työkyvyttömyydestä makse­taan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomai­sia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päät­tyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulu­nut yksi vuosi.

Matkustajavakuutus

Ehtojen kohdan 1.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattu­nutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.4 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikunta-elimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se oli ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko asiakkaan olkapään hoitokulut ja työkyvyttömyysajan päiväraha korvata vahinkotapahtumaan liittyvänä 31.1.2016 jälkeiseltä ajalta matkustaja- ja yksityistapaturmavakuutuksesta. Riitaa ei sen sijaan ole sairauskuluvakuutuksen osalta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiakkaalle sattui 15.12.2015 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun veneen moottorin käynnistysnarusta vetäessä naru oli napannut takaisin, jolloin asiakas oli horjahtanut, kaatunut veneen pohjalle ottaen oikealla kädellä vastaan ja olkapäässä oli tuntunut vihlaisu.  Asiakkaalle 18.1.2016 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa oli todettu kiertäjäkalvosimen rappeumaa ja lapaluu-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko. Varjoainemagneettitutkimuksessa 20.4.2016 on nähty osittainen repeämä ylemmässä lapalihasjänteessä sekä lapaluu-solisluunivelen ärsytystila. B-lääkärinlausunnon 5.4.2018 mukaan olkapäähän tehtiin tammikuussa 2018 uusi magneettitutkimus, jossa todettiin solisluunivelen nivelrikkoa. Olkanivelen tähystysleikkauksessa 7.3.2018 oli löydöksenä ylemmän lapalihasjänteen alapinnan repeämä, joka siistittiin ja samalla solisluun ulkopäästä poistettiin 8 mm luuta. Jänteen sisällä repeämäkohdassa todettiin tulehduskudosta. Muut nivelensisäiset rakenteet olivat kunnossa.

Yksityistapaturmavakuutus

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon.

Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan olkapäässä todetut löydökset; kiertäjäkalvosimen tulehdus ja rappeuma ja lapaluu-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko eivätkä ajallisesti tai laadullisesti sovi sattuneesta tapaturmasta aiheutuneiksi vaan ne ovat kehittyneet huomattavasti vahinkotapahtumaa aiemmin ja syntyneet pitkäaikaisen rappeumakehityksen seurauksena.

Ottaen huomioon tapaturman sattumistapa, olkapäästä tehdyt löydökset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan olkapään oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olkapään tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset muutokset. Asiakkaan yksityistapaturmavakuutus sisältää turvat hoitokulujen ja tapaturmaisen työkyvyttömyyden varalta. Kuvattu tapaturma sopii aiheuttamaan terveeseen olkapäähän venähdystasoisen vamman, jonka osuus oireilusta on korvattuna aikana eli 31.1.2016 mennessä tullut asianmukaisesti huomioiduksi. FINE pitää vakuutusyhtiön epäävää päätöstä tämän ajankohdan jälkeisten hoitokulujen ja työkyvyttömyysajan päivärahan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Matkustajavakuutus

Asiakas on vaatinut päivärahan korvaamista matkustajavakuutuksesta. Matkustajavakuutus sisältää turvan matkasairauden tai matkatapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta. FINE toteaa, että työkyvyttömyysajan päiväraha ei kuulu matkustajavakuutuksen korvauspiiriin.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre