Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1967) sopi vakuutusyhtiön kanssa 25.8.2015 lainaturvavakuutuksesta, joka sisälsi vakuutusturvat tilapäisen työkyvyttömyyden, työttömyyden, tapaturmaisen pysyvän haitan sekä kuoleman varalta. Vakuutettu on 25.8.2015 allekirjoittanut vakuutushakemuksen, jonka merkinnän mukaan hän on hakemuksessa selvitetyn mukaisesti terve.
Vakuutushakemuksen mukaan terveellä tarkoitetaan sitä, että vakuutetulla ”ei tällä hetkellä ole mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta, ettekä ole minkään vaivan, vamman, taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana ettekä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta”. Hakemuksen mukaan lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei hakemuksen mukaan tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.
Vakuutettu kuoli 21.10.2017. Edunsaaja haki kuolemantapauskorvausta. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksien 22.1.2018 ja 2.3.2018 mukaan vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vakuutussopimusta päätettäessä. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutetun sairauskertomustietoihin 21.8.2014 – 24.8.2015. Vakuutusyhtiön päätösten mukaan se ei olisi myöntänyt vakuutusta, jos vakuutetun terveydentila olisi ollut sen tiedossa vakuutusta haettaessa 25.8.2015. Näin ollen korvaus on evätty, vakuutussopimus irtisanottu ja maksettu vakuutusmaksu on palautettu.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Edunsaajan asemassa oleva omainen on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Valituksessa todetaan, että vakuutus on otettu kuoleman varalta. Sairaus, jonka perusteella kielteinen päätös on annettu, ei ole ollut kuolemaan johtava sairaus eikä vakuutettu ole voinut ajatella sen olevan sellainen. Siksi sairautta ei ole ilmoitettu. Vakuutuksen myyntitilanteessa ei selitetä kaikkia kohtia. Valituksen mukaan, jos turvan kuoleman varalta saa vain terve ihminen, tulisi aina vaatia lääkärintodistus terveydentilasta. Valituksen mukaan tosiasiassa halutaan vain myydä vakuutus.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutus ei ole sisältänyt turvaa ainoastaan kuoleman varalta. Vakuutus on sisältänyt turvat työkyvyttömyyden, työttömyyden palkansaajien osalta, vakavan sairauden yrittäjien osalta, turvat tapaturmaisen pysyvän haitan ja kuoleman varalta. Vakuutus myönnetään vakuutushakemuksessa annetun terveysselvityksen perusteella. Vakuutusyhtiö tuo vastineessa esille vakuutetun sairauskertomustiedot 21.8.2014 – 4.6.2015. Vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vakuutuksen ottamishetkellä. Jos vakuutetun terveydentila olisi ollut vakuutusyhtiön tiedossa, se ei olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan. Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että ennen vakuutussopimuksen tekemistä vakuutuksen keskeinen sisältö on käyty läpi ja asiakas on vakuutushakemuksessa allekirjoituksellaan vahvistanut saaneensa ja tutustuneensa tuoteoppaaseen. Vakuutusyhtiö viittaa vakuussopimuslain 22 §:n, 24 §:n ja vakuutusehtojen kohtiin 2.1 ja 13.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytettävissään vakuutettua koskevia sairauskertomusmerkintöjä ajalta 2.1.2014 – 14.6.2016 sekä kuolintodistus 12.12.2017.
Sairauskertomusmerkinnän 21.8.2014 mukaan vakuutetulla on todettu lievä molemminpuolinen lonkan nivelrikko, lanneselässä pitkälle edennyt päätelevy- ja välilevyrappeuma, nikamavälilevyn esiinluiskahdus ja välilevyn pullistumaan liittyvää muutosta. Hoitosuunnitelmana oli muun muassa hermojuurisalpaushoito vähentämään vasempaan alaraajaan säteileviä kipuja.
Sairauskertomusmerkinnän 23.10.2014 mukaan vakuutetulle on tehty L5-hermojuuren salpaus ja hermojuuripuudutusta kokeiltu vasemmalta L4-juureen.
Sairauskertomusmerkintöjen 21.9.2014, 14.12.2014, 29.4.2015 ja 24.8.2015 mukaan vakuutetulle on uusittu Propral 10 mg -lääke rytmihäiriöiden hoitoon. Merkintöjen mukaan kyseessä on pysyväislääkitys.
Sairauskertomusmerkinnän 28.1.2015 mukaan on päädytty tekemään ENMG-tutkimus vasempaan alaraajaan. Lannerangan ahtauman suhteen konsultoidaan ortopedia.
Sairauskertomusmerkinnän 6.3.2015 mukaan vakuutetulla on vaikea alaselkäkipu, johon on liittynyt vasempaan jalkaan säteilevät iskiasoireet. Vakuutetulle on tehty hoidonvaraus selän luudutusleikkaukseen.
Sairauskertomusmerkinnän 18.6.2015 mukaan vakuutetulle on tehty selän luudutusleikkaus. Sairauskertomusmerkinnän 23.6.2015 mukaan vakuutetulle on määrätty sairauslomaa neljä kuukautta.
Kuolintodistuksen 12.12.2017 mukaan vakuutettu oli sairastanut lanneselän rappeumasairautta ja hänellä oli ollut runsaasti nivelkipuja.
Lainsäädäntö ja sopimusehdot
Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Vakuutussopimuslain 35.3 §:n (Virheellisten tietojen tai vaaran lisääntymisen merkityksettömyys) mukaan henkivakuutuksessa vakuutuksenantaja saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin vain, jos kuolema on sattunut ennen kuin viisi vuotta on kulunut vastuun alkamisesta tai jos vakuutuksenantaja on saman ajan kuluessa lähettänyt 17 §:n 3 momentissa tai 20 §:n 3 momentissa tarkoitetun ilmoituksen. Mitä tässä momentissa säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti.
Vakuutukseen sovellettavat vakuutusehdot vastaavat sisällöltään edellä mainittuja lainkohtia.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu laiminlyönyt terveysselvitystä antaessaan hänelle kuuluneen tiedonantovelvollisuuden. Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.
Vakuutushakemuksessa vakuutettu on allekirjoituksellaan vahvistanut saaneensa ja tutustuneensa vakuutuksen tuoteselosteeseen. Tuoteselosteessa on kerrottu sivuilla kahdeksan ja yhdeksän vakuutuksen sisällöstä ja turvan saamisen edellytyksistä. Tuoteselosteessa on käsite terve määritelty siten, että vakuutettava henkilö on terve, kun hänellä ei tällä hetkellä ole mitään vaivaa, vammaa tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta. Esimerkkinä on mainittu diabetes, epilepsia tai selkäsairaus. Lisäksi edellytetään, että henkilö ei ole minkään vaivan, vamman taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä hän ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. sairaalahoitoa, jatkuvaa lääkehoitoa (esim. verenpaine-, kolesteroli- tai mielialalääkitys) ja lääkärissäkäyntejä. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja. Nämä samat seikat on todettu myös vakuutetun allekirjoittamassa vakuutushakemukseen liittyvässä terveysselvityksessä. FINE katsoo, että vakuutushakemukseen ja tuoteselosteeseen tutustumalla vakuutettu on saanut tiedon vakuutuksen saamisen edellytyksistä ja vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen merkityksestä. FINEllä ei ole vakuutuksenantajan sopimusta edeltävästä tiedonantovelvollisuudesta johtuvaa perustetta arvioida tapausta vakuutushakemuksen terveysselvityksen sisällöstä tai vakiovakuutusehdoista poikkeavalla tavalla.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Jos tiedonantovelvollisuutta on laiminlyöty vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ratkaistaan vakuutuksenantajan korvausvastuu henkilövakuutuksissa vakuutussopimuslain 24.2 §:n perusteella. Vakuutuksenantaja on tällöin vastuusta vapaa, jos vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Vakuutuksenantajan vastuuta arvioitaessa ei ole merkitystä sillä seikalla, onko vakuutetun laiminlyönti ollut syy-yhteydessä siihen sairauteen tai tilaan, jonka perusteella korvausta nyt haetaan.
Vakuutettu on hakiessaan 25.8.2015 lainaturvavakuutusta vahvistanut vakuutus-yhtiölle, että hän on terve ja ettei hänellä tällä hetkellä ole mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta, eikä hän ole minkään vaivan, vamman, taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Vakuutushakemuksessa on täsmennetty, että lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei hakemuksen mukaan tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja. Vakuutushakemuksesta ilmenee lisäksi, että mikäli terveenä olemista koskevaan kysymykseen ei voida vastata myöntävästi, ei vakuutusta lainkaan myönnetä.
FINEn käytettävissä olevien sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutetulla on ollut muun muassa lonkkien nivelrikko ja vaikeita selkävaivoja, joiden vuoksi hänelle on tehty 18.6.2015 selän luudutusleikkaus. Vakuutettu on ollut leikkauksen johdosta sairauslomalla vakuutusta hakiessaan 25.8.2015. Vakuutetulla on ollut pysyväislääkityksenä Propral 10 mg rytmihäiriöiden hoitoon. Lääkemääräys on uusittu sairauskertomusmerkintöjen mukaan 24.8.2015.
Vakuutettu on hakeutunut hakemusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana lääkärin hoitoon ja hänelle on määrätty säännöllistä lääkitystä. Vakuutettu ei ole voinut vastata ”kyllä” terveysselvityksen kysymykseen, onko hän terveysselvityksen määritelmän mukaisesti terve. Vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutuksen myöntämistä.
Vakuutetulle on tehty muun muassa selän luudutusleikkaus ja hän on saanut viimeisen lääkemääräyksen vain päivää ennen vakuutuksen hakemista ja terveysselvityksen antamista. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää huolimattomuudeltaan vähäisenä. Selvityksestä ilmenee, että vakuutetun selkäsairaus on ollut pysyvä. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ei ollut menettänyt merkitystään ainakaan selkäsairauteen liittyvien seikkojen osalta hänen kuollessaan vuonna 2017.
Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia arvioidaan sen mukaan, miten vakuutuksenantaja olisi vakuutusta myöntäessään toiminut, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Tapauksessa ei ole merkitystä sillä seikalla, onko vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ollut syy-yhteydessä kuolemansyyhyn. Vakuutuksen tuoteselosteen kohdan ”Turvan saamisen edellytykset” mukaan vakuutuksen saaminen edellyttää aina, että vakuutettu henkilö on vakuutusyhtiön määritelmän mukaisesti terve. Tämä seikka on todettu myös vakuutushakemuksessa. FINE pitää selvitettynä, että vakuutusyhtiö ei olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt vakuutetulle lainkaan lainaturvavakuutusta. Vakuutusyhtiö on tällaisessa tilanteessa lain mukaan vastuusta vapaa.
Lopputulos
FINE pitää vakuutusyhtiön ratkaisua vakuutussopimuslain mukaisena eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen