Tapahtumatiedot
Asiakas kaatui puutarhatuolilla 13.5.2016. Kaatuessa asiakkaan oikea olkavarsi jäi käsinojan väliin ja asiakas loukkasi myös päänsä ja yläselkänsä. Tapaturman seurauksena olkapää kipeytyi. Asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle 22.5.2017 ja haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen. Yhtiö katsoi, ettei olkapään oireilu johdu sattuneesta tapaturmasta, vaan olkapään hoidon tarve on aiheutunut olkapäässä todetuista sairausperäisistä muutoksista.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas vaatii olkapään hoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksestaan. Tapaturman jälkeen ensihoidon saapuessa voimakkain oire oli päänsärky, mistä johtuen muut kivut ilmaantuivat voimakkaammin vasta myöhemmin.
Kipuja ei ollut lainkaan ennen tapaturmaa. Lääkärinkin mukaan kyseessä on tapaturman aiheuttama kiertäjäkalvosinvaurio. Myös päänsärkytaipumus on seurausta tapaturmasta.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaan oikean olkapään kiertäjäkalvosin oli jo ennen 13.5.2016 sattunutta tapaturmaa hoidettu operatiivisesti ankkurikiinnityksin.
Tapaturman 13.5.2016 jälkeen ortopedin vastaanottokäynnillä 22.5.2017 lapaluun mainitaan aristavan paikallisesti. Röntgentutkimuksessa 5.7.2017 todettiin olkaluun pään ja olkalisäkkeen välin kaventuneen ja olkalisäkkeessä todettiin terävä, alaspäin suuntautuva luukieleke. Ultraäänitutkimuksessa 7.7.2017 ylemmän lapalihaksen jänteen todettiin olevan poikki ja alemman lapalihaksen jänteen olevan ohut ja siinä todettiin repeämää. Lisäksi todettiin olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikko.
Karjalaisen mukaan asiakkaan olkapäässä todetut muutokset johtuvat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneestä kiertäjäkalvosimen rakenteen rappeumaperäisestä heikentymisestä ja aiemman olkapääleikkauksen jälkitilasta, sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Todettujen muutosten synty ei kuvatulla vammamekanismilla ja ajallisesti tapaturmaan 13.5.2016 liittyen ole mahdollista. Olkapään pitkittyneen oireilun ei siten voida katsoa olevan syy-yhteydessä 13.5.2016 sattuneeseen tapaturmaan.
Sopimusehdot
Vakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi.
Vakuutuksen ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 13.5.2016 liittyen olkapään hoidosta aiheutuneita kuluja.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 13.5.2016, kun hän on kaatunut puutarhatuolilla. Tapaturman jälkeen olkapää kipeytyi ja asiakas hakeutui lääkäriin 22.5.2017. Röntgentutkimuksessa 5.7.2017 todettiin olkaluun pään ja olkalisäkkeen välin kaventuminen, sekä olkalisäkkeessä terävä, alaspäin suuntautuva luukieleke. Ultraäänitutkimuksessa 7.7.2017 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen olevan poikki. Alemman lapalihaksen jänteen todettiin olevan ohut ja siinä todettiin repeämää. Lisäksi olkalisäke-solisluunivelessä todettiin nivelrikko.
FINE katsoo, että asiakkaalle 13.5.2016 sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan suhteellisen lievä eikä se sellaisenaan sovi tyypillisesti aiheuttamaan olkanivelen rakenteisiin merkittäviä vammoja. Lääkärin vastaanotolle hakeutuminen on tapahtunut noin vuoden viiveellä, mikä osaltaan myös viittaa lievään tapaturmavammaan. Lisäksi asiakkaan oikean olkapään kiertäjäkalvosin oli operoitu jo ennen tapaturmaa. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla todetun kiertäjäkalvosimen repeämän synty johtuu ennen vahinkotapahtumaa kehittyneestä kiertäjäkalvosimen rakenteen rappeumaperäisestä heikentymisestä, aiemman kiinnitysleikkauksen jälkitilasta, sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei olkapään hoitotarve ole syy-yhteydessä 13.5.2016 sattuneeseen tapaturmaan.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä