Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1949) loukkasi vasemman polvensa 21.2.2017 liukastuttuaan lattialla olleeseen veteen ja kaaduttuaan kontilleen maahan. Polvi kolahti 26.2.2017 uudelleen. Asiakas hakeutui hoitoon 27.2.2017, jolloin kyseessä arvioitiin olevan ruhjevamma. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokulut 17.11.2017 saakka. Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen tämän jälkeen syntyneiden hoitokulujen ja pysyvän haitan osalta. Vakuutusyhtiö katsoi, että nivelen sisäinen turvotus (hohkaluuödeema) viittaa ruhjevammaan, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee kohtuullisessa ajassa. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoi, että polvessa todettu polvilumpion ruston halkeama ei ole tapaturmaperäinen, vaan kyseessä on kulumaperäinen muutos.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta. Asiakkaan mukaan hänellä ei ole todettu mitään nivelrikkoon viittaavaa haittaa. Tapaturman jälkeen hän ei pysty istumaan pitkiä aikoja (enintään 15 min) ja esimerkiksi portaiden ylösnousu on todella tuskallista.
FINEn asiantuntijalääkärilausunnon johdosta 24.8.2018 toimittamassaan selvityksessä asiakas toteaa, että tapaturmista on jäänyt pysyvä vamma/vaurio polveen. Polven koukistus aiheuttaa kovaa kipua ja kipuilu jatkuu edelleen.
Vakuutusyhtiö katsoo, että päätös on vakuutusehtojen mukainen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Kliinisessä tutkimuksessa 27.2.2017 polvinivelessä ei ole todettu nestelisää. Tunnustellen on aristanut hieman sisäsivulta sääriluun yläosaa ja polvilumpiota lievemmin. Tutkittaessa ei ole havaittu verenpurkaumaa tai turvotusta. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Polven todettiin olevan vakaa etu- takasuunnassa ja sivuttain. Kipua ei tuntunut tutkittaessa. Lääkäri arvioi kyseessä olevan ruhjevamman ja hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys.
Ortopedin vastaanottokäynnillä 6.3.2017 todettiin kliinisessä tutkimuksessa polven liikealan olevan hyvä ja polven vakaa, polvilumpio-reisiluunivel rahisi oikeaa enemmän. Lisäksi todettiin sääriluun sisemmän nivelnastan aristavan. Nivelkierukkatestit olivat negatiiviset. Magneettitutkimuksessa 8.3.2017 todettiin polvilumpion kärjen hohkaluun turvotusta ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja nivelrikkolääkitys. Ortopedin kliinisessä tutkimuksessa 17.11.2017 todettiin polven liikealan olevan hyvä ja polvilumpio-reisiluunivelen vahvasti rahiseva.
Karjalaisen mukaan asiakkaan polvessa todetut nivelrikkomuutokset ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä muutoksia, eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole sattuneiden tapaturmien seurauksena mahdollinen. Mikäli nivelten rustopinta vaurioituu, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toimintojen alentuminen sekä varausarkuus ja siihen liittyy usein nivelensisäinen verenvuoto, mitkä tulevat havaituksi. Magneettitutkimuksessa todettu hohkaluun turvotus voi johtua polven ruhjeesta ja sen paraneminen on odotettavissa normaalin kuormittamisen myötä. Löydöksiä tai oireistoa ruhjeesta ei todettu 17.11.2017. Jo 6.3.2017 todettiin selkeä polvilumpio-reisiluun nivelrikko, joka selittää käynnistyneen oireiston.
Karjalainen katsoo, että vahingon yhteydessä ei ole syntynyt polven rakenteiden vaurioita. Asiakkaan polvioireilu johtuu polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikosta, joka on vahinkotapahtumaa edeltävä sairaus, eikä siinä voida todeta tapahtuneen muutoksia vahinkotapahtuman yhteydessä. Vahingon jälkitilasta ei siten voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää haittaa.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehdot (voimassa 21.5.2016 alkaen)
Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vamman tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi (…)
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
…
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
…
Ratkaisusuositus
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien ehtojen mukaan, jos vamman tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan haittakorvauksia vain siltä osin kuin pysyvä haitta on katsottavan korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi. Tapaturmana ei rajoitusehdon mukaan korvata tapaturmasta riippumaton sairautta, vikaa tai vammaa, eikä tuli- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas loukkasi vasenta polveaan ensin 21.2.2017 ja uudelleen 26.2.2017. Asiakkaalle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu polvilumpion kärjen hohkaluun turvotusta sekä polvilumpion rustopinnan halkeamia.
FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalle sattuneet tapaturmat ovat voineet aiheuttaa polveen ruhjevamman, johon myös polvilumpiossa todettu hohkaluun turvotus viittaa. Sen sijaan polvessa todetut rustovauriot eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi kuvattujen tapaturmien aiheuttamaksi, vaan niiden syynä on tapaturmasta riippumaton polven sairauskehitys eli polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko. Ruhjevammasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä