Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1945) menetti 14.1.2015 tasapainonsa ja kaatui selälleen siten, että hänen vasen kätensä jäi hänen alleen. Asiakkaalla todettiin tapaturman seurauksena värttinäluun murtuma, jota hoidettiin ensin konservatiivisesti. Ranne kuitenkin luutui virheasentoon, minkä vuoksi asiakkaalle suoritettiin ranteen osaluudutusleikkaus, mikä puolestaan vaati pidempiaikaista hoitoa ja kuntoutusta. Asiakas katsoo, että hänelle jäi tapaturman seurauksena lopulta pysyvä haitta ja hän on hakenut sen johdosta korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on 28.1.2018 päivätyllä korvauspäätöksellä maksanut asiakkaalle haittaluokka kahden mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Haitta-astetta arvioidessaan yhtiö on huomioinut vasemman ranteen kivun ja huonon rasituksensietokyvyn sekä sen, että ranne ei kestä voimankäyttöä.
Asiakas on ollut tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytänyt asiassa ratkaisua vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä. Asiakkaan mukaan vasemman käden puristusvoima on heikentynyt, mikä vaikuttaa mm. ruoanlaittoon, siivoamiseen ja muihin kotiaskareisiin. Lisäksi ranteen ja sormien koordinaatio ja näppäryys ovat merkittävästi alentuneet ja asiakas on sen vuoksi joutunut luopumaan kaikista käsitöistä. Myös kaikki liikuntaharrastukset kuten uinti, hiihto ja sauvakävely on ranteen ja käden toimimattomuuden vuoksi pitänyt lopettaa. Ranteessa on lisäksi jatkuvaa kipua. Asiakkaan mukaan haittaluokka tulisi arvioida haittaluokituspäätöksen kohdan 1.3. Yläraajat kokonaisuutena, keskivaikea toiminnanvajaus mukaan. Asiakas katsoo, että hänen haittansa vastaa sen perusteella haittaluokka 7-8 mukaista pysyvää haittaa.
Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on antanut 25.4.2018 ratkaisun, jonka mukaan perusteita aikaisemmin annetun korvauspäätöksen muuttamiselle ei ole. Ratkaisussa on viitattu vakuutukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toistettu 28.1.2018 päivätyssä korvauspäätöksestä esitettyjä perusteluita. Lisäksi ratkaisussa todetaan, että haitta-aste on arvioitava haittaluokituspäätöksen kohdan 1.2. Yläraajat, paitsi sormet mukaan, sillä haittaluokituspäätöksen kohtaa 1.3., johon asiakas on muutoksenhakupyynnössään vedonnut, sovelletaan ainoastaan silloin, kun yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla ei voida päästä todettua haittaa kuvaavaan tulokseen. Asiakkaan tapauksessa ranne on jäänyt hyvään asentoon, mutta jäykäksi ja haitta on siten määriteltävissä haittaluokituspäätöksen kohdan 1.2. mukaan. Arviossa on lisäksi huomioitu ei-dominantin käden vähennys. Yhtiö on myös huomauttanut, että vakuutusehtojen mukaan yksilöllisillä olosuhteilla kuten harrastuksilla ei ole vaikutusta määritellyn haitan suuruuteen.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas on edelleen sitä mieltä, että hänelle 14.1.2015 sattuneesta tapaturmasta jäänyt haitta vastaa haittaluokituspäätöksen kohtaa 1.3. Keskivaikea toiminnanvajaus, minkä vuoksi hän vaatii haittaluokka 4-8 mukaista korvausta. Lisäkirjelmässään asiakas lisäksi toteaa, että ranteen haitasta johtuva liikuntaharrastusten lopettaminen on johtanut siihen, että hänen selkänsä on kipeytynyt niin pahasti, että hän ei pysty liikkumaan ilman vahvoja lääkkeitä ja selkä joudutaan leikkaamaan.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa niin lopputuloksen kuin perustelujenkin osalta. Vakuutusyhtiön mukaan FINElle osoitetussa valituksessa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella aikaisemmin annettua ratkaisua olisi aihetta muuttaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakkaalla on 14.1.2015 sattuneen tapaturman seurauksena todettu värttinäluun etäisen pään murtuma, jota on hoidettu kipsisidoksella. Murtuman virheasentoon luutumisen ja nivelpinnan epätasaisuuden johdosta asiakkaalle suoritettiin 3.9.2015 osaluudutus. Kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta ranteen liikelaajuuden mainittiin olevan hyvä, mutta kiertoliikkeeseen liittyen oli havaittavissa kipua. Kiinnityslevy ei ollut tunnettavissa. Puolivuotiskontrollissa tietokonekerroskuvauksessa luutumisen todettiin tapahtuneen hyvin. Ranteen liikkeen arvioitiin olevan luudutus huomioon ottaen hyvä. Kyynärluun mainittiin olevan suhteessa pitkä. Vuosikontrollissa kyynärluun pään seudun kipua päätettiin hoitaa kortisonipuuduteseospistoksella. 4.1.2017 suoritettiin kyynärluun pään poisto ja samalla puikkolisäkkeen todettiin jääneen luutumatta. Kontrollissa 15.3.2017 ranteen liikelaajuuden mainittiin olevan osaluudutus huomioon ottaen hyvä. Kierto oli kivuttomampi eikä värttinäluun ja kyynärluun liitoksessa havaittu painellen kipua. Ranteen alueella kipua oli sen sijaan edelleen todettavissa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana.
Kontrollissa 20.12.2017 ranteen ojennus ja taivutus olivat 20 astetta, oikealla 40 ja 40 astetta. Ranteen puolivälissä oli painellen havaittavissa arkuutta. Kyynärluun pää sekä värttinäluun ja kyynärluun liitos olivat painellen aristamattomia. Röntgentutkimuksessa jäykistyksen luutumisen todettiin tapahtuneen, levy ja ruuvit olivat paikoillaan. Kyynärluun pään poiston jälkitila oli todettavissa.
15.8.2018 fysiatrin toimesta on selvitelty vuosikausia kestänyttä selkäoireilua, jonka taustalla on todettu 5. lannenikaman takakaarten höltymä siirtymineen sekä lannerangan rakenteiden rappeumia ydinkanavan ahtaumakehityksineen. Kyseiset tilat ovat sairausperäisiä eikä niiden synnyllä ja etenemisellä voida todeta olevan mitään yhteyttä värttinäluun murtuman ja sen jälkitilan hoidon kanssa.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään haittaluokituksen kohdan 1.2. Yläraajat, paitsi sormet alakohdan Ranne jäykkä, hyvä asento mukaan. Karjalaisen mukaan 20.12.2017 todettu vakiintunut kliininen tila ei tosin yllä vastaamaan haittaluokituksen tilaa Ranne jäykkä, hyvä asento, haittaluokka kaksi, koska ranteessa on todettavissa kohtalaisesti ojennus- ja taivutusliikettä ja värttinäluun sekä kyynärluun liitos on aristamaton. Vamman jälkitilaan ei myöskään liity kivulloisuutta eikä sormitoimintojen heikentymistä. Vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka kaksi on siten lääketieteellisesti arvioiden pidettävä varsin riittävänä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2013 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Ehtokohdan 5.5.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteista, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0 – 20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtokohdan 5.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä.
Haittaluokitus
Vakuutukseen sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (1649/2009).
Haittaluokituksen kohdan 1. Yläraajat mukaan ko. kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.
Kohdan 1.2. Yläraajat, paitsi sormet alakohdan mukaan tila, jossa ranne on jäykkä, mutta asento hyvä, vastaa haittaluokkaa 2.
Kohdan 1.3. Yläraajat kokonaisuutena mukaan ko. kohdan arvioperusteita käytetään, jollei kohdassa 1.2. mainittuihin yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen.
Kohdan 1.3. Yläraajat kokonaisuutena alakohdan Keskivaikea toiminnanvajaus mukaan tila, jossa voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut vastaa haittaluokkaa 4-8.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 14.1.2015 sattuneen tapaturman seurauksena.
Asiakkaan mukaan ranteen vammasta johtuva pysyvä vastaa haittaluokituksen kohdan 1.3. alakohtaa Keskivaikea toiminnanvajaus. Lisäksi ranteen haitasta johtuva liikuntaharrastusten lopettaminen on asiakkaan mukaan johtanut siihen, että hänen selkänsä on kipeytynyt niin pahasti, että hän ei pysty liikkumaan ilman vahvoja lääkkeitä ja selkä joudutaan leikkaamaan.
FINE toteaa, että haitta-aste määritetään vertaamalla yksittäistapauksessa todettuja haittaa aiheuttavia vammamuutoksia vakuutukseen sovellettavaan haittaluokitukseen. Olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Yksilöllisiä olosuhteista, kuten harrastuksia ei oteta huomioon haittaa määritettäessä. Haittaluokitusta puolestaan sovelletaan siten, että siinä kuvatut yläraajojen vammoja koskevat yksityiskohtaiset vammanimikkeet ovat ensisijaisia suhteessa yläraajojen kokonaisarviointiin perustuvaan arviointiin. Tämä tarkoittaa, että haittaluokituksen kohdan 1.3. kokonaisarviointia koskevat arviointiperusteet voivat tulla sovellettavaksi ainoastaan sellaisessa tilanteessa, jossa haitta ei ole määritettävissä kohdan 1.2. yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella.
FINE viittaa sen käytössä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tapaturmassa 14.1.2015 vammautuneen ranteen kliininen tila on todettu vakiintuneeksi 20.12.2017, joten haitta-aste arvioidaan silloin kirjatun tilankuvauksen perusteella. Asiakkaan ranteen ojennus- ja taivutus on ollut tuolloin 20 astetta. Ojennus- ja taivutusliikkeiden voidaan siten todeta olevan vajavaiset, mutta kuitenkin kohtuulliset. Vamman jälkitilaan ei ole mainittu liittyvän kivulloisuutta tai esimerkiksi sormitoimintojen heikentymistä. Lisäksi värttinäluun ja kyynärluun liitoksen on nimenomaisesti mainittu olevan aristamaton. FINE katsoo tilankuvauksen perusteella, että haitta-asteen arvioinnissa haittakorvaukseen oikeuttava vammamuutos on ranteen ojennus- ja taivutusliikkeen osittainen vajavuus.
FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa haitta-aste on määritettävissä haittaluokituksen kohdan 1.2. mukaisten yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella. Vaikka ranne ei olekaan täysin jäykkä, vaan liikkuvuus on ojennus- ja taivutusliikkeen osalta ainoastaan osittain rajoittunutta, voidaan arvioinnin lähtökohdaksi ottaa haittaluokituksen kohdassa 1.2. tarkoitettu tila Ranne jäykkä, hyvä asento. Haittaluokituksen kohdan 1.2. mukainen tila Ranne jäykkä, hyvä asento vastaa haittaluokka kahden mukaista haittaa. Haittaluokituksen kohdan 1. mukaan kyseisessä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat dominanttia eli parempaa kättä. Huonomman yläraajan osalta haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia. Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas on oikeakätinen eli vammautunut käsi on hänen ei-dominantti kätensä. Ottaen huomioon, että kyseessä on heikompi käsi, on vakuutusyhtiön suorittamaa haittaluokka kahden mukaista korvausta pidettävä FINEn käsityksen mukaan vähintäänkin riittävänä.
Koska haitan suuruus on määritettävissä kohdan 1.2. yksityiskohtaisen vammanimikkeen perusteella, ei haittaluokituksen kohta 1.3., johon asiakas on vedonnut, tule haitta-astetta arvioitaessa sovellettavaksi. Lisäksi FINE toteaa, että jotta kohdassa 1.3. kuvattu Keskivaikea toiminnanvajaus voisi muutoinkaan tulla sovellettavaksi, tulisi haitan vastata tilaa, jossa mm. käden voima ja näppäryys ovat huomattavasti alentuneet ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. 20.12.2017 päivätyssä tilankuvauksessa ei asiakkaan tapauksessa ole kuvattu tämän kaltaista haittaa, vaan liikkuvuus on päinvastoin mainittu kohtalaiseksi ja sormitoiminnot normaaleiksi.
Asiakas on vedonnut myös siihen, että hän on ranteen haitan vuoksi joutunut lopettamaan liikuntaharrastuksensa. Liikuntaharrastusten lopettaminen on puolestaan johtanut siihen, että hänen selkänsä on kipeytynyt niin pahasti, että hän ei ilman vahvoja lääkkeitä pysty liikkumaan ja selkä joudutaan leikkaamaan. Tältä osin FINE toteaa, yksityistapaturmavakuutuksessa yleisenä korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, kuten haittaa aiheuttavien vammamuutosten, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Korvattavuuden edellytyksenä oleva syy-yhteysvaatimus on kirjattu myös vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohtaan 4.3, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa tai vikaa. FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan selkäoireiden on mainittu kestäneen vuosikausia. Oireilun taustalla on todettu viidennen lannenikaman takakaarten höltymä siirtymineen sekä lannerangan rakenteiden rappeumia ja ydinkanavan ahtaumakehitystä. Kyseiset tilat ovat sairausperäisiä eikä niiden synnyllä ja etenemisellä voida todeta olevan mitään yhteyttä värttinäluun murtuman ja sen jälkitilan hoidon kanssa. Koska asiakkaan selän mahdollisen haitan ei voida todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä 14.1.2015 sattuneeseen tapaturmaan, ei selän tilaa ja siitä mahdollisesti aiheutuvaa haittaa oteta huomioon haitta-astetta arvioitaessa.
Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rissanen