Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s.1964) oikea polvi on äkillisesti kipeytynyt selkärankareumakurssin salijumpassa 27.10.2015 asiakkaan tehdessä kyykkyä. Asiakas on myöhemmin ilmoittanut myös selän kipeytyneen. Korvausta polven ja selän hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta haettiin kuntoutuslaitoksen ryhmätapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle ei ilmoitetun tapahtumakuvauksen mukaan ole aiheutunut vakuutusehtojen mukaista äkillistä ulkoista ja ruumiinvamman aiheuttavaa tapaturmaa, vaan kyseessä on vakuutusehdoissa tarkoitettu äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka tutkimus- ja hoitokuluja voidaan korvata enintään kuuden viikon ajalta vamman syntymisestä lukien. Oikean polven magneettitutkimuslausunnon 10.11.2015 mukaan oikeassa polvessa ei ole todettu venähdysvammaan liittyviä löydöksiä vaan kyseessä on 27.10.2015 sattuneesta vahinkotapahtumasta riippumattomat sairausperäiset löydökset, mistä syystä polven tutkimus- ja hoitokuluja voidaan korvata vain 12.11.2015 saakka. Yhtiö lisäsi, että tapatumailmoituksessa ei ole mainintaa selkään kohdistuneesta vammasta, eikä asiasta ole myöskään mainittu puhelinkeskustelussa 30.10.2015. Ensimmäisen kerran selän oireilusta on mainittu 12.11.2015 potilaskertomuksessa, jonka hoitotietojen mukaan selkäkipuja on ollut jo vuodesta 1989 lähtien ja selässä on todettu kroonistunut selkäkipu sekä selkärankareuma. Selän tutkimus ja hoito eivät ole 27.10.2015 vakuutustapahtuman perusteella korvattavia, koska vahinkoilmoituksen mukaan kipu kohdistui oikeaan polveen ja lisäksi vakuutuksesta ei korvata vammaa, joka on aiheutunut sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Päätös ei muuttunut vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiö lisäsi, että ulkoisen tekijän puuttuessa tapaturman peruskäsitteen vaatimukset eivät täyty, eikä korvausta näin ollen voida maksaa. Yhtiö totesi, että tapaturmavakuutuksesta voidaan korvata ainoastaan tapaturmasta johtuvia vammoja. Tapaturmainen välilevyn pullistuma vaatii erittäin suurienergisen vammamekanismin, kuten putoamisen korkealta selälleen jonkin esineen päälle, jolloin välilevyn pullistuman aiheuttava tapaturmamekanismi aiheuttaa yleensä myös selkänikaman murtuman. Koska tapahtumakuvauksen ja lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakkaalle ei ole tapahtunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, pysyvän haitan korvaaminen tai sen arvioiminen ei ole mahdollista. Tapaturmavakuutuksesta ei korvata sairauden tai sairauden aiheuttaman vamman hoitokuluja tai korvausta sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan hänelle jäi pysyvä reiden halvaus ja hän menetti työkykynsä tapahtuman takia, koska hänellä oli jo ennestään useita Tules-vaivoja. Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta ja työkyvyn menetyksestä sekä kaikista hoitokuluista. Asiakkaan mukaan vamman syntyyn vaikuttivat asiakkaan aiempi selkärankareuma ja välilevyn pullistuma aiheutui juurikin tästä vahinkotapahtumasta. Lisäkirjelmässään (vakuutusyhtiölle 26.11.2018) asiakas huomauttaa, että välilevytyrä eli prolapsi ei ole sairausperäinen vika, vaan yleensä äkillisestä voimanponnistuksesta tai traumasta tai tapaturmasta johtuva välilevyn esiinluiskahdus, joka tällöin painaa esim. raajojen hermoja ja vaikeuttaa niiden toimintaa aiheuttaen kipua, turvotusta ja raajan toiminnan häiriöitä.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas huomauttaa, että asiantuntijana olisi pitänyt käyttää neurokirurgia eikä ortopedia, koska hermojen vauriot ovat neurokirurgien erikoisalaa ja ortopedit ovat lähinnä keskittyneet luisen rakenteen ymmärtämiseen. Asiakas katsoo, että asiantuntijalausunto ei ole oikeudenmukainen ja totuuden mukainen, koska siinä väitetään välilevytyrän tulevan ihan itsekseen ilman ponnistusta ja jonka syynä on yli 20 vuotta vanha välilevyn rappeutuma, TULES-sairaudet ja reuma. Lisäksi asiantuntijalääkäri ei asiakkaan mukaan vastaa kaikkiin esitettyihin kysymyksiin. Asiakas toteaa, että hänellä oli 1989 välilevyn pullistuma, joka aiheutti iskiasoiretta vaihdellen molempiin jalkoihin. Vaiva todettiin vasta 10 vuoden päästä yliopistollisessa sairaalassa tehdyssä magneettikuvassa varjoaineen kera silloisena välilevyn rappeumana. Välilevyn pullistuma joka tuli 27.10.2015 ryhmäjumpassa tehdyn liikkeen ja voimanponnistuksen seurauksena on todellista eikä mitenkään poikkeavaa. Asiakkaan mukaan välilevyn pullistumia voi saada voimanponnistusten seurauksena varsinkin, jos on jo valmiiksi välilevyssä jotain vikaa.
Lisäkirjelmässään 13.3.2019 asiakas uudistaa aiemmat vaatimuksensa. Asiakas pyytää pidentämään aiempaa 6 viikon hoitokulujen korvausaikaa, sillä aika on liian lyhyt ja johtuu terveydenhuollon toimimattomuudesta ja hitaudesta.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja perustelunsa. Lisäksi yhtiö toteaa, että korvausta työkyvyttömyydestä (päiväraha) ei voida maksaa, koska kyseinen turva ei sisälly ryhmätapaturmavakuutukseen. Lisäksi yhtiö on ottanut kantaa pysyvän haitan korvattavuuteen. Yhtiön mukaan korvausta pysyvästä haitasta ei voida maksaa, koska kyseessä ei ole ehtojen tarkoittama tapaturma.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että kuntoutusjakson 26.–30.10.2015 kuntoutumiskertomuksen tietojen mukaan selkäkipuja on selvitelty 1989, jolloin on todettu 4./5.nikamavälin välilevytyrä. Myöhemmin selkäkipu on kroonistunut ja on ilmennyt ajoittaisia alaraajojen voimaheikkouksia ja siihen liittyen virtsapidätyskyvyn ongelmia, aamuisin jäykkyyttä ja yöllä herätteleviä selkäkipuja. Reumayksikössä tutkimuksissa on todettu ristiluu-suoliluunivelen ärsytystilaa ja käynnistetty reumalääkitys.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkeen 28.10. ja 29.10.2015 tehdyissä kuntoutuslääkärin suorittamissa kliinisissä tutkimuksissa todettiin jonkin verran pehmytosaturvotusta sekä tunnustellen arkuutta polven ulkosivulla nivelraon tasassa ja siitä etääntyen viitaten jänneseudun ja limapussiärsytykseen. Polven todettiin muutoin olevan vakaa. Terveyskeskuslääkärin 30.10.2015 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa kävelyn todettiin sujuvan ontuen jalka suorana. Polven todettiin olevan vakaa, mutta aristavan kauttaaltaan, pahiten ulkosivulla. Reiden lihaksissa todettiin normaali jännitys, mutta ei havaittavaa tärinää. Polven röntgentutkimuksessa ei todettu vauriolöydöksiä.
Neurokirurgin vastaanottokäynnillä 18.11.2015 kliinisessä tutkimuksessa kävelyn todettiin sujuvan omin jaloin ilman apuvälineitä oikeaa jalkaa jonkin verran laahaten. Varpaille nousun ja kantakävelyn sekä isovarpaan ojennuksen ja nilkan noston todettiin olevan symmetrisiä. Oikealla nelipäisen reisilihaksen voiman todettiin olevan luokkaa 2/5 sekä tunnonalenemaa 4.-5. lannenikamahermojuurten ja 1.ristinikamahermojuuren alueella. Lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin 4./5. lannenikamavälin välilevytyrä, joka painaa hermojuurta.
Karjalaisen mukaan esitetty mekanismi ei ole tapaturmainen eikä polven rakenteiden vaurioiden synty ole mahdollinen kyseisen tavanomaisen asennon muutoksen yhteydessä. Asiakkaan polvioireiston käynnistyminen ja pitkittyminen johtuvat polvilumpio-reisiluunivelen edeltäen kehittyneestä nivelrikosta ja ulomman nivelkierukan sekä polven ulkosivun lihaskiinnitysten rappeumasta sekä lihastoimintojen heikkoudesta. Myöskään lanneselän oireisto ja sen taustalla todettu välilevytyrä eivät liity esitettyyn kyykistymisen yhteydessä ilmenneeseen selän vähäiseen vihlaisuun. Nikamavälilevyn rappeuma on ennen esitettyä tuntemusta kehittynyt sairausperäinen tila, minkä seuraamuksena välilevyn ydintä työntyy vähitellen syykehän ulkopuolelle. Syykehän vaurion synty ei ole esitetyllä mekanismilla mahdollinen. Karjalainen lisää, että mikäli välilevyn seinämä repeää voimakasenergisen vahinkotapahtuman, kuten putoamisen, liikenteessä yhteentörmäyksen tai raskaan taakan alle puristuksiin jäädessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys ja tila johtaa välittämään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen, jolloin repeämä tulee havaituksi. Kyseessä ovat siten polven ja lanneselän sairausperäiset tilat.
Karjainen katsoo, että polven ja lanneselän oireiston taustalla ovat todetut polven ja lanneselän sairausperäiset tilat eikä niissä yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan voida todeta tapahtuneen muutoksia esitetyn kyykistymisen yhteydessä, eikä kyseisistä sairausperäisestä kipeytymisistä ei voida todeta aiheutuneen pysyvää toiminnallista haittaa.
Sopimusehdot
Ryhmätapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan tapaturman lisäksi korvataan vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki-ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakas on pyytänyt FINEä hankkimaan asiassa toisen asiantuntijalausunnon. Tähän todettakoon, että ohjesääntönsä mukaan FINE voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. FINE katsoo, ettei asiassa ole aihetta toisen asiantuntijalausunnon hankkimiseen.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on ollut ohjatussa ryhmäjumpassa ja tehdessään kyykkyjä tuntenut vähäisen vihlaisun selässä ja hieman kovemman vihlaisun polvessa. Kipu levisi polvesta sääreen ja reiteen. Lannerangan magneettitutkimuksessa 18.11.2015 todettiin 4./5. lannenikamavälin välilevytyrä, joka painaa hermojuurta. Polven magneettitutkimuksessa 9.11.2015 todettiin polven ulomman nivelkierukan lievää rappeumaa, mutta ei polven rakenteiden vaurioita.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Ehtojen mukaan tapaturman lisäksi korvataan vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Vahinkokuvauksen mukaan asiakkaan selän ja polven kipeytymiseen ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, vaan selän ja polven kipeytyminen on tapahtunut kyykkyliikkeen yhteydessä. Kuvattu tapaturmamekanismi ei FINEN näkemyksen mukaan myöskään ole niin suurienerginen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voisi ilman taustalla vaikuttavaa muuta syytä aiheuttaa lanneselän oireiston ja sen taustalla todetun välilevytyrän terveeseen selkään tai rakenteiden vaurioita polveen.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan polvioireiston käynnistyminen ja pitkittyminen johtuvat pitkän ajan kuluessa kehittyneestä nivelrikosta ja rappeumasta sekä lihastoimintojen heikkoudesta ja lanneselän oireisto ja sen taustalla todettu välilevytyrä liittyvät ennen tapahtumaan kehittyneeseen nikamavälilevyn rappeumaan, joka on sairausperäinen tila. Polven ja lanneselän sairausperäisistä tiloista ei siten voida todeta aiheutuneen pysyvää toiminnallista haittaa.
FINE toteaa lisäksi, että päiväkorvausta maksetaan ainoastaan, jos se sisältyy vakuutukseen ja tällöin siitä on maininta vakuutuskirjalla. Vakuutuskirjassa ei ole mainintaa päiväkorvauksesta, joten se ei sisälly kyseiseen vakuutukseen. Lisäksi vakuutukseen ei sisälly korvausta ansionmenetyksessä, joten siitä ei voida maksaa korvauksia.
Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä