Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1996) on hakenut sairausvakuutuksesta korvausta suunnitellusta vatsanpeitteiden korjausleikkauksesta. A on laihduttanut yli 40 kg, mistä johtuen vartalolle, etenkin vatsan alueelle on jäänyt löysää ihoa. E-lääkärinlausunnon 13.8.2018 mukaan ylimääräinen iho kipuilee juostessa ja erityisesti hautuu A:n istuessa yhdistelmäajoneuvonkuljettajan työssään ohjaamossa.
Vakuutusyhtiö katsoi, että suunnitellussa leikkauksessa on kyse ulkomuotoon ja ulkonäköön liittyvästä hoidosta, joka on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Yhtiön mukaan kyseessä on sinänsä tarpeellinen, jopa välttämätön sairauden hoito, mutta toimenpiteessä muokataan potilaan ulkomuotoa poistamalla ylimääräistä ihoa, joten rajoitusehto soveltuu. Tästä johtuen A:n korvaushakemus on hylätty.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toteaa, että massiivisen painonpudotuksen jälkeiset iho-ongelmat luokitellaan sairaudeksi, joten kyseessä ei ole ulkomuotoon tai ulkonäköön perustuva toimenpide, vaan sairauden hoito. Lisäksi vakuutusyhtiö on päätöksissään ollut ristiriitainen, koska se on korvannut kyseiseen sairauteen liittyvät muut lääkärikäynnit. A vaatii maksusitoumusta suunniteltuun toimenpiteeseen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan aiempaan kantaansa, erityisesti sisäisen muutoksenhakuelimensä lausuntoon 31.10.2018.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suunniteltu vatsanpeitteiden korjausleikkaus korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskirjan 23.11.2017 mukaan A:n henkilövakuutus sisältää mm. hoitokuluturvan tapaturmien ja sairauksien varalta.
Hoitokuluturvaan sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)
Ehtojen kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kulua ei korvata, jos ne johtuvat (…)
- ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta (…).
Asian arviointi
Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen (esimerkiksi plastiikkakirurgin E-lääkärinlausunto 13.8.2018) mukaan A:lla on taustalla vuosia kestänyt runsas ylipainoisuus. Noin 3 ̶ 4 vuoden kuluessa A on laihduttanut omatoimisesti yli 40 kg. Nyt paino on noin 77 ̶ 80 kg ja painoindeksi normaali. Vartalolle, etenkin alavatsan alueelle on jäänyt hautuva löysä iho, joka myös kipuilee esimerkiksi juostessa. Erityinen ongelma on kaksin kerroin olevan ihon hautuminen yhdistelmäajoneuvonkuljettajan työssä istuessa ohjaamossa. A:lla on toiveena löysän ihon poisto. Vakuutusyhtiöltä on pyydetty maksusitoumusta vatsanpeitteiden korjausleikkaukseen eli abdominoplastiaan.
Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan sisäisen muutoksenhakuelimensä lausuntoon 31.10.2018. Lausunnossa on katsottu, että A:lle esitetty toimenpide on varmasti erittäin tarpeellinen, jopa välttämätön, ja kyse on sairauden hoidosta. Kuitenkin kyseessä on toimenpide, jolla muokataan potilaan ulkomuotoa poistamalla ylimääräistä ihoa. Tällaiset toimenpiteet on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvia kuluja koskevalla rajoitusehdolla. Vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen lausuntoon ja vakuutusyhtiön vastineeseen viitaten Vakuutuslautakunta pitää osapuolten välillä riidattomana sitä seikkaa, että suunniteltu toimenpide on sinänsä tarpeellista ja välttämätöntä sairauden hoitoa. Asiassa on kysymys ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvää tutkimusta ja hoitoa koskevan rajoitusehdon tulkinnasta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön yksipuolisesti laatimia rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti. Vakuutusyhtiö on vastuussa ehtojen selkeydestä ja yksiselitteisyydestä. Vakuutuslautakunnalla on aiempaa ratkaisukäytäntöä koskien rajoitusehtoa, jonka mukaan sairausvakuutuksesta ei korvata kosmeettista hoitoa tai leikkausta. Tällaista rajoitusehtoa koskevassa tulkintakäytännössään (esimerkiksi VKL 790/14) lautakunta on katsonut, että mikäli toimenpide liittyy välittömästi sairauden hoitamiseen, kysymys on normaalista sairaudenhoidosta, jota ei voida pitää rajoitusehdon tarkoittamana kosmeettisena hoitotoimenpiteenä. Lautakunta katsoo, että myös ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyviä tutkimuksia ja hoitoja koskevaa rajoitusehtoa tulee tulkita siten, etteivät sen piiriin kuulu hoidot, joilla välittömästi pyritään vaikuttamaan vakuutetun sairauden tilaan, vaikka tehtävä tutkimus tai annettava hoito sinänsä vaikuttaisi myös vakuutetun ulkomuotoon tai ulkonäköön.
Nyt käsillä olevassa tapauksessa suunnitellun hoidon tarpeellisuus ja välttämättömyys A:n sairauden hoidon kannalta on osapuolten välillä riidaton seikka. Suunnitellulla leikkauksella pyritään vaikuttamaan A:n sairauden tilaan, ei ulkomuotoon. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiön vetoama rajoitusehto sovellu tämän kaltaiseen tilanteeseen eikä yhtiö voi esittämällään perusteella evätä korvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle suunnitellun toimenpiteen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov