Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt vuonna 1960) on kertonut vahinkoilmoituksessa lukeneensa 24.8.2017 sanomalehteä tablettitietokoneella selinmakuuasennossa, kun tabletti putosi ja osui asiakasta suuhun. Toisesta yläetuhampaasta lohkesi alareuna ja asiakkaan toinenkin etuylähammas kipuili. Korvausta vahingosta oli haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.
31.8.2017 päivätyn sairauskertomuksen mukaan hampaan d 21 yläkulma oli lohjennut. Myös hampaissa dd 11, 21, 31 ja 41 oli arkuutta.
26.4.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan hammas oli saanut iskun 24.8.2017 ja oli ollut siitä saakka arka. Lääkäri arvioi olevan todennäköistä, että hampaan juuri oli haljennut tapaturman yhteydessä. Hammas d 41 jomotti ja siitä oli vuotanut pahanhajuista eritettä. Lääkäri arvioi, että hammas tuli poistaa. Hampaissa oli syvä purenta ja kuluneisuutta. Purentaa tuli lopullisen sillan asentamista varten kohottaa paikkoja uusimalla.
Vakuutusyhtiö on suorittanut korvauksen 31.8.2018 käynnistä. Vakuutusyhtiö katsonut 22.5.2018 ja 25.6.2018 päivätyissä korvauspäätöksissä, että hoidon tarpeeseen on tämän jälkeen vaikuttanut olennaisesti hampaan tukikudosten heikentyminen. Hammasta oli myös aikaisemmin juurihoidettu, minkä vuoksi hammas ei ollut kestänyt iskua tervettä hammasta vastaavalla tavalla. Terveeseen hampaaseen olisi tullut kuvatulla vammamekanismilla vain kiillevaurio.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan vastine
Asiakas vaatii korvausta hammashoidosta 31.8.2018 jälkeiseltä ajalta. Asiakas on kertonut, ettei hammas ollut oireillut ennen tapaturmaa. Hampaan halkeama huomattiin hammaslääkärikäynnillä 26.4.2018, jolloin hammas poistettiin.
Vakuutusyhtiö on viitannut korvauspäätöksissä lausuttuun.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen on todennut lausunnossaan, että asiakkaalla on todettu 31.8.2017 vasemman yläetuhampaan (d. 21) kulman lohkeama, joka on hoidettu paikkaamalla. Asiakkaalla on lisäksi todettu arkuutta keskimmäisissä yläetu- ja alaetuhampaissa (dd. 11, 21, 31, 41). D 41:ssä on todettu juurihalkeama 26.4.2018 eli noin kahdeksan kuukautta tapaturman jälkeen, mikä on johtanut hampaan poistotarpeeseen. Vaikka 31.8.2017 tehdyssä tutkimuksessa ei ole todettu selkeää juurihalkeamaa, on mahdollista, että juureen on tullut hiushalkeama, joka on myöhemmin muodostunut merkittäväksi. Piirosen mukaan kuvattu tapaturmamekanismi on riittävä aiheuttamaan juurihalkeaman terveeseenkin hampaaseen.
Piironen katsoo, että 26.4.2018 ehdotettu hoito on tietyin rajoituksin perusteltua tapaturmasta aiheutuneiden vammojen hoitamiseksi. Väliaikaisen sillan ja varsinaisen sillan valmistamisen tarve johtuvat tapaturmasta. Sen sijaan ehdotettu paikkojen uusiminen purennan korottamiseksi johtuu asiakkaan hampaiston nykytilasta eikä tapaturmasta. Hammaslääketieteelliseltä kannalta purennan korottaminen on todennäköisesti asianmukainen ratkaisu, mutta ei tapaturmaperäisin syin.
26.4.2018 otetun röntgenkuvan mukaan hampaan d. 41 tukikudokset ovat olennaisesti terveet. Hammas on juurihoidettu, ja sen terä on korjattu kohtalaisen laajoilla yhdistelmämuovitäytteillä. Täytteiden alla on normaalit alustäytteet.
Piironen katsoo, että hammas d. 41 on tapaturmahetkellä ollut jossain määrin laajojen täytteiden ja juurihoidon heikentämä. Piironen arvioi tapaturman osuuden olevan 70 prosenttia syntyneistä vammoista.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, ovatko hampaille suunniteltu silta- ja paikkaushoito lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kuvatulla vammamekanismilla terveeseen hampaaseen olisi tullut vain kiillevaurio. Vakuutusehtojen mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimus-tietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumista-vasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oi-reet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
31.8.2017 päivätyn sairauskertomuksen mukaan hampaan d 21 yläkulma oli lohjennut. Myös hampaissa dd 11, 21, 31 ja 41 oli arkuutta.
26.4.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan hammas oli saanut iskun 24.8.2017 ja ollut siitä saakka arka. Lääkäri arvioi olevan todennäköistä, että hampaan juuri oli haljennut tapaturman yhteydessä. Hammas d 41 jomotti ja siitä oli vuotanut pahanhajuista eritettä. Lääkäri arvioi, että hammas tuli poistaa. Hampaissa oli syvä purenta ja kuluneisuutta. Purentaa tuli lopullisen sillan asentamista varten kohottaa paikkoja uusimalla.
6.3.2019 päivätyn lausunnon mukaan asiakkaalla on niin kulunut ja madaltunut purenta, ettei poistetun hampaan korvaaminen onnistu millään proteettisella rakenteella ilman purennan korotusta. Ilman tapaturmaa hammasta d 41 ei olisi tarvinnut poistaa.
Suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piironen on katsonut FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa, että tapaturmamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan juurihalkeaman terveeseenkin hampaaseen. Piironen on katsonut, että väliaikaisen sillan ja varsinaisen sillan valmistamisen tarve johtuvat tapaturmasta. Sen sijaan ehdotettu paikkojen uusiminen purennan korottamiseksi johtuu asiakkaan hampaiston nykytilasta eikä tapaturmasta.
FINE katsoo, ottaen huomioon vahinkomekanismin voimakkuuden, tapaturman jälkeen tehdyt löydökset sekä edellä mainitun asiantuntijalausunnon, että ehdotetut hoitotoimenpiteet, väliaikaisen sillan ja varsinaisen sillan valmistamisen tarve, johtuvat tapaturmasta.
FINE katsoo asiakkaan hampaiston kuluneisuudesta 26.4.2018 ja 6.3.2019 tehtyjen sairauskertomusmerkintöjen perusteella, että paikkaushoidon tarpeeseen on vakuutuksen rajoitusehdon 2.1 tarkoittamalla tavalla olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä eli tässä tapauksessa hampaiston kuluneisuus. Vakuutusyhtiöllä ei näin ollen ole velvollisuutta suorittaa korvausta sillan valmistamista varten tehtävästä hampaiden paikkaushoidosta.
Lopputulos
FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen suunnitellusta väliaikaisen sillan ja varsinaisen sillan valmistamisesta aiheutuvista hoitokuluista. Paikkaushoidon epäämisen osalta FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä