Tapahtumatiedot
Asiakas liukastui 2.2.2017 ja kaatui vasemmalle kyljelleen. Tapaturman johdosta asiakas satutti vasenta olkapäätä ja lonkkaa ja asiakkaan selkä kipeytyi. Asiakas on hakenut korvausta hoitokuluista ja vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja 14.3.2018 saakka. Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää haittaa ja on siten hylännyt korvaushakemuksen. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan asiakkaan selässä todettu selkäydinkanavan ahtaus ei johdu 2.2.2017 sattuneesta tapaturmasta, vaan kyseessä on tapaturmista riippumaton sairausperäinen vaiva.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
FINElle osoittamassaan valituksessa asiakas vaatii muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakkaan mukaan tapaturman johdosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on suoritettava haittaluokan 2 mukainen korvaus.
FINElle toimittamassaan lisäkirjeessä asiakas kertoo, että vakuutusyhtiö on katsonut, ettei tapaturma ole aiheuttanut selkään vaurioita. Tämä ei pidä paikkaansa. Selkä oli täysin kunnossa ennen liukastumista. Vasemmassa jalassa on lihasheikkoutta, kipua ja puutumisoiretta, jotka vakuutusyhtiön mukana eivät johdu tapaturmasta. Asiakas on yrittänyt kuntouttaa jalkojaan omalla kustannuksellaan, mutta edistymistä ei ole tapahtunut, joten pysyvä haitta on syntynyt. Asiakkaalle on jäänyt huomattava haitta-aste tapaturmasta. Asiakas ei edelleenkään pysty olemaan varpaillaan. Varpaat ja vasen pohje ovat voimattomat. Hän on joutunut opettelemaan uuden kävelytyylin. Elämänlaatu on tapaturman johdosta romahtanut. Asiakas ei voi enää lenkkeillä koiran kanssa ja kotityöt mm. lumityöt, metsästys ja kalastus ovat jääneet pois. Asiakas on myös joutunut jättämään tanssiharrastuksen tasapainon menetyksen myötä.
Vakuutusyhtiö toteaa vastauksessaan, että selässä todettu selkäydinkanavan ahtaus ja siitä aiheutuvat oireet eivät johdu tapaturmasta, vaan kyseessä on sairausperäinen muutos. Vakuutusyhtiö lisää, että hoitokuluja on virheellisesti korvattu 14.3.2018 saakka, sillä vakuutuksen perusteella korvattava vamma on selän ja vasemman pakaran ruhje, mikä on katsottava parantuneeksi noin kolmen viikon kuluttua tapaturmasta eli 23.2.2017. Tämän jälkeen aiheutuneet hoitokulut eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman 2.2.2017 jälkeen lääkärin vastaanottokäynnillä 7.2.2017 kliinisessä tutkimuksessa todettiin asiakkaan pystyvän liikkumaan ongelmitta. Kävelyn todettiin sujuvan ontumatta ja alaraajojen toiminta oli normaalia. 21.2.2017 vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan vasemman alaselän kivun jatkuneen. Vasen jalka tuntuu oudolta, turralta ja sisäreiteen säteilee kipua. Kliinisessä tutkimuksessa varpaille ja kantapäille nousu onnistui jotakuinkin ja kyykistyminen onnistui jalkojen ollessa haara-asennossa. Kipupaikaksi kuvataan vasemman pakaran yläosa. Lanneranka ei aristanut. Vasemmalla isovarmaan ojennus todettiin oikeaa heikommaksi ja polvilumpioheijasteet todettiin heikoksi symmetrisesti. Kantajänneheijasteet eivät tulleet esille. Alaraajoissa ei todettu hermojuurikireyttä ja kosketustunto todettiin normaaliksi. Turvotuksia ei todettu. Lonkkien kierrot aristivat. Liikelaajuudet olivat symmetriset. Lannerangan röntgenkuvauksessa todettiin rappeumamuutosten lisääntyneen vuoteen 2005 suoritettuun tutkimukseen verrattuna. Vaurioita ei todettu.
Fysiatrin kliinisessä tutkimuksessa 17.3.2017 taivutukset olivat kivuliaat. Vasemmalla todettiin hermojuurikireyttä ja isovarpaan, sekä nilkan voiman alentumaa. 18.3.2017 lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin aiemmin tehdyn selkäydinkanavan avarruksen alueella merkittävä ydinkanavan ahtauma ja lievempänä alemman välin tasossa. 25.7.2017 suoritettiin lanneselän luudutus takakautta ja avarrus poistaen nikamien takaosat. 26.10.2017 kontrollikäynnillä todettiin leikkauksen sujuneen hyvin. Jaloissa todettiin vasenvoittoisesti kohtalaisen runsaasti oireita, heikkous- ja puutumisoireita. Varpailla käveleminen ei onnistunut ja liikkuminen oli hieman ontuvaa. 9.1.2018 suoritetussa lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin lievää hermojuurikanavan ahtautta alimmassa nikamavälissä vasemmalla. 23.1.2018 kuntoutuslääkärin arviossa liikkuminen onnistui ilman apuvälineitä. Varpailla ja kantapäillä käveleminen onnistuivat. Vasemmalla kantajänneheijaste ei tullut esille ja isovarpaan ojennus sekä nilkan nostovoima todettiin alentuneiksi. 24.8.2018 kontrollikäynnillä perusliikkuminen kuvataan normaaliksi. Kävely onnistui ontumatta ja kliininen tila kuvataan aiempaa vastaavaksi.
Karjalainen katsoo, että aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut eivät 21.2.2107 jälkeen ole syy-yhteydessä 2.2.2017 sattuneeseen tapaturmaan. Karjalaisen mukaan 2.2.2017 sattuneen tapaturman jälkitilasta ei siten voida todeta aiheutuvan korvattavaa pysyvää haittaa. Vahingon yhteydessä ei ole todettu syntyneen tukirangan rakenteiden vaurioita eikä ensikäynnillä oireistoa tai löydöksiä selän osalta ole ilmennyt. Myöskään vasemman pakaran ruhjeesta ei ole osoitettu vammalöydöksiä.
Karjalaisen mukaan asiakkaan tukirankaperäinen oireisto johtuu ennen vahinkotapahtumaa kehittyneistä lanneselän rappeumaperäisistä sairaustiloista. Todettujen muutosten synty ei esitetyn vahinkotapahtuman johdosta tai ajallisesti siihen liittyen ole mahdollista. Karjalainen lisää, että mikäli tukirangan rakenne tai hermo vaurioituu vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan alentuminen ja tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee siten havaituksi.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2014 lähtien) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1-F200.4.2.2 mukaisesti korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt pysyvää haittaa 2.2.2017 sattuneen tapaturman seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.
Asiakkaalle on 2.2.2017 sattunut tapaturma, jonka johdosta hänen vasen olkapäänsä, lonkkansa ja selkänsä ovat kipeytyneet. Tukirangassa ei tapaturman jälkeen ole todettu vaurioita, eikä ensikäynnillä oireita tai löydöksiä selän osalta ole ilmennyt. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan tukirankaperäinen oireisto johtuu lanneselän rappeumaperäisistä sairaustiloista, eikä sillä ole yhteyttä 2.2.2017 sattuneeseen tapaturmaan. Mikäli tukirangan rakenne tai hermo vaurioituu vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan alentuminen ja tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee siten havaituksi.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla ei ole tapaturmien jälkeen todettu tukirangan rakenteiden vaurioita, jotka sopisivat tapaturman aiheuttamiksi ja selittäisivät pitkittyneen oireilun. Näin ollen FINE katsoo, ettei asiakkaalle ole tapaturmien seurauksena jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä