Tapahtumatiedot

Asiakas (s.2003) pelasi 20.11.2018 liikuntatunnilla koripalloa, kun hänen vasen polvensa vääntyi ja polvilumpio meni pois paikoiltaan. Asiakas haki korvausta hoitokuluista koulun ryhmätapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen. Yhtiön mukaan asiakkaalle ei ole sattunut ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, eikä kyse ole myöskään vakuutusehtojen tarkoittamasta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii valituksessaan vakuutusyhtiötä korvaamaan lääkäri- ja röntgenkuluja yhteensä 288.90 euroa. Asiakas kertoo kuljettaneensa palloa ja koripallopelin suunnanvaihtotilanteessa polvesta kuului kovaa rutinaa ja jalassa tuntui kovaa kipua, eikä hän kyennyt enää oman voimin liikkumaan tapahtuman jälkeen. Asiakas hakeutui välittömästi tapaturmapäivystykseen, jossa polvi tutkittiin ja otettiin röntgenkuva. Diagnoosin mukaan polvilumpio oli mennyt sijoiltaan. Seuraavana aamuna asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle, josta hän sai lähetteen 12.12.2018 suoritettuun leikkaukseen. 

Lisäkirjelmässään 14.2.2019 asiakas kertoo polven menneen kerran aiemmin sijoiltaan kilpauintiharjoituksen oheistreeninä pelatun jalkapallon yhteydessä 23.8.2017. Polvea kuntoutettiin syksyn ajan fysioterapiassa. Maajoukkueleirillä tammikuussa 2018 fysioterapeutti suositteli magneettikuvausta, jonka jälkeen ortopedin suosituksesta polvea kuntoutettiin konservatiivisesti fysioterapian avulla. Polvi ei kuluneen vuoden aikana ole estänyt normaalia toimintaa ja kilpaurheilua. Ensimmäisen sijoiltaan menon jälkeen asiakas ei saanut sairauslomaa koululiikunnasta, minkään urheilulajin harjoittamista ei kielletty ja ortopedin mukaan jalalla pystyi tekemään kaikkea ja jos se ei olisi ollut mahdollista, jalka olisi leikattu viimeistään viime talvena. Asiakas katsoo, että kyseessä oli tapaturma, joka sattui koulun liikuntatunnilla. 

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että lääketieteellisten selvitysten mukaan 20.11.2018 sattunut sijoiltaanmeno liittyy aiempaan 23.8.2017 sattuneeseen sijoiltaanmenoon ja pyytää asiakasta hakemaan korvausta hoitokuluista 20.–21.11.2018 vakuutusyhtiöstä, joka on korvannut aiemman sijoiltaanmenon.

Sopimusehdot

Sovellettavien ryhmätapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) kohdan R210.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan R210.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan polven kipeytyminen 20.11.2018 ollut seurausta vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan. Lisäksi korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma. FINE toteaa, että korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi tapaturmaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.  

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Jotta tapahtuma korvataan tapaturmana, tulee kaikkien ehtokohdassa mainittujen edellytysten täyttyä samanaikaisesti. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen.

Selvityksen mukaan asiakas pelasi 20.11.2018 liikuntatunnilla koripalloa, kun hänen vasen polvensa vääntyi ja polvilumpio kävi pois paikoiltaan. Tilanteeseen ei liity mitään ulkoista tekijää, joka olisi aiheuttanut vamman, eikä kyseessä siten ole vakuutusehtojen määritelmän mukainen tapaturma. FINE toteaa, että vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaan pelkkä tahdonalainen, asiakkaan itsensä tekemä liike, kuten suunnanvaihto pallopelissä, ei täytä vakuutusehtojen tapaturman määritelmää. Kyseessä ei myöskään ole ehtojen mukainen yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. 

Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki