Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1962) on satuttanut vasemman olkapäänsä kaatuessaan 14.12.2013. Asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno, joka on vaatinut kolme leikkaustoimenpidettä. Korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö on maksanut haittaluokan 1 mukaisen korvauksen 14.12.2015, korottanut haitan haittaluokkaan 2 9.6.2017 ja haittaluokkaan 3 10.4.2018. Yhtiö on viimeisen korotuksen jälkeen todennut, että pysyvän haitan korvausta voidaan haitan pahenemisen johdosta tarkistaa vain kerran, eikä asiaa siksi enää voida käsitellä uudelleen. Haittaluokan 3 mukainen haitta on määritelty B-lausunnon 19.12.2017 perusteella. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön pysyvän haitan korvausta koskevaan ratkaisuun. Asiakas vaatii, että pysyvän haitan haittaluokkaa korotetaan. 

Valituksessaan asiakas toteaa, ettei haittaluokka-arviossa ole huomioitu CRPS:ää. Olkapäävamma on lääkärin mukaan kroonistunut, eivätkä uudet leikkaukset enää muuta tilannetta. Ensimmäinen vihje CRPS-oireista tuli terveyskeskuslääkäriltä 19.12.2017 ja 1.2.2018 fysiatri on todennut CRPS-oireet. Asiakas kertoo, että hänellä on ollut kipuja, iho-oireita ja vasemman käden toimintaongelmia mahdollisesti jo toisesta leikkauksesta lähtien, mutta asiakas ei ennen terveyskeskuskäyntiä 19.12.2017 ymmärtänyt, että kyseessä on CRPS. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei korvausta makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee 3 vuoden jälkeen tapahtuneesta. Vamma on kuitenkin ollut vakava alusta lähtien. Haittaluokka on asiakkaan mukaan reilusti yli 6. Oireiden perusteella CRPS on keskivaikea ja on jo vuosia haitannut asiakkaan jokapäiväistä elämää ja rajoittanut toimintakykyä. 

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut FINElle lisäkirjelmän, jossa hän on viitannut lääkärikäynneistä tehtyihin merkintöihin ja toistanut sen näkemyksensä, että hänelle on tapaturman ja tapaturmavamman hoidossa tapahtuneen potilasvahingon seurauksena aiheutunut vähintään keskivaikea CRPS, joka on este yläraajan normaalille käytölle ja vapaalle kuormittamiselle. Oireet aiheuttavat huomattavaa toimintakyvyn alenemista ja elämänlaadun huononemista. Asiakas on lisäksi toimittanut FINElle uutta lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.5.2019 - 19.11.2019.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutuksen ehtoihin ja asiassa aiemmin annettuihin päätöksiin. Asiakkaalle on 10.4.2018 korvattu pysyvän haitan pahenemisena haittaluokka 3. Vakuutusyhtiö on arvioinut pysyvän haitan haittaluokan uudelleen B-lausunnon 19.12.2017 perusteella. Vakuutusehtojen mukaan vamman pahenemisen johdosta maksetaan lisäkorvaus vain kerran ja tämän jälkeen haittaluokkaa ei enää tarkisteta. Asiakkaan valitusprosessin aikana toimittamat lisäselvitykset eivät yhtiön mukaan anna aihetta arvioida asiaa toisin. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. 

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalla on tapaturman 13.12.2013 jälkeen todettu olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno, jonka johdosta on 11.2.2014 tehty korjaustoimenpide. Kiinnityksen todettiin sittemmin pettäneen ja 9.10.2014 tehtiin uusi kiinnitys jännesiirrettä käyttäen. Olkalisäke-solisluunivelen kiinnitys poistettiin 4.4.2016 tehdyssä tähystyksessä, ja tällöin todettiin kiinnitysmateriaalin hanganneen lavanaluslihaksen jänteen pintaa. Samassa yhteydessä tehtiin avarrus poistamalla solisluun päästä kahdeksan millimetriä nivelhankauman vähentämiseksi. Nivelen vakauden todettiin säilyvän ennallaan. 

Kontrollikäyntejä 31.5.2016, 13.9.2016 ja 25.1.2017 koskevissa sairauskertomusteksteissä mainitaan, että ylätason suoritteissa on oireilua. Yösärkyjen mainitaan vähentyneen. Olkanivelen taivutus ja loitonnus olivat 160 astetta, ulkokierto 60 astetta ja sisäkierrossa käsi lannerangan ylsi yläosaan. Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnillä 19.12.2017 lihasmassa todettiin normaaliksi, eikä selkeitä surkastumia todettu. Vasemman olkapään leikkausarven ympärillä kosketus- ja kiputunto todettiin alentuneiksi. Ylätason suoritteet aiheuttivat kipua. Puristusvoimat olivat symmetriset ja kierrot normaalit. Sisäkierrossa tuntui kipua. Vastustettu loitonnus ja lähennys olivat normaalit. Sormissa todettiin turvotusta ja punottelua. 

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa asiantuntijalausunnossa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) perusteella.  Lievä toiminnanvajaus, jota vastaa haittaluokka 0-3, on kyseessä silloin, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys ja liikkuvuus vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella.

Karjalainen toteaa, että tapaturman seurauksena asiakkaan vasempaan olkapäähän on 13.9.2016 kirjatun kliinisen tilan perusteella jäänyt haittaluokka yhden mukainen pysyvä haitta. Terveyskeskuslääkärin 19.12.2017 päivätyn lausunnon perusteella arvioituna pysyvä haitta on alle haittaluokka yksi. Karjalainen lisää, etteivät yläraajan toimintojen vajeet liity olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenoon, jonka yhteydessä olkanivelen rakenteisiin, yläraajan jänteisiin ja hermoihin ei tullut vaurioita.

Sopimusehdot

Vakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.2013 lähtien) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu joka päiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen (ehtokohta 200.5.3.1).

Haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 – 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa (ehtokohta 200.5.3.2.).

Kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos vakuutettu kuolee yhden vuoden kuluessa tapaturmasta, ei haittakorvausta makseta (ehtokohta 200.5.3.4.1.). 

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. (…) (ehtokohta 200.5.3.4.2.).

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan korvauksen maksamisesta, maksetaan lisäkorvaus. Lisäkorvaus on pahentumisen vuoksi muuttuneen haittaluokan ja maksetun haittaluokan erotus. Haitan pahentumisen johdosta maksettava lisäkorvaus maksetaan vain kerran ja vain korvatun vamman pahentumisen johdosta. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta (ehtokohta 200.5.3.4.3.).

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on tapaturman 14.12.2013 seurauksena jäänyt. 

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Pysyvän haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman, tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokka-asetuksen perusteella. Asiakkaan tapauksessa tapaturman sattuessa on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009. 

Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan maksetaan lisäkorvaus, jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan korvauksen maksamisesta. Haitan pahentumisen johdosta maksettava lisäkorvaus maksetaan tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vain kerran, joten pysyvä haitta on tässä tapauksessa arvioitava 19.12.2017 päivätyn tilankuvauksen perusteella, jonka perusteella vakuutusyhtiö on maksanut lisäkorvausta pysyvästä haitasta.  Asiakkaan toimittamia myöhempiä tilankuvauksia ei voida ottaa arvioinnissa huomioon. 

FINE on käsillä olevassa asiassa pyytänyt asiantuntijalausuntoa erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on tapaturman seurauksena aiheutunut olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno.  19.12.2017 terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnillä lihasmassa todettiin normaaliksi, eikä selkeitä surkastumia todettu. Vasemman olkapään leikkausarven ympärillä kosketus- ja kiputunto todettiin alentuneiksi. Ylätason suoritteet aiheuttivat kipua. Puristusvoimat olivat symmetriset ja kierrot normaalit. Sisäkierrossa tuntui kipua. Vastustettu loitonnus ja lähennys olivat normaalit. Sormissa todettiin turvotusta ja punottelua.

FINE katsoo, että käsillä olevassa tapauksessa haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan. Arvioitaessa asiakkaan haittaa toiminnanvajauksen kautta tulee arvioitavaksi, vastaako asiakkaan tila lievää toiminnanvajavuutta, jolloin karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Tällöin haittaluokka on 0 - 3. Jos tila yltää keskivaikeaan toiminnanvajavuuteen, tulee voiman olla melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryyden tulee olla huomattavasti alentunut, raajalla voi syödä ja kammata, mutta liikkuvuus on paljon rajoittunut. Tällöin haittaluokka on 4 - 8.  

FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että nyt puheena olevassa tapauksessa pysyvää haittaa koskeva arviointi tehdään 19.12.2017 tai sitä aiemmin päivätyissä lääketieteellisissä selvityksissä esitettyjen tilankuvausten perusteella. Niiden mukaan asiakkaan vasen olkalisäke-solisluunivel on todettu vakaaksi. Olkanivelessä taivutus ja loitonnus olivat 160 astetta, ulkokierto 80 astetta ja sisäkierto 70 asetta. Edellä mainituin perustein ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE arvioi, että asiakkaalle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta asettuu vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua yläraajojen lievää toiminnanvajavuutta ja vakuutusyhtiön suorittamaa haittaluokan kolme mukaista korvausta on siten pidettävä riittävänä.

Asiakas on esittänyt, että haitta tulee arvioida sekä toiminnanvajauksen että CRPS:n aiheuttaman haitan mukaan. FINE toteaa, että haittaluokituksen kohdan 1.4, Yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS), mukaan CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan sitä tarkoittavan taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun yläraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa. Yläraajan lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko nimikkeen yläraaja kokonaisuutena tai nimikkeen CRPS osoittama haittaluokka. Haitan arviointi CRPS-luokituksen perusteella edellä mainittuja perusteita käyttäen edellyttää IASP:n vaatimukset (International Association for the Study of Pain) täyttävää diagnoosia, objektiivisia löydöksiä ja syy-seuraussuhteen olemassaoloa.

Haittaluokituksen kohdan 1.4 (yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä) mukaan tila vastaa haittaluokkaa 0 - 3, kun kyseessä on lievä CRPS. Lievä CRPS on kyseessä, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö on normaalia hitaampaa ja kömpelömpää ja raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet. Keskivaikea CRPS vastaa haittaluokkaa 4 - 8. Keskivaikea CRPS on kyseessä, kun vahingoittuneella on todettu selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus.

FINE viittaa terveyskeskuslääkärikäynnin 19.12.2017 tilakuvaukseen. FINE katsoo, että jos haitta arvioitaisiin haittaluokituksen CRPS:ää tarkoittavan kohdan 1.4 mukaan, ei asiakkaan tila tällöinkään oikeuttaisi haittaluokituksessa tarkoitettua keskivaikeaa CRPS:ää vastaavaan korvaukseen. Lievän CRPS:n haittaluokka on 0 - 3, joten aihetta haittaluokan korotukseen ei ole tälläkään perusteella. 

FINE katsoo edellä esitetyillä perusteilla, että vakuutusyhtiön maksama, haittaluokkaa 3 vastaava pysyvän haitan korvaus on vakuutusehtojen mukainen. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
               
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen