Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1980) oli 18.9.2018 kokeilemassa tuulitunnelilentämistä vapaalentotunnelissa. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan vasen käsivarsi vääntyi voimakkaan ilmavirran vaikutuksesta ja siihen tuli hermovamma. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen. Yhtiö katsoi, ettei vakuutusehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa ole sattunut, eikä korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella tästä syytä voida suorittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas vaatii hoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakkaan mukaan vahinkotapahtuma täyttää vakuutusehdoissa mainitun tapaturman määritelmän, koska vamma syntyi äkillisesti alle 2 minuuttia kestävän lennon aikana ja oli voimakkaan ilmavirran aiheuttama. Asiakkaalla ei ole todettu mitään sairautta, joka voisi aiheuttaa oireet, joten oireisiin ei ole muuta selittävää syytä, kuin em. tapaturma.
Vakuutusyhtiö kertaa vastineessaan tapahtumatiedot ja vakuutuksen ehdot. Korvaushakemuksessa ei ole kuvattu ehtojen mukaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Vakuutusyhtiö katsoo myös, ettei kuvatusta vammamekanismista voi aiheutua hermovammaa terveeseen kudokseen. Lisäksi yhtiö toteaa, että asiassa on ylipäätään jäänyt epäselväksi, minkä hermon vamma asiakkaalla mahdollisesti on. Edellä mainituilla perusteilla asiakkaalla ei ole oikeutta korvaukseen tapaturmavakuutuksesta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 18.9.2018 yleislääkärin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa neurologisessa statuksessa ei todettu poikkeavaa. Vasemmassa yläraajassa hauislihaksen alueella ja kyynärvarressa värttinäluunpuoleisesti peukalon tyveen saakka todettiin tuntopuutosta. Olkanivelen ojennus ja kyynärnivelen taivutus eivät onnistuneet. Sormissa saksiliike, ojennus ja vastinote toimivat. Olka- ja kyynärnivelen passiiviset liikeradat olivat normaalit, eikä sijoiltaanmenoa todettu. Pään magneettitutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Neurologin käyntitiedoissa mainitaan asiakkaalla olleen armeija-aikana olkanivelen hermovaurioepäily ja asiakasta on borrelioosiepäilyn vuoksi hoidettu sotilassairaalassa.
24.9.2018 neurologin käyntitiedoissa mainitaan armeija-aikainen hermovaurioepäily sekä borrelia-epäily. Nyt vasemman yläraajan mainitaan oireilevan. Raajassa on ollut lihasheikkoutta eivätkä sivunosto tai taivutus ole onnistuneet. Sormien kliinisen tilan kuvauksessa puolet ovat vaihtuneet. Kyynärnivelen koukistus ja sormien pinsettiote ovat olleet alentuneet ja raajan sisäsyrjällä kosketus- ja terävätunnot heikentyneet. Lisäselvitykseksi tehtiin kaulan ja kaularangan magneettitutkimus, sekä vasemman yläraajan hermoratatutkimus.
12.11.2018 neurologin kliinisessä tutkimuksessa pään ja kaularangan liikkeet todettiin normaaleiksi. Vasemman yläraajan olka- ja kyynärvarren ulkosyrjällä ja peukalossa 6. kaulahermojuuren alueella kosketustunto todettiin lievästi alentuneeksi. Neurologi arvioi oireiston johtuvan 6. kaulahermojuuren vauriosta ja toipumisen olevan käynnissä.
Karjalaisen mukaan yläraajan oireiston käynnistymien on tapahtunut lajille ominaisten niska-hartiaseudun ja yläraajojen rakenteita ja lihaksia kuormittavien suoritteiden yhteydessä eikä vammamekanismi ole tapaturmainen. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan vasemman käden oireilun käynnistyminen ja pitkittyminen johtuvat todennäköisesti kaularangan rappeumista aiheutuvasta kaulahermojuuren puristustilasta. Kyseessä on siten sairausperäinen tila.
Sopimusehdot
Vakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Korvausta tapaturman perusteella ei makseta
• vakuutetulla olleen, vian, vamman tai sairauden aiheuttamista vakuutustapahtumista
• hyönteisen tai punkin pureman tai piston aiheuttamasta tartuntataudista tai sairaudesta seurauksineen
• vamman aiheuttamista psyykkisistä seurauksista
• vammasta eikä kuolemasta, joka on aiheutunut itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta
• vammasta, joka on aiheutunut tapaturmavamman, sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vakuutustapahtuman hoitamiseksi
• jos hoitokulu, lyhytaikainen työkyvyttömyys, pysyvä haitta tai kuolema aiheutuu vakuutetun alkoholin tai muun huumaavan aineen käytöstä tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta.
Ratkaisusuositus
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on vahinkoilmoituksen mukaan ollut tuulitunnelilentämässä, kun hänen kätensä on vääntynyt ja vasemman yläraajan voima on kadonnut.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vahinkokuvauksen mukaan asiakkaan vasemman käden oireiston alkamiseen ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, vaan oireet ovat alkaneet vapaalentotunnelissa lentämisen yhteydessä. Kuvattu tapaturmamekanismi ei FINEN näkemyksen mukaan myöskään ole niin suurienerginen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voisi ilman taustalla vaikuttavaa muuta syytä aiheuttaa asiakkaalla kuvatun oireiston.
FINE viittaa käytettävissään oleviin asiakirjoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan oireiston käynnistyminen ja pitkittyminen johtuu todennäköisesti kaularangan rappeumasta aiheutuvasta kaulahermojuuren puristustilasta, joka on sairausperäinen tila.
Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Laine Hyytiäinen
Jaostopäällikkö Esittelijä