Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt vuonna 1991) oli vahinkoilmoituksen mukaan pudonnut hevosen selästä suoraan esteen päälle 20.9.2018, kun hevonen oli kieltäytynyt hyppäämästä 120 senttimetriä korkean esteen yli. Asiakas oli jatkanut tapaturman jälkeen harjoitusta.
Vahinkopäivänä 20.9.2018 otetuissa lantion ja lannerangan röntgenkuvissa ei havaittu murtumia. Asiakasta ohjatiin ottamaan yhteyttä, jos hänelle tulisi tuntopuutoksia, voimattomuutta tai virtsan tai ulosteen pidätysvaikeuksia. 19.11.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalla oli alaselässä vihlovaa kipua, joka säteili oikeaan sisä- ja ulkoreiteen. Pitkäaikainen istuminen pahensi oireita. Asiakkaalla ei ollut ongelmia virtsaamisen kanssa, mutta hänellä oli etenevästi ulosteenkarkailua. 20.11.2018 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin 3./4. lannenikamavälin välilevytyrä, 4./5. lannenikamavälilevyn madaltumista sekä lievä välilevyn pullistuma. 17.1.2019 päivätyssä E-lausunnossa hoitava lääkäri oli todennut, että magneettitutkimuksessa havaittu 3./4. tasolla oleva välilevytyrä oli samanlainen kuin vuonna 2010 leikattu tyrä. Lääkäri on pitänyt uutta välilevytyrää tapaturmaperäisenä ja katsoo, että kyseinen tyrä sopii painamaan L3-hermojuurta ja aiheuttamaan asiakkaalla olevat oireet. Asiakkaalle oli suunniteltu tyrän leikkaushoitoa. Asiakas on hakenut hoitokuluista korvausta ryhmätapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on todennut 23.1.2019 päivätyssä korvauspäätöksessä, että välilevynpullistuma voidaan ehtojen mukaan korvata vain, jos se on aiheutunut sellaisesta tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Välilevynpullistuman syntyminen tapaturman yhteydessä terveeseen, normaalirakenteiseen lannerankaan edellyttää erittäin voimakasenergistä vammamekanismia, jonka seurauksena lannerangassa on usein todettavissa muitakin tapaturmaperäisiä muutoksia, kuten nikamamurtuma. Kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä muutoksia. Magneettitutkimuksessa on todettu lanneselän rappeumamuutoksia, kuten madaltumaa L3/4- ja L4/5-nikamaväleissä, L4/5- nikamavälissä oikealla sijaitseva välilevyn ulkokehän vaurio ja lievä välilevyn pullistuma, joka nousee juurikanavassa L4-hermojuuren alle.
Nämä löydökset eivät ole 20.9.2018 sattuneesta tapaturmasta korvattavia vammoja, vaan kyseessä ovat sairausperäiset muutokset. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan tällaiset rappeumamuutokset heikentävät lanneselän normaalisti kestävien ja joustavien nikamavälilevyjen kestokykyä. Tällöin sairausperäisten muutosten takia kimmoisuutensa menettänyt välilevy voi kuormitustilanteessa pullahtaa ulos.
Asiakkaalla on selvitysten perusteella ollut 20.9.2018 sattunutta tapaturmaa ainakin yksi välilevynpullistuma samassa L3/4-nikamavälissä, joka on ulottunut oikealle ulkosuulle ja painanut L3-hermojuurta. Kyseinen välilevynpullistuma on leikattu 20.7.2010. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumattomia vanhoja vaurioita ja sairausperäisiä muutoksia eikä niiden myötävaikutusta vamman syntyyn sekä paranemisen pitkittymiseen. Asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että 20.9.2018 sattuneen tapaturman perusteella korvaukseen oikeuttava vamma on lanneselän ruhjetasoinen vamma, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamassa viikossa. Näin ollen kyseisen tapaturmavamman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 21.11.2018 mennessä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on lausunut valituksessaan, että selkä oli ollut edellisen leikkauksen jälkeen oireeton nyt sattuneeseen tapaturmaan saakka. Asiakas vetoaa hoitavan lääkärin näkemykseen siitä, että kyseessä on tapaturman aiheuttama vamma.
Vakuutusyhtiö on katsonut vastineessaan, että korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, ja viittaa perustelujen osalta 23.1.2019 annettuun korvauspäätökseen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin lanneselän ruhje ja venähdys. Tapaturman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoito mukaan lukien 20.11.2018 tehty magneettitutkimus, jossa todetut välilevyjen sairausperäiset tilat ilmenivät. Kyseisten tilojen synty johtuu välilevyjen vahinkotapahtumaa edeltävästä rappeumasta, ja kyseessä on siten aiemmin operoidun välilevytyrän uusiutuminen.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2012 voimaan tulleiden yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Kohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa hoitokulujen korvaamisesta 21.11.2018 jälkeisenä aikana.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimus-tietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumista-vasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oi-reet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Nikamavälilevyn tyrä (discusprolapsi tai prolapsi disci intervertebralis) johtuu pääasiassa selän välilevyn sairaudesta. Välilevytyrää pidetään selkeästi sairausmuutoksena etenkin, jos tapaturman liittyvä väkivalta on vähäinen. Nikamavälilevyn tyrä korvataan tapaturman seurauksena vain, jos lanneselkään kohdistuu energialtaan erittäin suuri voima. Tällainen tilanne on esimerkiksi putoaminen korkealta selälleen kovan esineen päälle. Tällainen vammamekanismi aiheuttaa tavallisesti samalla myös selkänikaman murtuman.
Vahinkopäivänä 20.9.2018 otetuissa lantion ja lannerangan röntgenkuvissa ei havaittu murtumia. Asiakasta ohjatiin ottamaan yhteyttä, jos hänelle tulisi tuntopuutoksia tai voimattomuutta tai virtsan tai ulosteen pidätysvaikeuksia. Asiakas hakeutui hoitoon noin kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta. 20.11.2018 otetussa magneettikuvauksessa havaittiin välilevytyrä samassa nikamavälissä kuin vuonna 2010.
Vakuutusehdoissa on todettu, että jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossaan traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalainen on katsonut, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoito mukaan lukien 20.11.2018 tehty magneettitutkimus, jossa välilevyjen sairausperäiset tilat ilmenivät. Kyseisten tilojen synty johtuu Karjalaisen mukaan välilevyjen vahinkotapahtumaa edeltävästä rappeumasta, ja kyseessä on siten aiemmin operoidun välilevytyrän uusiutuminen.
FINE katsoo tapaturmamekanismin voimakkuuden, käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen ja pyytämänsä asiantuntijalausunnon perusteella, että hoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton vika, välilevyjen vahinkotapahtumaa edeltävä rappeuma, joka oli todettu 20.11.2018 tehdyssä magneettilausunnossa. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 21.11.2018 saakka. FINE ei näin ollen suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä