Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1986) kaatui 22.10.2018 luistellessaan ja otti vasemmalla ranteella vastaan. Myös pää retkahti. Asiakas hakeutui päivystykseen 23.10.2018. Seuraava hoitokontakti oli hammaslääkärin vastaanotto 22.1.2019. Tällöin asiakas kertoi tapaturman jälkeen vaivanneista leukanivelalueen kivuista ja lihaskivuista. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö totesi, että asiakas on hakeutunut hammaslääkärin vastaanotolle kolme kuukautta tapaturman jälkeen ja tutkimuksissa ei ole löytynyt vammalöydöksiä. Koska leuan nivelalueiden kivuilla ei ole selkeää syy-yhteyttä 22.10.2018, ei kuluja korvata tapaturmavakuutuksen perusteella, vaan ne on korvattu sairauskuluvakuutuksen perusteella muun sairauden kuin hammasperäisen kiputilan selvittelykuluna. Mahdollinen hampaiston/purennan hoito ei yhtiön mukaan ole sairauskuluvakuutuksen perusteella korvattavaa kulua.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan purennan ja leukanivelen oireet ja tämän seurauksena aiheutunut päänsärky ovat seurausta 23.10.2018 tapaturmasta ja myös niska oireilee ja naksuu edelleen. Asiakas vaatii että vahinkoa käsitellään tapaturmana, eikä sairautena, sekä purentakiskon korvaamista vakuutuksesta.
Yhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että tapaturma ei ole ollut vammaenergialtaan ja -mekanismiltaan riittävän voimakas ja sopiva aiheuttamaan asiakkaalle leukanivelen ja -lihaksiston oireita tai vammaa. Ensikäynnillä ei ole todettu niskan alueella ulkoisia vamman merkkejä, eikä oireiden tai vamman syy-yhteyttä tapaturmaan voida osoittaa. Yhtiö katsoo, että vahinkotapahtumasta on aiheutunut lieväasteinen niskan tai kaularangan venähdys, josta lääketieteellisten kokemussääntöjen perusteella toivutaan viikossa. Yhtiö lisää, että hammaslääkärikäynnin kustannukset on korvattu sairausvakuutuksen perusteella, mutta kyseisen vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutus ei korvaa hampaiden, hampaiden kiinnityskudosten tai purennan hoitoa, eikä myöskään sairauden hoitoon, sairausoireen seurantaan tai jatkohoitoon tarkoitettuja apuvälineitä.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakas on ollessaan luistelemassa 22.10.2018 kaatunut ja ottanut vasemmalla kädellä vastaan. Vastuusairaalan päivystyskäynnillä 23.10.2018 kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistilan todettiin olevan hyvä, aristusta todettiin niskalihaksissa ja lievää aristusta oikeassa polvessa sekä kyynärluun ja värttinäluun etäisissä osissa. Vasemmassa ranteessa todettiin pientä turvotusta ja verenpurkaumaa. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ja hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja kivun paikallishoito. Hammaslääkärin vastaanottokäynnillä 22.1.2019 todettiin molemmin puolin purentalihaksissa sekä siipilihasten ja ohimolihasten kiinnityksissä aristusta. Hoidoksi määräytyi sitkeän ruoan puremisen välttäminen ja hauteiden käyttö.
Karjalainen toteaa, että leukanivelten ja purentalihasten oireiston taustalla ovat purennan häiriöt eikä niillä ole yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan mitään yhteyttä niskan venähdykseen kaatumisen yhteydessä. Vahinkotapahtuman johdosta on siten perusteltua korvata ensikäynti. Niskan venähdyksestä ei ole tarvetta lisätutkimuksiin. Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla ei ole mahdollista syntyä kaularangan rakenteiden vaurioita.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen HE140 (voimassa 1.7.2016 alkaen tapaturmaa koskevan ehtokohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen tai poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
…
Tapaturmana ei korvata
rasitusvammoja tai muita vähitellen syntyviä vammoja
…
Ratkaisusuositus
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutusyhtiö puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutusyhtiö haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 1, jonka mukaan vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on ollut 22.10.2018 luistelemassa ja kaatunut ottaen vasemmalla ranteella vastaan. Myös pää retkahti. Asiakas hakeutui päivystykseen 23.10.2018. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Hammaslääkärin vastaanotolle asiakas hakeutui 22.1.2019. Tutkimuksissa todettiin molemmin puolin purentalihaksissa sekä siipilihasten ja ohimolihasten kiinnityksissä aristusta, mutta ei tapaturmaperäisiä löydöksiä.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että kuvattu tapaturmamekanismi ei tapahtumakuvaus huomioiden ole niin suurienerginen, että se yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voisi ilman taustalla vaikuttavaa muuta syytä aiheuttaa leukanivelten ja purentalihasten oireiston. FINE katsoo, että asiakkaan leukanivelten ja purentalihasten oireiston taustalla ovat purennan häiriöt eikä niillä ole yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan syy-yhteyttä niskan venähdykseen nyt käsiteltävänä olevan kaatumisen yhteydessä.
Edellä kerrottuun perustuen FINE katsoo, etteivät hammaslääkärikäynnin 22.1.2019 ja asiakkaalle suositellun yökiskon tarve johdu tapaturmasta 22.10.2018. FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Kaisa Laine Maarit Pulkki
Jaostopäällikkö Esittelijä