Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1939) kaatui 31.5.2017 mahalleen ja suoraan kasvoilleen. Asiakkaan nenästä lähti nahka ja silmälasit menivät rikki ja vasen puoli meni täysin tunnottomaksi. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin kasvojen alueella verenpurkaumaa ja vasemman käden heikkoutta, mutta ei pään alueen tai vasemman käden vaurioita. Asiakas hakeutui uudestaan hoitoon vasemman käden hermosäryn ja tunnottomuuden sekä sormien kömpelyyden johdosta 18.5.2018. Kaularangan magneettitutkimuksessa 20.7.2018 todettiin rappeumaa ja juurikanavien ahtaumaa sekä 5. – 6. kaulanikamien tasolla selkäytimen keskilinjassa selkäydintiheyksistä nesteistä aluetta. Kaularangan ydinkanavan avarrusleikkaus tehtiin 13.9.2018.  Korvausta hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 9.6.2017 saakka, mutta eväsi korvauksen tämän jälkeen syntyneiden hoitokulujen sekä fysikaalisen hoidon osalta. Yhtiö toteaa, että fysikaalista hoitoa ei voida korvata vakuutuksesta, koska vammaa ei ole leikattu eikä kipsattu. Vakuutusyhtiö perustelee kielteistä päätöstään 9.6.2017 jälkeisten hoitokulujen osalta vedoten magneettitutkimuksen 20.7.2018 lausuntoon, jossa yhtiön mukaan kaularangassa on todettu laaja-alaiset kulumamuutokset, nivelrikkoa ja kaularangan alueella on usean tason juurikanavakaventuma, joka on degeneratiivinen eli rappeumaperäinen löydös. Kyseiset muutokset eivät yhtiön mukaan ole syy-yhteydessä 31.5.2017 sattuneeseen tapaturmaan, eikä tutkimuksessa todettuja löydöksiä voida pitää lääketieteellisin perustein ulkoisen tekijän aiheuttamana.

Asiakkaan muutoksenhaun johdosta antamassaan päätöksessä yhtiö toistaa aiemman kielteisen kantansa ja lisää, että asiakkaalle suoritettu selkäydinkanavan avarrusleikkaus on tehty ensisijaisesti kaularankasairauden hoidoksi. Yhtiö katsoo, että magneettikuvauksessa yli vuosi tapaturmasta todettu kirkassignaalinen muutos ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan, eikä tehtyihin degeneratiivisiin kaularangan leikkaustoimenpiteisiin. Yhtiö viittaa lisäksi 10.9.2019 neurologin lausuntoon, jonka mukaan on hyvin tyypillistä, että vanhuspotilaan olemassa olevasta kaularangan ahtaumasta seuraa kaatumisen yhteydessä selkäydinvaurio. Asiakkaan tapaturman vammamekanismi ja – energia eivät ole olleet riittäviä aiheuttamaan selkäydinvauriota.

Pysyvän haitan osalta yhtiö katsoi, ettei asiakkaalle ollut jäänyt pysyvää haittaa vasemman käden tai kaularangan oireista. Yhtiö totesi lisäksi, että kivusta ja särystä ei makseta korvausta tapaturmavakuutusehtojen perusteella. Pään viipalekuvauksessa 31.5.2017 ei ole todettu ilmoitetusta tapahtumasta johtuvia löydöksiä, eikä vasemman käden röntgenkuvassa ole todettu murtumaa. Loppuarvioissa 2.6.2017 ei ole kuvattu kaularangan kipua tai kaularankavammaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo valituksessaan kaatuneensa mahalleen ja iskeneensä päänsä sementtilattiaan. Tämän jälkeen hänet kuljetettiin ensiapuun Keski-Suomen keskussairaalaan. Kaatuessa asiakkaan vasen puoli meni tunnottomaksi, eikä hän pystynyt heti liikkumaan. Sairaalassa ei kuvattu niskaa. Myöhemmin asiakas kertoo ottaneensa yhteyttä neurologiin, kun puutumisoireet eivät hävinneet käsistä. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö on viivytellyt asian käsittelyssä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja katsoo, että tapaturmassa ei ole aiheutunut selkäytimentason vammaa, eikä kaularangan murtumaa ole todettu. Yhtiö toteaa lopuksi, että korvauspäätös on annettu joutuisasti ja alle kuukauden kuluessa siitä, kun yhtiö on saanut vastuunsa selvittämisen kannalta tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. Asiakkaan vahinkoilmoitus 31.5.2017 sattuneesta tapaturmasta on saapunut vakuutusyhtiöön 5.7.2017 ja korvauspäätös on annettu 28.7.2017. Vakuutusyhtiöön saapui kulutositteita 28.5.2018, jonka johdosta vakuutusyhtiö pyysi sairaskertomerkinnät 18.5.2018 käynnistä hoitolaitokselta. Sairaskertomus saapui vakuutusyhtiölle 13.7.2018. Tämän jälkeen yhtiö pyysi vielä 9.8.2018 päivätyllä kirjeellä asiakkaan röntgentutkimuslausuntoa sairaalasta. Lausunto saapui vakuutusyhtiöön 30.8.2018 ja korvauspäätös annettiin 5.9.2018. Asiakkaan oikaisuvaatimus saapui yhtiöön 14.11.2018. Vakuutusyhtiö pyysi asiakkaalta lisäselvityksenä 13.9.2019 toimenpiteestä leikkauskertomuksen, joka saapui yhtiöön 17.1.2019. Korvauspäätös annettiin 20.2.2019.

FINEn asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta antamassaan vastauksessa yhtiö toteaa, että kaularangan ydinkanavan avarrus – toimenpide voi olla hoitona perusteltu, mutta leikkaustarve johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, eikä siten ole tapaturmavakuutusehtojen mukaan korvattavaa.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytettävissään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 31.5.2017 – 14.9.2018, fysioterapialausunto 6.6.2017. Lisäksi käytössä on leikanneen lääkärin 10.9.2019 päivätty lisälausunto vakuutusyhtiötä varten.

Sairaalapäivystyksen tekstin 31.5.2017 mukaan asiakas on kompastunut samana päivänä lyöden kasvonsa maahan. Keskikasvoilla todettiin verenpurkaumaa, vasemmassa kädessä voimaheikkoutta, mutta ei muuta puolieroa. Neurologiassa ei todeta poikkeavaa. Kaularangassa ei todettu aristusta. Vasemman jalan kuvataan alussa olleen veltto. Tietokonekerroskuvauksessa ei todettu pään vaurioita. Vasemman käden röntgentutkimuksessa todettiin nivelrikkoa ranneluiden alueella, mutta ei rakenteiden vaurioita. Fysioterapia käynnistettiin 6.6.2017.

Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnin sairauskertomustekstin 18.5.2018 mukaan asiakas on hakeutunut vastaanotolle käden hermosäryn ja tunnottomuuden sekä erityisesti 3. -4. sormien käsitöitä haittaavan kömpelyyden johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa neurologisen yleistilan todetaan olevan hyvä ja kognitiivisten toimintojen todetaan vastaavan asiakkaan ikää. Mitään poikkeavaa ei todeta neurologisesti. Lihasvoima on hyvä ja symmetrinen, tunto hyvä, eikä lihakissa havaita surkastumaa. Vasemman käden 4. -5. sormissa voima on kohtalainen ja pientä kömpelyyttä.

Sairaskertomustekstin 22.7.2018 mukaan magneettitutkimuksessa 20.7.2018 todettiin rappeumia ja juurikanavien ahtaumaa sekä 5. – 6. kaulanikamien tasolla selkäytimen keskilinjassa etenkin vasemmassa reunassa selkäydintiheyksistä nesteistä aluetta. Kyseiselle tasolle suoritettiin leikkaus 13.9.2018.

Leikannut neurologian erikoislääkäri toteaa 10.9.2019 päivätyssä vakuutusyhtiölle osoitetussa lisälausunnossaan, että selkäydinvaurio on osoitettu 20.7.2018 kuvantamisessa. Oireiden ajallinen alkaminen kaatumisen jälkeen ja potilaan loogisena kuvantamat oireet vahvistavat lääkärin mukaan sen, että selkäydinvaurio on sattunut 31.5.2017 tapahtuneen kaatumisen yhteydessä. Erikoislääkäri lisää, että on hyvin tyypillistä, että vanhuspotilaan olemassa olevasta kaularangan ahtaumasta kaatumisen yhteydessä seuraa selkäydinvaurio ja tällä mekanismilla asiakkaan selkäydinvaurio on syntynyt.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin keskikasvoilla verenpurkaumaa, vasemmassa kädessä voimaheikkoutta. Neurologisessa tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Alussa vasemman jalan mainitaan olleen heikko.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettiin kaularangan alueella rappeumia ja usealla tasolla juurikanavien ahtaumaa, erityisesti vasemmalla 6.kaulanikamman kohdalla. Näistä johtuen asiakkaalle aiheutui kaatumisen ja kasvojen ruhjeen yhteydessä tälle tasolle selkäytimen ruhje sekä alkuvaiheessa vasemman puolen raajan tuntemuksia. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan suoritettu kaularangan ydinkanavan avarrus on ollut hoitona perusteltu.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2016 alkaen) kohdan 1 (Tapaturma) määritelmä mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa,

– vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä kuten, sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa

…

Ehtojen kohdan 2.1 (Tapaturman hoitokulut) mukaan vakuutus korvaa vamman hoitokuluina siltä osin, kuin niitä ei korvata jonkin lain tai lakisääteisen vakuutuksen perusteella [muun muassa]

– lääkärin määräämästä ja lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta välttämättömästä lääketieteellisestä hoidosta perityn palkkion, lääkärin kotikäynnistä korvataan lääkärin palkkiona enintään 50 prosenttia.

– lääkärin määräämistä, hoitohenkilökunnan suorittamista lääketieteellisistä tutkimuksista perityn palkkion.

– kustannukset tapaturman aiheuttamasta, leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta. Vakuutus korvaa tapaturmaa kohti yhden fysikaalisen hoidon jakson, johon voi sisältyä enintään kymmenen hoitokertaa.

Vakuutus ei korvaa vamman hoitokuluina [muun muassa]
– fysikaalista hoitoa (siltä osin kuin kyse on muusta kuin edellä korvattavaksi määritellystä fysikaalisesta hoidosta) eikä muuta kuntouttavaa hoitoa tai terapiaa

Ehtojen kohdan 2.3 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.

Vammat on ryhmitelty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitustaulukossa vaikeusasteen perusteella haittaluokkiin 1 – 20. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina viisi (5) prosenttiyksikköä enemmän. Alle yhden (1) haittaluokan haitasa ei makseta korvausta.

Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisten tutkimusten perusteella.

Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.

Ehtojen kohdan 2.3.2 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttamaa pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta.

Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä.

Korvauksen määrää korjataan vastaamaan muuttuneita olosuhteita, jos haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin korvauksen maksamisesta on kulunut kolme vuotta. Haittaluokkaa ei muuteta, jos ensimmäisestä haittaluokan määrityksestä on kulunut aikaa yli kolme vuotta.

…
Vakuutussopimuslain (543/1994) 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutussopimuslain 70.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus, tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin, kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asiakas kaatui 31.5.2017 mahalleen ja suoraan kasvoilleen. Lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen kasvoissa verenpurkaumaa ja vasemman käden voimaheikkoutta. Neurologiassa ei todettu poikkeavaa. Tietokonekerroskuvauksessa ei todettu pään vaurioita. Kaularangassa ei todettu aristusta. Vasemman käden röntgentutkimuksessa todettiin ranneluiden nivelrikkoa, mutta ei vaurioita. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakkaan oireilu helpottui ja hoitoa jatkettiin 6.6.2017 alkaen fysioterapialla. 

Asiakas hakeutui 18.5.2018 vasemman käden hermosäryn ja tunnottomuuden sekä 3. -4. sormien kömpelyyden vuoksi uudelleen hoitoon. Tutkimuksessa ei todeta neurologisesti poikkeavaa ja lihasvoima ja tunto todettiin myös hyväksi. Vasemman käden 4. -5. sormissa kohtalainen voima ja pientä kömpelyyttä. Asiakas sai lähetteen jatkotutkimuksiin neurologian poliklinikalle. Magneettitutkimuksessa 20.7.2018 todettiin rappeumaa ja juurikanavien ahtaumaa sekä 5. – 6. kaulanikamien tasolla selkäytimen keskilinjassa selkäydintiheyksistä nesteistä aluetta. Asiakkaalle tehtiin kaularangan ydinkanavan avarrusleikkaus 13.9.2018.

FINEn käytössä olevan selvityksen perusteella vahinkotapahtumassa 31.5.2017 asiakkaan selkärangan luisiin rakenteisiin ei tullut vammoja. Erikoislääkäri Karjalaisen FINElle antaman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle aiheutui kaatumisen yhteydessä selkäytimen ruhje ja vasemman puolen raajan tuntomuutoksia johtuen kaularangan rappeumasta sekä vasemman 6. kaulanikaman juurikanavan ahtaumasta.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimaansa asiantuntijalausunnon huomioiden FINE katsoo selvitetyksi, että asiakkaalla heinäkuussa 2018 todettu selkäytimen ruhje on aiheutunut vahinkotapahtumassa 31.5.2017. Samalla FINE pitää kuitenkin selvitettynä, että selkäydinvammaa ei olisi muodostunut lainkaan ilman asiakkaalla ollutta kaularangan rappeumaa sekä kaulanikaman juurikanavan ahtaumaa.

Vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata vammaa tai vamman laajuutta siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä. Asiakkaan selkäytimen ruhjeen syntyminen on johtunut tapaturmasta riippumattomista syistä eli kaularangan rappeumasta sekä kaulanikaman juurikanavan ahtaumasta. Selkäytimen ruhjeesta aiheutuvat hoitokulut eivät voi tullla rajoitusehdon takia yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. Asiakkaan kaularangan rappeuma sekä kaulanikaman juurikanavan ahtauma eivät ole seurausta 31.5.2017 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Asiakkaalle 13.9.2018 tehdyssä selkäydinkanavan avarrusleikkauksessa on ollut kysymys sairausperäisen tilan hoitamisesta eikä sellaisesta syystä aiheutuneita kustannuksia korvata yksityistapapaturmavakuutuksesta. 

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella asiakkaan vahinkotapahtumaan 31.5.2017 liittyvä oireilu jatkui toukokuuhun 2018, jolloin asiakas hakeutui uudelleen tutkimuksiin. FINE katsoo, että asiakkaan jatkokäynnissä 18.5.2018 ja sitä seuranneissa tutkimuksissa magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 22.7.2018 saakka on ollut vielä kysymys vahinkotapahtuman 31.5.2017 perustelluista tutkimuskuluista ja yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavista hoitokuluista.

Vakuutusehtojen perusteella fysikaalisen hoidon kustannukset voivat tulla korvattavaksi vain leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. Asiakkaan kesäkuussa 2017 aloittamassa fysioterapiassa ei ole kysymys leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä fysikaalisesta hoidosta. FINE huomauttaa, että asiakkaalle ei ole myöskään myöhemmin annettu vahinkotapahtumasta 31.5.2017 johtuvaa leikkaushoitoa.

Edellä todetun mukaisesti selkäytimen ruhjeen ja kaularangan löydöksien mahdollisesti aiheuttama pysyvä haitta ei kuulu yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiiriin. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että asiakkaalle olisi jäänyt vahinkotapahtumasta 31.5.2017 aiheutunut pysyvä haitta.

Käsittelyn keston osalta FINE toteaa, että vakuutussopimuslain 70 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot. Viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa säädetty viivästyskorko. Selvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiö olisi viivytellyt korvauspäätöksien antamisessa, vaan ne on annettu alle kuukauden kuluessa selvitysten esittämisestä. Asiakkaalle maksettavalle tutkimuskuluja koskevalle lisäkorvaukselle tulee maksaa lain mukainen viivästyskorko.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan viivästyskorkoineen vahinkotapahtuman tutkimiseen liittyvinä hoitokuluina kulut 18.5.2018 lukien magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 22.7.2018 saakka. Muilta osin FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön ratkaisuun.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta   

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Pulkki