Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1957) liukastui 26.1.2017 jalkakäytävällä ja kaatui oikean käden ja olkapään varaan. Olkapää meni tapaturman yhteydessä sijoiltaan ja myöhemmin siinä todettiin murtuma. Asiakkaan mukaan olkapäähän jäi tapaturman seurauksena pysyvää haittaa ja hän haki pysyvän haitan kertakorvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi suorittamasta haettua korvausta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle ei ole aiheutunut tapaturman seurauksena sellaista vähintään haittaluokan yksi suuruista pysyvää toiminnallista haittaa, joka vakuutusehtojen mukaan oikeuttaisi pysyvän haitan korvaukseen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Hän kertoo hakeneensa 26.1.2017 sattuneen kaatumistapaturman johdosta vakuutuskorvauksia myös vastuu- ja matkavakuutuksestaan. Molemmissa tapauksissa vakuutuksen myöntänyt vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle oli aiheutunut haittaluokkaa yksi vastaava pysyvä haitta. Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.
Lisäkirjelmässään asiakas kuvailee olkapään tilaa ja toteaa, että hän ei pysty nostamaan mitään raskasta. Varsinkaan olkapäälinjan yläpuolelle nostaminen ei onnistu. Myöskään eteenpäin työntäminen ei ole mahdollista, mikä ilmenee esimerkiksi siten, että asiakas ei pysty työntämään lumikolaa. Lisäksi asiakas toteaa, että jos hän ei liikkeissään varo olkapäätä, siihen voi syntyä nivelrikko, sillä nivelkuppi ei ole symmetrinen.
Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, että FINElle osoitetussa ratkaisusuosituspyynnössä ei ole esitetty mitään sellaista uutta selvitystä, minkä perusteella aikaisemmin annettua korvausratkaisua olisi aihetta muuttaa. Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu.
Haittaluokka-arvio suoritetaan vahingonkärsinyttä tutkineiden lääkäreiden antamien lausuntojen perusteella vertaamalla hoitavan lääkärin tilasta kirjaamia tietoja haittaluokkataulukon kuvaukseen. Ratkaisevaa ei siis ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteen suuruudesta, vaan haittaluokka arvioidaan puhtaasti lääkärintodistuksiin ja/tai potilaskertomuksiin kirjatun toiminnallisen tilankuvauksen perusteella.
Vakuutusyhtiö viittaa 29.1.2018 päivättyyn tilankuvaukseen ja toteaa, että olkanivelen liikelaajuudet ovat lähes normaalit. Ainoastaan rotaatiossa on todettu lievää vajausta. 26.1.2017 sattuneesta tapaturmasta ei ole siten vakuutusyhtiön käsityksen mukaan jäänyt haittaluokituksen mukaista korvattavaa pysyvää haittaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että 26.1.2017 sattuneen tapaturman ensikäynnin sairauskertomustiedot eivät olleet hänen käytössään lausuntoa annettaessa. Ensimmäiset käytettävissä olevat merkinnät ovat vastaanottokäynniltä 7.2.2017. Tuolloin kirjatuissa sairauskertomustiedoissa mainitaan kaatuminen 26.1.2017 ja sen yhteydessä olkanivelen sijoiltaanmeno sekä päivystyksessä suoritettu paikalleen asettaminen.
7.2.2017 kirurgin vastaanotolla hartia-alueen tunnon todettiin olevan normaali, hartialihas jännittyi ja kyynärnivelen liikeala oli täysi. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun pään painauma ja nivelkuopan alareunan murtuma. Asennon mainittiin olevan varsin hyvä. Jatkohoidoksi määräytyi niska-rannelenkki kolmen viikon ajan ja sen jälkeen olkanivelen liikkeiden käynnistäminen. 8.3.2017 kontrollissa olkanivelen taivutus oli 90 ja loitonnus 20 astetta. Sijoiltaanmenotaipumusta ei ollut. Kliinisesti ja radiologisesti todettiin, että olkaluu oli sijoillaan. Murtuma oli aikaisemmassa asennossaan. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana. 27.4.2017 kontrollissa olkanivelen taivutus ja sivunosto olivat 90 astetta ja ulkokierto 10 astetta. Sisäkierrossa käsi ylsi lannerangan alaosan tasolle. Voimat olivat hyvät, eikä asiakkaalla ollut merkittäviä kipuja. Röntgentutkimuksen perusteella murtuma vaikutti luutuneen ja olkaluu olevan sijoillaan.
29.6.2017 magneettitutkimuksessa todettiin sijoiltaanmenon jälkitila. Kiertäjäkalvosimessa ei todettu vaurioita. 30.6.2017 kontrollissa taivutus oli 120 ja loitonnus 90 astetta. Vastustetut voimat olivat symmetriset ja tunnot normaalit. 15.9.2017 kontrollissa olkanivelen taivutus oli 150 ja loitonnus 100 astetta. Ulkokierto oli 20 astetta ja sisäkierrossa käsi ylsi lannerangan yläosaan. 29.1.2018 ortopedin vastaanottokäynnillä olkapäässä oli lievää kipua. Kipuilun todettiin ilmenevän rasituksessa. Sijoiltaanmenotaipumusta ei ollut. Kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus ja sivunosto olivat 170 astetta. Ulkokierto oli 45 astetta ja sisäkierrossa käsi ylsi vyötäröön. Loitonnusvoima oli symmetrinen. Röntgentutkimuksessa todettiin sijoiltaanmenon jälkitila. Nivelrikkoa ei todettu.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuvaa pysyvää haittaa arvioidaan ensisijaisesti tapaukseen sovellettavan haittaluokituksen yksityiskohtaista vammanimikkeistöä käyttäen. Nyt puheena olevassa tapauksessa haittaa arvioidaan haittaluokituksen kohdan 1.2 Yläraajat, paitsi sormet; olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, haittaluokka kaksi, mukaisesti. Karjalainen toteaa, että ortopedin 29.1.2018 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus oli 170 astetta. Pysyvä haitta jää siten alle haittaluokan kaksi. Vahinkoon ei liity myöskään yläraajan hermojen, verisuonten tai jänteiden vaurioita eikä siihen liity erityistä kivulloisuutta, minkä perusteella yksistään arvioituna haittaluokka yltäisi haittaluokkaan yksi. Pysyvä haitta jää siten alle haittaluokan yksi.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Vakuutukseen sovellettavien 1.6.2016 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Ositteisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (768/2015)
Kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) yksityiskohtaisten vammanimikkeiden mukaan tila, jossa olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta vastaa haittaluokan kaksi mukaista pysyvää haittaa.
Kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseisessä kohdassa mainittuja arviointiperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen.
Kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) alakohdan (Lievä toiminnanvajaus) mukaan tila, jossa karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet ja liikkuvuus on vähän rajoittunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, vastaa haittaluokan nollasta kolmeen mukaista pysyvää haittaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö yksityistapaturmavakuutusta koskevan sopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Vakuutusehtojen mukaan oikeus pysyvän haitan korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu tapaturman seurauksena vakuutusehdoissa tarkoitettu pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan tapauksessa haitta-arvion lähtökohtana on pidettävä 29.1.2018 päivätyssä E-lausunnossa esitettyä tilankuvausta. Kliinisen tutkimuksen perusteella olkanivelen taivutuksen ja sivunoston on todettu olleen 170 astetta. Ulkokierto oli 45 astetta ja sisäkierrossa käsi ylsi vyötäröön saakka. Loitonnusvoima oli symmetrinen. Röntgentutkimuksessa todettiin sijoiltaanmenon jälkitila, mutta ei esimerkiksi nivelrikkomuutoksia. FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa haittaa mahdollisesti aiheuttavat vammamuutokset ovat asiakkaalla todetut olkanivelen liikealan rajoitteet.
Mahdollisen haitan olemassaolo sekä sen aste määritetään vakuutusehtojen mukaan tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Sovellettavan haittaluokituksen mukaan haitan aste on pyrittävä ensisijaisesti määrittämään haittaluokituksessa listattujen yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella. Haittaluokituksen kohdassa 1.2 on kuvattu erilaisia yläraajojen haittaa aiheuttavia tiloja. Näitä yksityiskohtaisia vammanimikkeitä- ja tilankuvauksia on pidettävä lähtökohtana määritettäessä asiakkaalle tapaturmassa 26.1.2017 mahdollisesti aiheutunutta haittaa.
Haittaluokituksen kohdan 1.2 yksityiskohtaisten vammanimikkeiden listan mukaan eritasoiset olkavarren liikelaajuuden rajoitteet ovat yksi sellainen tekijä, jonka voidaan katsoa aiheuttavan toiminnallista haittaa. Luettelon mukaan tila, jossa olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, vastaa haittaluokan kaksi mukaista haittaa. Sitä lievempien olkanivelen liikerajoitteiden ei sen sijaan ole arvioitu aiheuttavan vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää haittaa. FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa olkanivelen taivutuksen eli etukautta noston on mainittu olleen 170 astetta eli reilusti enemmän kuin lievin haittaluokituksen mukaan haittakorvaukseen oikeuttava olkanivelen liikealan rajoittuneisuus. Olkanivelen liikeradan rajoittuneisuus ei siten asiakkaan tapauksessa ole niin merkittävä, että sen voisi todeta aiheuttavan korvattavaa pysyvää haittaa.
FINE toteaa, että asiakkaalla ei ole tapaturman seurauksena todettu myöskään muita sellaisia vammamuutoksia, joiden perusteella yksistään arvioituna haitta yltäisi haittaluokkaan yksi. Jotta asiakkaan tila vastaisi haittaluokituksessa tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta, tulisi yläraajassa olla todettu olkapäävammasta johtuen myös voiman ja näppäryyden alentumaa. Tällaisia toiminnallista haittaa tai sellaista mahdollisesti aiheuttavia tapatumasta johtuvia vammamuutoksia asiakkaalla ei ole todettu.
Edellä selostamillaan perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Koska pysyvä haitta on vakuutusehtojen mukaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, olennainen osa haitta-astearviota ovat käytettävissä olevat lääketieteelliset selvitykset. Painoarvoa ei siten voida antaa juurikaan sille, miten asiakas on itse kuvaillut tilaansa. Myöskään se, että muut vahingosta korvausta maksaneet vakuutusyhtiöt ovat arvioineet asiakkaalle aiheutuneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokan yksi mukaista pysyvää haittaa, ei vaikuta asian arviointiin.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud