Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1996) pelasi 8.10.2017 jääkiekkoa, kun vastustaja taklasi häntä päähän. Vahinkoilmoituksen 11.10.2017 mukaan A:lle aiheutui vahingon seurauksena aivotärähdys. Sittemmin A:lla ilmeni pitkittynyttä päänsärkyä ja siihen liittyen keskittymis- ja muistiongelmia sekä mielialaongelmia. A haki korvausta oireiston tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja 19.3.2018 saakka. Yhtiö katsoi, että A:lle oli tapaturman seurauksena aiheutunut erittäin lievä aivovamma eli aivotärähdys. Jatkohoidon kulujen osalta yhtiö totesi, että A:lle tapaturman jälkeen tehdyissä pään ja kaularangan magneettitutkimuksissa ei ollut todettu tapaturmalöydöksiä. Kaularangan magneettitutkimuksessa oli todettu löydöksiä niskalihasjännitykseen sopien. A:n pitkittyneet oireet sopivat yhtiön kannan mukaan jännityspäänsärkyyn, jonka taustatekijöinä ovat yleensä niska-hartiaseudun jännitys sekä henkinen kuormitus. Näin ollen korvaushakemus 19.3.2018 jälkeen syntyneiden kulujen osalta hylättiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toteaa kärsineensä 8.10.2017 sattuneen aivotärähdyksen jälkioireista tähän päivään saakka. Hoito tapahtui alkuvaiheessa yksityisellä lääkäriasemalla, jossa tehdyn hoitovirheen vuoksi palautuminen on pitkittynyt, kun A:ta ei ajoissa ohjattu jatkotutkimuksiin. Asian käsittely on käynnissä potilasvakuutuskeskuksessa. A vaatii korvausta tutkimus- ja hoitokuluista 8.10.2017 alkaen, korvausta menetetyn opiskeluajan kuluista ja menetetyn työharjoittelu- tai kesätyöajan palkasta. Lisäksi A vaatii pysyvästä haitasta 71.368 euron korvausta.

A viittaa häntä yliopistollisessa sairaalassa hoitaneen neurologin näkemykseen, jonka mukaan päänsäryn taustalla on mitä todennäköisimmin A:n törmäyksestä saama whiplash-vamma ja sen aiheuttama, tensionaaliselta pohjalta kehittynyt päänsärky. A:n oireisiin on käyty hakemassa apua myös yhdysvaltalaiselta, tämän tyyppisiin tapaturmiin erikoistuneelta klinikalta, jossa käyvät saamassa hoitoa muun muassa NHL:n huippupelaajat. Kyseisellä klinikalla A:n oireistoa on pidetty aivotärähdyksestä johtuvana. A pitää häntä tutkineiden ja hoitaneiden lääkäreiden näkemyksiä uskottavampana kuin vakuutusyhtiön esittämää näkemystä ja vaatii korvauksen maksamista myös 19.3.2018 jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. A:lle tehdyissä pään ja kaularangan kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu traumaperäisiä löydöksiä ja neuropsykologisen tutkimuksen tulokset on todettu normaaleiksi. Selvityksistä ilmenee, että A:lla on ollut päänsärky- ja niskaoireita ainakin jo vuodesta 2013 alkaen. A on 24.7.2017 saanut aivotärähdyksen, josta hän toipui noin kuukaudessa. Hän aloitti jääkiekkoharrastuksen uudelleen, ja sai 8.10.2017 pään iskuvamman aivotärähdykseen sopien. A toipui aivotärähdyksestä.

Jatkossa A on kokenut yleistasoista päänsärkyä, joka on saatujen selvitysten perusteella kuvautunut jännityspäänsäryksi ja mielenterveyden sairastamisen somatisaatio-oireeksi. A:n päänsärky, keskittymis- ja muistivaikeudet sekä mielialan huonontuminen eivät yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan ole syy-yhteydessä aivotärähdykseen, josta A on toipunut. Vakuutusehtojen rajoituksen mukaan tapaturmana ei korvata psyykkisiä seurauksia, jotka eivät ole johtuneet aivovammasta. Koska A:lle ei voida katsoa aiheutuneen aivovammaa, eivät myöskään hänen kokemansa tai hänelle aiheutuneet psyykkiset seuraukset kuulu tapaturmasta korvattavaksi. Pysyvää haittaa A:lle ei ole jäänyt. Yhtiö huomauttaa lisäksi, että A:n vaatima pysyvän haitan korvaus vastaa koko vakuutusmäärää. Vaikka korvattavaa haittaa olisi syntynyt, korvattava summa määräytyy haitta-asteen mukaisesti.

Vaadittujen opiskeluajan kulujen ja palkanmenetysten osalta yhtiö toteaa, etteivät nämä erät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin silloinkaan, vaikka vamma liitännäisoireineen katsottaisiin korvattaviksi. Näin ollen vaadittuja, täsmentämättömiä korvauseriä ei makseta. Vakuutusyhtiö katsoo menetelleensä A:lle maksettujen tapaturmakorvausten osalta vakuutusehtojen mukaisesti.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 2.9.2013–20.12.2019.

Neurologin E-lausunnon 2.9.2013 mukaan A on tullut vastaanotolle neljä viikkoa jatkuneen päänsäryn vuoksi. Oireisto on alkanut tapaturmasta, jossa A on kaatunut polkupyörällä ja lyönyt päänsä asfalttiin. Tapaturman jälkeen A on ollut tajuton eikä ole täysin muistanut tapahtumia tapaturman jälkeen. Oikealle päähän on noussut kuhmu, joka on ollut kipeä noin viikon. Tapaturman jälkeen on ollut päänsärky- ja väsymysoireistoa. Ponnistelu on pahentanut särkyä. A:lle on ohjelmoitu pään magneettitutkimus, määrätty Panadol-kuuri ja suositeltu hierojalla käyntiä. Magneettitutkimuslausunnon 2.9.2013 mukaan aivojen alueella ei ole nähty tapaturmaperäisiä muutoksia tai muutakaan poikkeavaa. E-lausunnon 5.9.2013 mukaan päänsärkyä on ollut edelleen ja vastaanotolla on todettu selkeä niskalihasten jännitysoireisto (tension neck). A:lta on kielletty ponnistelu ja kontaktilajit, kunnes hän on ollut viikon oireettomana, ja korostettu pään suojauksen tärkeyttä. Niska-hartialihasjumiin on määrätty Dolan muutaman päivän kuurina ja suositeltu lisäksi hierontaa.

Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 25.7.2017 mukaan A on edellisenä iltana pelannut jääkiekkoa kypärä päässään ja kolauttanut päätä naapuripelaajaan. Kolauksen jälkeen A:lla on ollut hieman sekava olo ja aluksi häntä on oksennuttanut. Vastaanotolla ei ole todettu neurologisesti poikkeavaa. A:lle on annettu kommootioseurantaohjeet ja kirjoitettu lyhyt sairausloma. Yksityisen lääkäriaseman tekstien 25.7.2017 ja 31.7.2017 mukaan sairauslomaa on jatkettu 4.8.217 saakka diagnoosilla aivotärähdys. A on kärsinyt niska- ja pääkivusta ja huimauksesta. Neurologin tekstin 3.8.2017 mukaan A:lla on todennäköisesti ollut aivotärähdyksen lisäksi myös lievä niskan retkahdusvamma.

Yksityisen lääkäriaseman sairauskertomustekstin 10.10.2017 mukaan A on edellisenä sunnuntaina saanut pelissä iskun päähän. A on ollut kumarassa kaivamassa kiekkoa, kun taklaus on osunut pään yläosaan, missä yhteydessä on aiheutunut pään alueen kipua. Taklaus on tullut pelin lopussa. Pelin jälkeen A:lla ei ole ollut juurikaan oireita, hieman ehkä löysä olo ja sekavuutta. Maanantaina A:lla on ollut päänsärkyä, löysää oloa ja sekavuutta ja vastaanotolle hakeutuessa edelleen päänsärkyä päälaella, välillä takaraivossa, sekä lievää huimausta ja sekavuutta. Kyseessä on ollut A:n neljäs aivotärähdys. Aivotärähdysten arvioinnissa käytetyssä SCAT-kyselyssä on todettu 21 oiretta ja pistemäärä on ollut 64. Neurologisessa statuksessa ei ole todettu poikkeavaa. A:ta on ohjeistettu pitämään ainakin kolmen viikon lepotauko urheilusta. Puhelinkontaktimerkinnän 17.10.2017 mukaan oireilu on jatkunut edelleen ja etenkin rasituksessa on herkästi ilmennyt kovaa pääkipua. Levossa kipu on helpottanut, mutta edelleen on ollut paineen tunnetta. Lisäksi A:lla on välillä ilmennyt sekavuutta. A on ohjattu pään magneettitutkimukseen. Radiologin E-lausunnon 24.10.2017 mukaan magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaan sopivia aivolöydöksiä. E-lausunnon 3.11.2017 mukaan A:lle on tehty myös kaularangan magneettitutkimus, jossa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Kaularanka on ollut lievästi oikoryhtinen, minkä on arvioitu sopivan lihasjännitykseen.

Neurologin E-lausunnon 8.11.2017 mukaan A:n päänsärkyoireilu on edelleen jatkunut. Päänsärky on haitannut esimerkiksi opiskelua ja pahentunut fyysisen rasituksen yhteydessä. Särkylääkkeitä A:lla ei ole ollut käytössään. A:lla on ollut myös muistivaikeutta. Neurologi on suositellut neuropsykologista tutkimusta. Neurologin sairauskertomustekstin 9.1.2018 mukaan neuropsykologinen tutkimus on tehty 28.12.2017. Siinä A:n kognitiivinen suoriutuminen on vaihdellut keskitasosta erittäin hyvään suoritustasoon. Tehtävätilanteessa tuli esille kuormitusherkkyyttä, mikä ilmeni päänsärkynä. Joululoman aikana A:lla oli ollut vähemmän päänsärkyä, mutta yliopisto-opintojen taas alettua päänsärky oli jälleen alkanut. A:lle on suositeltu taukoa opiskelusta ja kirjoitettu sairauslomaa 11.3.2018 saakka. Päänsäryn estoon on aloitettu Noritren-lääkitys. Tekstin 19.3.2018 mukaan sairauslomaa on jatkettu 30.4.2018 saakka. Päänsärky on edelleen ollut päivittäistä. Hieronnasta, fysioterapiasta ja Noritren-lääkkeestä ei ole ollut apua.

Työterveyshuollon ja fysiatrian erikoislääkärin laatiman E-lausunnon 2.8.2018 mukaan A:lle on suositeltu fysioterapiaa niskan lihasten rasituskestävyyden ja niskan asentotunnon parantamiseen. Lisäksi on suositeltu kipupsykologin käyntejä, mikäli edelleen ilmenee opiskeluun liittyen keskittymisongelmia. Psykiatrin tekstin 13.8.2018 mukaan A on ollut vastaanotolla noin puolen vuoden ajan jatkuneiden mielialaoireiden takia. Vastaanotolla on tullut esille selkeitä masennusoireita, minkä psykiatri on arvioinut liittyvän pään vammoihin ja pitkään kestäneeseen oireiluun. A:lle on suositeltu kognitiivista terapiaa. Neurologin tekstin 21.8.2018 mukaan A:lla on edelleen ollut päivittäistä päänsärkyä, johon kokeilussa ollut Triptyl-lääke ei ole auttanut. Neurologi on tehnyt lähetteen yliopistollisen sairaalan neurologian poliklinikalle.

Yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan hoitopalautteen 4.10.2018 mukaan A:lle on 17.9.2018 tehty neuropsykologinen kontrollitutkimus, jossa A:n kognitiivinen suoriutuminen on asettunut selvästi alle keskitason ja erittäin hyvän tason välille. Kognitiivisessa kykyprofiilissa on nähty selvää puolieroa kielellisten ja visuaalisten toimintojen välillä siten, että visuaalinen hahmottaminen ja muistisuoriutuminen ovat olleet hyvätasoiset, kun taas kielellinen päättely ovat jääneet selvästi alle keskitason. Kielellisen muiston osalta työmuistin kuormituskapasiteetti on ollut selvästi yli keskitason, kun muutoin mieleenpainaminen on ollut tehotonta ja jaksamatonta. Neuropsykologi on arvioinut, että suhteessa arvioituun tasaisen hyvään primaariin tasoon kyseessä on kielellisten funktioiden osalta afasiatyyppinen, traumaperäiseksi sopiva oirekuva. Vuonna 2013 sattuneen pyöräilytapaturman ja vuoden 2017 tapaturmien lisäksi hoitopalautteessa mainitaan, että A:lle on vuonna 2013 sattunut B-juniorien jääkiekkopelissä tapaturma, jossa hän on törmännyt toiseen pelaajaan, kaatunut, lentänyt voltilla toisen pelaajan yli ja lyönyt päänsä jäähän. Tilanteeseen ei ole liittynyt tajunnanmenetystä, mutta A on kärsinyt viikon ajan lievästä päänsärystä ja sumuisesta olosta. Aivovammapoliklinikan neurologi on arvioinut, ettei mikään A:lle aiheutuneista neljästä päähän kohdistuneesta vammasta täytä erittäin lievää aivovammaa eli aivotärähdystä hankalamman aivovamman kriteerejä. A:n oirekuva selittyy ensisijaisesti niskan retkahdusvammaan sopivalla pitkittyneellä oirekuvalla ja tähän liittyen tensionaalisella päänsäryllä. Tilanteen pitkityttyä tällä on ollut merkittävää vaikutusta toimintakykyyn ja se näkyy myös neuropsykologisessa tutkimuksessa. A:lle on ohjelmoitu vielä pään ja kaularangan magneettitutkimukset ja suositeltu päänsärkykierteen katkaisemiseksi Klotriptyl-lääkettä.

Yhdysvaltalaisen kuntoutusklinikan tutkimus- ja hoitojaksoa 12.–16.11.2018 koskevan loppuarvion mukaan A:n oirekuvan on arvioitu sopivan aivotärähdyksen jälkitilaksi. Yliopistollisen sairaalan neurologin B-lausunnon 7.12.2018 mukaan A on käynyt sairaanhoitopiirin maksusitoumuksella kuntoutuksessa 9 kertaa ja kuntoutuksen jatkolle ei ole katsottu olevan tarvetta. Toipumisen on arvioitu olevan siinä määrin kesken, että sairauslomaa on vielä jatkettu 31.5.2019 saakka. Toisen neurologin tekstin 17.12.2019 mukaan A:lle on syyskuusta 2019 alkaen myönnetty kuntoutusraha yliopisto-opintoja varten ja A on aloittanut opintojen suorittamisen yksilöllisen opintosuunnitelman mukaisesti. A:n oireisto on jonkin verran helpottanut, mutta oirekuva on kuitenkin ollut entisenlainen: fyysisestä ja kognitiivisesta kuormituksesta provosoituvaa paineentunnetta päässä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri, LT Ivan Marinkovicilta.

Marinkovic viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on taustalla useita päähän kohdistuneita vammoja. Ensimmäinen näistä on aiheutunut 3.8.2013, jolloin A:lla on ollut lyhytaikaista tajuttomuutta ja muistiaukkoa. Kyseinen tapaturma on viitannut kliinisesti lievään aivovammaan. Tuolloin tehty magneettikuvaus ei ole osoittanut lievää vaikeampaan aivovammaan viittaavaa. Tämän tapaturman jälkeen oli neurologin vastaanotolla todettu päänsärkytaipumusta mahdollisesti tapaturman osin provosoimana. Seuraava aivotärähdys aiheutui samana vuonna jääkiekossa. Tuolloin ei aiheutunut tajunnanmenetystä. Seuraava päähän kohdistunut vamma todettiin 24.7.2017. Tähän vammaan ei liittynyt tajuttomuutta, mutta A oli lyhytaikaisesti sekava ja kertaalleen oksensikin. Tämänkin tapaturman jälkeen A:lla oli päänsärkytaipumusta ja niska-alueen kipua. Tilanne on Marinkovicin mukaan sopinut juuri ja juuri aivotärähdystasoiseen vammaan alkuvaiheen sekavuus huomioiden, vaikka varsinaista tajuttomuutta tai muistiaukkoa ei ole ollut potilastietojen mukaan osoitettavissa.

Jääkiekkopelissä 8.10.2017 aiheutuneen pään vamman jälkeen A:lla ei potilasasiakirjoissa kuvata esiintyneen tajuttomuutta tai muistiaukkoa. Ainoana oireena ovat olleet hiven sekavuutta ja ”löysä olo”, jotka on havaittu hivenen myöhemmin, ei suoraan vamman yhteydessä. Tämänkin tapaturman jälkeen on havaittu päänsärkytaipumusta. Pään magneettikuvaus on suoritettu traumaprotokollalla 24.10.2017 eikä siinä ole todettu tapaturmalöydöksiä. Kaularangan magneettitutkimus on tehty 3.11.2017 eikä siinäkään ole todettu vammamuutoksia. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 28.12.2017 ei ole todettu mitään aivovamman jälkitilaan sopivaa löydöstä. Päänsärkytaipumus on jatkunut ja A:n tutkimus ja hoito on jatkunut yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikalla, jossa tehdyssä neuropsykologisessa kontrollitutkimuksessa on todettu kielellisten toimintojen jäävän alle keskitason ja arvioitu mieleenpainamisen olevan tehotonta. A on myös hakeutunut tutkittavaksi yhdysvaltalaiseen kuntoutuslaitokseen.

Marinkovic toteaa, että aivovamma on neurologinen sairaus, joka on suorassa syy-yhteydessä päähän kohdistuneeseen vammaan. Kuitenkin on huomioitava, että aivovammadiagnoosi ei automaattisesti synny jokaisesta päähän kohdistuneesta iskusta. Suomen aivovammojen Käypä hoito -suosituksessa otetaan selkeästi kantaa aivovammadiagnoosin vähimmäiskriteereihin. Suosituksen mukaan lievän aivovamman kriteerit ovat GCS-pistemäärä 13–15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan ja jokin seuraavista:
1. Enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. Enintään 24 tunnin tapaturman jälkeinen muistiaukko
3. Vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Aiemmassa Käypä hoito -suosituksessa puhuttiin erittäin lievästä aivovammasta, mutta tämä määritelmä on jätetty uusimmasta suosituksesta pois. Nykyisissä suosituksissa lieväänkin aivovammadiagnoosiin edellytetään asianmukaisesti todettua lyhytkestoista tajuttomuutta ja/tai ainakin lyhytkestoista muistiaukkoa. A:n kohdalla hyvin pian tapaturman 8.10.2017 jälkeen tehdyssä sairauskertomusmerkinnässä todetaan, ettei A ole ollut tapaturman johdosta tajuttomana eikä selkeästi oireinen välittömästi tapaturman jälkeen. Teoriassa tapaturma voi juuri ja juuri viitata aivotärähdykseen, mutta Marinkovic katsoo, etteivät diagnostiset kriteerit sen osalta ole kokonaisuudessaan täyttyneet. A on kuvattu varsin nopealla aikataululla erittäin hyvällä kuvantamistekniikalla, eikä mitään traumaattista ole paljastunut. Tämän perusteella A:lle tapaturmassa 8.10.2017 aiheutunut aivovamma voidaan arvioida korkeintaan lieväksi.

Neuropsykologinen arvio, joka on tehty ensin, on osoittanut, että A:n suoriutuminen oli hyvä, eikä siinä havaittu spesifistä kuntoutuskohdetta. Sittemmin on tehty uusi arvio, jonka tulokset olivat erilaisia. On huomioitava, että aivovamma ja tämän jälkitila ei voi olla missään olosuhteissa etenevä neurologinen sairaus. Neuropsykologisella tutkimuksella ei voi tehdä aivovammadiagnoosia eikä osoittaa aivovamman astetta. Marinkovic katsoo, ettei jälkimmäisessä neuropsykologisessa tutkimuksessa todetun huonomman suorituksen voida katsoa johtuvan aivovammasta tai olevan suorassa syy-yhteydessä arvioitavaan, 8.10.2017 sattuneeseen tapaturmaan.

Looginen selitys A:n huonompaan neuropsykologiseen suoritukseen on se, että jokin muu tekijä kuin aivovamma on ollut A:n ”tarkkaavaisuuden kaapparina”. Kliinisessä työssä tyypillisimmin aivovammasta riippumattomat, kognitiivisiin suorituksiin vaikuttavat tekijät ovat esimerkiksi heikko resilienssi, sopeutumishäiriö, krooninen kiputila ja henkinen kuormitus. Marinkovic arvioi, että A:n kohdalla ainakin todettu sekundaarinen henkinen kuormitus ja krooninen pää- ja niskasärky ovat vaikuttaneet neuropsykologisessa kontrollitutkimuksessa syksyllä 2018 todettuun tasonlaskuun. Marinkovic toteaa vielä lisäksi, että sen yhdysvaltalaisen kuntoutuslaitoksen menetelmät, jossa A on ollut potilaana, eivät ole Suomessa rutiinimenetelminä aivovammakuntoutuksessa käytössä. Marinkovicin arvion mukaan kyseisen kuntoutuslaitoksen tutkimustulokset ja arviot eivät vaikuta A:lle tapaturmassa 8.10.2017 aiheutuneen aivovamman vaikeusasteen arvioon.

Yhteenvetona Marinkovic katsoo, että A:lle on tapaturman 8.10.2017 aiheutunut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan korkeintaan lievä aivovamma, jonka tutkimus- ja hoitokulujen Marinkovic arvioi tulleen korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona. A:lle ei Marinkovicin mukaan ole jäänyt tapaturmavamman seurauksena pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n 19.3.2018 jälkeen aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen, pysyvän haitan, menetetyn opiskeluajan kulujen sekä ansionmenetyksen korvaamisesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 18.10.2016 mukaan A:n henkilövakuutus sisältää turvat tapaturman aiheuttamien hoitokulujen, tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan ja tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta. Vakuutuskaudella 1.12.2016–30.11.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 21.5.2016 alkaen voimassa olleita henkilövakuutusehtoja.

Vakuutusyhtiön Vakuutuslautakunnalle 4.7.2019 antaman selvityksen mukaan vakuutus on tullut voimaan 15.10.2014.

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. (…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). (…) Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Asian arviointi

1. Oireiden ja hoidon tarpeen syy-yhteys tapaturmaan 19.3.2018 jälkeen sekä pysyvä haitta

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:lle on 8.10.2017 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun vastustaja on jääkiekkopelissä taklannut häntä päähän. Vakuutuslautakunnalle toimitetusta lääketieteellisestä tai muustakaan selvityksestä ei ilmene, että tapaturmaan olisi liittynyt tajuttomuutta tai muistiaukkoa. A:lle on 24.10.2017 tehty pään ja 3.11.2017 kaularangan magneettitutkimus, joista kummassakaan ei ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Kaularangan magneettitutkimuksessa on todettu lievää oikoryhtisyyttä, minkä on arvioitu sopivan niskalihasten jännittyneisyyteen. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 28.12.2017 A:n suorituskyky on vaihdellut eri osa-alueilla keskitasoisesta erittäin hyvään tasoon. A on sittemmin kärsinyt pitkittyneestä päänsärkyoireistosta, muisti- ja keskittymisvaikeuksista sekä mielialaongelmista. Syksyllä 2018 tehdyssä neuropsykologisessa kontrollitutkimuksessa on todettu kielellisen päättelyn jäävän alle selvästi alle keskitason ja mieleenpainamisen olevan tehotonta ja jaksamatonta. A:lla on Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan taustalla kolme aiempaa aivotärähdystä, joiden jälkeen on myös ilmennyt päänsärkytaipumusta.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 29.12.2017) mukaan aivovamma luokitellaan akuuttivaiheessa lieväksi, kun vahingoittuneen Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on 13 ̶ 15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan ja lisäksi jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. Enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. Enintään 24 tunnin PTA (vamman jälkeinen muistinmenetys)
3. Vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvassa.

Aivovamman alkuvaiheen luokitus on keskivaikea, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä 9 ̶ 12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, että A:n pään alueelle 8.10.2017 kohdistuneesta tapaturmasta aiheutunut vamma ei täytä aivovammojen Käypä hoito -suosituksessa tarkoitetun lievän aivovamman kriteerejä. Ottaen huomioon primaarin tapaturmavamman lieväasteisuus sekä se, että A:n on kuvattu jo ennen tapaturmaa kärsineen jännitystyyppisistä niskan ja pään alueen särkyoireista, lautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että pitkittynyt oireilu ja hoidon tarve 19.3.2018 jälkeen olisi enää syy-yhteydessä tapaturmaan. Tapaturmasta ei voida katsoa jääneen pysyväisseurauksia. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 19.3.2018 jälkeen aiheutuneiden hoitokulujen ja pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisina.

2. Menetetyn opiskeluajan kulut ja ansionmenetys

A on vaatinut korvausta myös menetetyn opiskeluajan kuluista ja ansionmenetyksestä. Vakuutuslautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka laajuus määräytyy vakuutuksenantajan ja -ottajan välisen sopimuksen perusteella. A:n hyväksi voimassa oleva henkilövakuutus sisältää turvat tapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen, tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan ja tapaturmaisen kuoleman varalta. Vakuutus ei sisällä sellaista turvaa, joka kattaisi A:n vaatiman korvauksen menetetyn opiskeluajan kuluista ja ansionmenetyksestä. Lautakunta ei suosita korvausta myöskään tältä osin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Rahijärvi
Sario