Tapahtumatiedot

Tilitoimistoyrittäjä A (s. 1955) on vakuutettuna B Ky:n ottamassa henkivakuutuksessa, johon sisältyy turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta. A on B Ky:n ainoa vastuunalainen yhtiömies. Vakuutus on tullut voimaan 31.8.1991 ja siihen on otettu yksilölliset rajoitusehdot koskien sydämen johtumishäiriötä, kohonnutta verenpainetta ja synnynnäistä harmaakaihia. Vakuutus on kannansiirron seurauksena siirtynyt sen alun perin myöntäneeltä vakuutusyhtiöltä nykyiselle vakuutusyhtiölle 1.1.1999. Vakuutuksesta maksetaan ehtojen mukaan kertakorvaus, jos 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on tullut vastuun voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja sanotunlainen työkyvyttömyys on vastuun edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutuskirjan mukaan pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus päättyy viimeistään sen vakuutuskauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää 65 vuotta. 

Vakuutuslautakunta on 29.3.2017 antanut asiassa ratkaisusuosituksen VKL 246/15. Tuolloin kyse oli siitä, oikeuttaako A:n osatyökyvyttömyys pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen. Vakuutuslautakunta katsoi ratkaisusuosituksessaan, että kertakorvaus edellyttää täyttä pysyvää työkyvyttömyyttä, minkä lisäksi A:n työkyvyttömyys johtui lautakunnan kannan mukaan suurimmilta osin sairauksista, jotka oli vakuutukseen otetulla yksilöllisillä rajoitusehdoilla rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Lautakunta ei suosittanut korvausta.

Työeläkeyhtiö antoi 11.5.2018 väliaikaisen päätöksen A:n osatyökyvyttömyyseläkkeen muuttamisesta täydeksi työkyvyttömyyseläkkeeksi takautuvasti 1.12.2017 lukien. Päätös oli väliaikainen, koska asia oli käsittelyssä työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunnassa. A lähetti vakuutusyhtiölle 17.5.2018 päivätyn kirjallisen hakemuksen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen maksamiseksi ja viittasi hakemuksessa viittasi työeläkeyhtiön 11.5.2018 antaman päätökseen.

Vakuutusyhtiön toimihenkilö lähetti A:lle 21.6.2018 seuraavan sisältöisen sähköpostiviestin: ”Hei, ohessa vahvistuksen korjattu lasku vakuutukselle [vakuutusnumero]. Vakuutuksesta on nyt päätetty pysyvän työkyvyttömyyden turva ja aiempi lasku numerolla [laskun numero ja ja euromäärä] on peruuntunut, eikä sitä tarvitse maksaa. Alkuperäinen lasku saapuu lähipäivinä postitse. Ohessa myös liitteet, jotka olet meille toimittanut. Tarkistimme vielä näiden saapumisajankohdan ja kaikki paperit ovat saapuneet [vakuutusyhtiöön] tiistaina 22.5.2018. Liitteen korvaushakemus on päivätty toimestanne 17.5.2018. [Pankin] tilitapahtumaliite on toimestanne tulostettu 18.5.2018 ja toinen [pankin] liite on tulostettu 16.5.2018. Papereiden toimituksen välissä on ollut viikonloppu, eli paperit on leimattu [vakuutusyhtiössä] sisään heti, kun posti on ne viikonlopun jälkeen meille toimittanut.” Sähköpostin tulosteen mukaan sen liitteenä oli korjattu lasku ja [asiakkaan nimi] liitteet.

Vakuutusyhtiön kirjallisen päätöksen 26.6.2018 mukaan eläkeyhtiöltä saadun tiedon sekä keuhkosairauksien ja silmätautien poliklinikoiden hoitokertomusten 20.4.2015–16.11.2017 mukaan eläke on myönnetty A:lla jo aikaisemmin todettujen sydämeen liittyvien sairauksien perusteella (ICD-koodit I42 ja I44). Korvausta ei voida maksaa, koska A:n työkyvyttömyys johtuu yksilöllisellä rajoitusehdolla korvauksen piiristä rajatuista sairauksista.  Hoitokertomuksesta ilmenee kuitenkin, että A:lla on 16.11.2017 keuhkojen toimintakokeessa todettu merkittävät keuhkofunktioiden alenemat. Tämän osalta jää epäselväksi, johtuuko alenema keuhkosairaudesta vai sydämen vajaatoiminnasta, ja onko alenema lääkityksellä korjattavissa. Vakuutusyhtiö pyysi A:ta toimittamaan sellaisia hänellä mahdollisesti olevia lääkärinlausuntoja tai hoitokertomuksia, joista asiaan voisi saada lisäselvitystä.

Vakuutusyhtiön kirjallisen päätöksen 26.7.2018 mukaan 4.10.2017 päivätystä lääkärinlausunnosta ei varmuudella selviä keuhkofunktioaleneman aiheuttaja. Vakuutusyhtiö ei muuttanut ratkaisuaan.

Vakuutusyhtiön kirjallisen päätöksen 10.9.2018 mukaan hoitokertomusmerkinnän 12.6.2018 perusteella A:lla on astma, johon hoitamattomana liittyy selvä ventilaatiofunktioiden aleneminen. Astma reagoi kuitenkin hyvin hoitoon ja on asianmukaisella hoidolla tyydyttävästi hallittavissa. Kuvatun asteinen astma ei aiheuta suurempaa työkyvyn alenemaa toimistotyössä. A:n työkyvyttömyys johtuu yksilöllisellä rajoitusehdolla korvauksen piiristä rajatuista sairauksista. Kertakorvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä ei makseta.

Korvausratkaisua sekä vakuutusyhtiön toimihenkilön A:lle 21.6.2018 lähettämän sähköpostiviestin merkitystä on käsitelty runsaasti A:n ja vakuutusyhtiön välisessä kirjeenvaihdossa. Menettelyä on käsitelty myös Finanssivalvonnassa, joka on antanut asiassa vastauksensa 7.9.2018. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A katsoo, että hänen vakuutusyhtiön toimihenkilöltä saamansa sähköpostiviesti 21.6.2018 on yhtiötä sitova korvauspäätös, johon A katsoo olevansa oikeutettu vetoamaan vilpittömän mielen suojan perusteella. A:n mukaan yhtiö on päättänyt pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksen, koska vakuutuksesta tultaisiin maksamaan pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan ole suostunut maksamaan tätä A:n näkemyksen mukaan jo myönnettyä korvausta. Finanssivalvonta on 17.7.2018 ja 7.9.2018 puuttunut vakuutusyhtiön toimintaan vakuutussopimuslain 12 ja 70 §:ien vastaisena.

Vakuutusyhtiö esittää, että A olisi irtisanonut pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksen puhelimitse. A viittaa vakuutussopimuslain 12 §:ään, jonka mukaan muu kuin kirjallisesti tehty irtisanominen on mitätön. Tällaista ilmoitusta ei ole tehty. Puhelinkeskustelussa 21.6.2018 vakuutusyhtiön lakimiehen kanssa ei tapahtunut vakuutusyhtiön väittämää irtisanomista.  Sähköposti 21.6.2018 ei siten ole yhtiön esittämä vahvistus vakuutuksen irtisanomisesta, vaan sitä on pidettävä sitovana korvauspäätöksenä. A katsoo, että vakuutusyhtiö käyttää hänen kuulo-ongelmaansa häntä vastaan vedotessaan puhelinkeskusteluun 21.6.2018.

A on hakenut vakuutuskorvausta astman, kuulo-ongelmien, näköongelmien ja sydämen johtumishäiriön perusteella. Näitä sairauksia ei ole rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Työkyvyttömyys ei johdu yksilöllisten rajoitusehtojen alaisista sairauksista ja vaadittu korvaus tulee siten maksaa. Vaativia yritysten taloushallintotöitä ei voi tehdä, ellei kuule tai näe normaalisti. Myös astma vaikuttaa merkittävästi A:n työkykyyn.

Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa ei ole käsitelty paljoakaan A:n näkökykyä, kuuloa ja astmaa. Kuulokoje ei ole auttanut kuulemisessa. Kuulo ei ole edelleenkään riittävän hyvä tilitoimiston vaativaan neuvontatyöhön. Lisäksi A:n keuhkojen tilaa seurataan keskussairaalassa. Astma ei ole hallinnassa. Jännitysniskaa ei voida hoitaa hoidon kalleuden vuoksi. A:lla ei ole varaa yksityiseen hoitoon, julkiselta puolelta hoitoa ei saa eikä vakuutusyhtiö ole suostunut järjestämään kuntoutusta.

A esittää lautakunnalle toimittamissaan laajoissa kirjelmissä muitakin huomioita ja laajaa kritiikkiä vakuutusyhtiön ja samaan yhtiöryhmään kuuluvien muiden yhtiöiden toiminnasta sekä nyt käsillä olevassa asiassa että aiemmissa vakuutus- ja korvausasioissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.

A:n ja yhtiön lakimiehen välisessä puhelinkeskustelussa 21.6.2018 on käyty läpi asian käsittelytilannetta. Samassa keskustelussa A kertoi haluavansa päättää pysyvän työkyvyttömyyden turvansa 22.5.2018 lukien. Vakuutusmaksun eräpäivä oli 1.7.2018 ja A halusi päättää turvan nopeasti, jotta hän saisi uuden laskun ennen eräpäivää. A myös vaati, että hänelle lähetetään sähköpostitse vahvistus turvan päättämisestä ja uusi lasku. Vakuutusturva päätettiin ja yhtiön toimihenkilö lähetti sovitusti vahvistuksen ja uuden laskun sähköpostitse 21.6.2018. Tämä sähköposti ei, toisin kuin A väittää, ole korvauspäätös. Yhtiö viittaa tältä osin myös Finanssivalvonnan 7.9.2018 päivättyyn vastaukseen.

Vakuutusyhtiön ohjeistuksen mukaan vakuutus päätetään aina kirjallisen irtisanomisen perusteella. A:n tapauksessa irtisanominen katsottiin voitavan tehdä puhelimessa esitetyn pyynnön perusteella, koska asiasta lähetettiin A:lle välittömästi sähköpostivahvistus. Irtisanomisesta ei yleensä lähetetä asiakkaalle vahvistusta sähköpostitse. Finanssivalvonta on vastauksessaan 7.9.2018 todennut, ettei vakuutusyhtiö tässä menettelyssään ole toiminut täysin vakuutussopimuslain 12 §:n edellyttämällä tavalla, ja kehottanut A:ta olemaan yhteydessä vakuutusyhtiöön, jotta vakuutuksen voimassaolo saadaan vastaamaan A:n tarkoittamaa tilannetta. Koska vakuutuksenantaja kantaa vastuun siitä, että voi todistaa asiakkaan irtisanoneen vakuutuksensa, on vakuutusyhtiö ilmoittanut A:lle, että turva voidaan hänen niin halutessaan laittaa uudelleen voimaan. Yhtiö ei kuitenkaan ole saanut A:lta ilmoitusta asiassa asettamaansa määräpäivään mennessä. A:n pysyvän työkyvyttömyyden turva ei siten ole enää voimassa, eikä sitä ole enää mahdollista saattaa voimaan.

A:n pysyvän työkyvyttömyyden vakuutukseen sisältyy rajoitusehto, jonka mukaan kertakorvausta pysyvän työkyvyttömyyden perusteella ei myönnetä sellaisen työkyvyttömyyden perusteella, jonka syynä on sydämen johtumishäiriö, kohonnut verenpaine tai synnynnäinen harmaakaihi. Yhtiö viittaa työeläkeyhtiöstä saamaansa selvitykseen ja katsoo, että A:n työkyvyttömyyseläke on myönnetty nimenomaan niiden sairauksien perusteella, jotka on rajattu pois vakuutuksen korvattavuuden piiristä. Yhtiö katsoo, etteivät A:n astma, silmäsairaudet ja kuulonalenema aiheuta pysyvää täyttä työkyvyttömyyttä. Kielteinen ratkaisu on vakuutusehtojen mukainen.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle lisävastineen, jossa katsoo, ettei asiantuntijalausunnossa ole otettu kantaa siihen, onko A muiden kuin vakuutuksen yksilöllisissä rajoitusehdoissa poissuljettujen sairauksien vuoksi pysyvästi työkyvytön, eikä myöskään siihen, milloin pysyvä työkyvyttömyys tällaisessa tilanteessa olisi voitu aikaisintaan todeta. Yhtiö katsoo, ettei se voi tehdä asiantuntijalausunnon perusteella minkäänlaisia johtopäätöksiä. Yhtiö huomauttaa lisäksi, että A:n vakuutus on päättynyt 21.6.2018, minkä jälkeen mahdollisesti alkanut työkyvyttömyys ei enää oikeuta korvaukseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.10.2017 - 13.3.2019.

Terveyskeskuslääkärin laatiman B-lääkärinlausunnon 4.10.2017 mukaan A:n työkykyyn vaikuttavia sairauksia ovat täydellinen eteis-kammiokatkos (diagnoosikoodi I44.2), jonka hoidoksi on asetettu tahdistin, sydäntä laajentava sydänlihassairaus (I42.0), huonokuuloisuus (H90.3) sekä silmänpainetauti (H40). A on kardiologian ja silmätautien poliklinikoiden vuosittaisessa seurannassa. Viimeisin käynti kardiologian poliklinikalla on ollut toukokuussa 2017, jolloin sydämen toiminta on todettu normaaliksi: sydänlihaksen supistuvuutta mittaava ejektiofraktioarvo on ollut 68 % (normaaliarvo yli 50 %). Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikassa käytettävä P-proBNP-laboratorioarvo on todettu hieman nousseeksi (929). Silmäpoliklinikan viimeisin kontrollikäynti on ollut toukokuussa 2017. A on ollut osatyökyvyttömyyseläkkeellä noin kolmen vuoden ajan ja toimii edelleen tilitoimistoyrittäjänä. A on puolittanut asiakasmääränsä, mutta kokee kuitenkin, että tämä ei riitä. Todellisuudessa työaika on enemmän kuin puolet. A on tavoitettavissa yrityksen puolesta lähes koko ajan ja työt aiheuttavat koko ajan henkistä painetta. A on hyvin tunnollinen työntekijä ja kuormittuu nyt paljon töistään. Työn vaatimusten ja voimavarojen suhde ei kohtaa. Fyysisesti A jaksaa tehdä työtä, mutta henkisesti se on raskasta. Muita kuormitustekijöitä ovat perheeseen liittyvät huolet ja monet somaattiset sairaudet. Terveyskeskuslääkäri on arvioinut, että A on uupumus- ja masennusriskin vuoksi toistaiseksi kykenemätön työhönsä. A:lle on 6.6.2017 kirjoitettu fysioterapialähete kaularangan kulumien ja jännitysniskan vuoksi. Korvapoliklinikalle on tehty lähete kuulokojeen tarkistukseen, minkä lisäksi tulossa ovat olleet astmatutkimukset terveyskeskuksessa hengityksen vinkumisen vuoksi.

Spirometriaa 31.10.2017 koskevan lausunnon mukaan A:lla on todettu ventilaatiofunktion erittäin vaikea aleneminen. Keuhkosairauksien erikoislääkärin konsultaatiovastauksen 16.11.2017 mukaan A:lle on suositeltu virtaavuustilavuusspirometriaa, joka toistetaan myös keuhkoputkia avaavan lääkkeen kanssa. Lisäksi on suositeltu kahden viikon PEF-seurantaa avaavan lääkkeen kera, allergia-anamneesin tarkistamista sekä ProBNP:n tarkistusta. Konsultaatiovastauksen mukaan stabiilin sydäntilanteen ei pitäisi aiheuttaa tämän tyyppistä rajoitusta keuhkojen toimintaan, mutta mikäli potilaalla on puhallushetkellä nestelastia, se voi aiheuttaa rajoitusta puhallustuloksiin.

Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäyntiä 12.6.2018 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut kontrollikäynnille astman vuoksi. Yskän jatkoselvityksenä on tehty spirometriatutkimuksia, joissa on todettu ventilaatiofunktion vaikea aleneminen ja merkitsevä parantuminen keuhkoputkia avaavaa lääkettä käytettäessä. A on käyttänyt PEF-seurannan aikana avaavia lääkkeitä, joista on kuitenkin tullut rytmihäiriöitä ja muita sydänoireita. Keuhkolääkäri on suositellut Alvesco-lääkkeen aloittamista. Hengenahdistusta A:lla ei ole missään vaiheessa ollut. Edelleen on ollut kova yskä, johon on liittynyt yöunia haittaavia yskänpuuskia. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä eikä vastaanotollakaan ole ollut todettavissa hengenahdistusta. A on puhunut hengästymättä pitkiä lauseita. Keuhkoista ei kuunnellen ole erottunut obstruktiivisia (keuhkoputkien ahtaumaan viittaavia) vinkunoita eikä hengityksessä ole havaittu poikkeavaa. Sydämestä on kuultu tasainen, sivuäänetön rytmi. A:lle on kirjoitettu Alvesco-resepti ja hänet on ohjattu varaamaan aika astmahoitajalle inhalaatiotekniikan opettamista varten. Kahden kuukauden päästä on ollut tulossa spirometriakontrolli lääkitysvasteen arvioimista varten.

Keuhkosairauksien poliklinikan lähetetekstin 4.12.2018 mukaan A on lähetetty keuhkosairauksien poliklinikan tutkittavaksi hankalahoitoisen astman tai keuhkoahtaumataudin vuoksi. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita, spirometria sekä rintakehän tietokonekerroskuvaus. Tekstin 21.2.2019 mukaan A:lle on aloitettu Prednisolon- ja Zithromax-kuurit flunssan hoitoon. Lisäksi on aloitettu jatkuvaksi lääkitykseksi Seretide ja tarvittaessa Ventoline Evohaler. A:lle on ollut tulossa keuhkojen tilavuustutkimus (body box) 25.2.2019 ja kontrollikäyntiä on suunniteltu 2 - 3 kuukauden päähän.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan Vakuutuslautakunnalle aiemmin asian VKL 246/15 käsittelyn yhteydessä antamaansa asiantuntijalausuntoon. Karjalainen toteaa, että A:lla on todettu sydämen johtumishäiriö. Vuonna 1998 on todettu haarakatkos ja vuonna 2005 täydellinen eteis-kammiokatkos, jonka hoidoksi on asetettu tahdistin. Lisäksi A sairastaa verenpainetautia. Nämä sairaudet on yksilöllisellä rajoitusehdolla suljettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. A:lla on lisäksi todettu silmänpainetauti ja molemminpuolinen kaihi, joka on leikattu, alentunut kuulo, niska-hartiavaivoja ja psyykkistä kuormittuneisuutta. Vuonna 2008 on aiheutunut putoamistapaturman yhteydessä vasemman jalkaterän ja nilkan vammat, joista A on kuntoutunut hyvin. A:lle on 1.9.2014 alkaen myönnetty osatyökyvyttömyyseläke ja 16.11.2017 alkaen täysi työkyvyttömyyseläke.

Terveyskeskuslääkärin lausunnon 4.10.2017 mukaan sydämen johtumishäiriö, sydänlihassairaus, huonokuuloisuus ja kaihi aiheuttavat täyden työkyvyttömyyden. Lisäksi A:lla mainitaan olevan masennusoireistoa, kaularangan kulumia ja jännitysniska sekä kuulon alenema. Astman tutkimukset ovat käynnistyneet. Terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 12.6.2018 astman on todettu olevan hallittavissa hoidoilla.

Karjalainen toteaa, että A:n työ on fyysisesti kevyttä. Karjalainen katsoo, ettei A:lle voida katsoa aiheutuvan eläketasoista, täyttä työkyvyn alentumaa kuulon alenemasta, silmien kaihista ja sydämen johtumishäiriöstä. Kuulon alenemaan on käytössä kuulokoje, kaihi on hoidettu ja sydämen johtumishäiriö on hallinnassa tahdistimella. Karjalainen pitää kuitenkin A:ta vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla pysyvästi työkyvyttömänä. A:lla on sydänlihassairaus, astma tai keuhkoahtaumatauti sekä ikääntymiseen liittyvä niska-hartiaseudun tukielinrappeumaoireisto, joista aiheutuu merkittävä toimintakyvyn alentuma ja pysyvä työkyvyttömyys. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A oikeutettu vakuutussopimuksen mukaiseen kertakorvaukseen pysyvästä työkyvyttömyydestä. Lisäksi kyse on vakuutusyhtiön toimihenkilön A:lle 21.6.2018 lähettämän sähköpostiviestin merkityksestä ja siitä, onko A:n katsottava irtisanoneen vakuutusturvan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 12 §:n (Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus) mukaan vakuutuksenottajalla on oikeus milloin tahansa irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aikana. Irtisanominen on suoritettava kirjallisesti. Muu irtisanominen on mitätön. Jos vakuutuksenottaja ei ole määrännyt vakuutuksen päättymisaikaa, vakuutus päättyy, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Irtisanomisoikeutta ei kuitenkaan ole, jos vakuutussopimuksen sovittu voimassaoloaika on lyhyempi kuin 30 päivää.

Sähköisen viestinnän palveluista annetun lain 181 §:n 1 momentin mukaan jos sopimus on lain mukaan tehtävä kirjallisesti, vaatimuksen täyttää myös sellainen sähköinen sopimus, jonka sisältöä ei voida yksipuolisesti muuttaa ja joka säilyy osapuolten saatavilla. Jos sopimus on lain mukaan allekirjoitettava, sovelletaan, mitä sähköisistä allekirjoituksista erikseen säädetään. Mitä tässä momentissa säädetään, koskee vastaavasti sopimussuhteeseen liittyviä osapuolten ilmoituksia ja muita toimenpiteitä, joiden on lain mukaan oltava kirjallisia tai allekirjoitettuja.

Henkilövakuutussopimusta koskevan vakuutusotteen 20.11.2017 mukaan A on vakuutettuna kiinteäsummaisella pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksella, joka päättyy viimeistään sen vakuutuskauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää 65 vuotta. Vakuutuskausi on kalenterivuosi.

Henkilöturvan ryhmävakuutusta koskevan, 14.10.1991 päivätyn ilmoituksen mukaan A on vakuutettuna ryhmävakuutuksessa, johon sisältyvät turvat kuoleman ja pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Jos vakuutettu tulee vakuutusaikana pysyvästi työkyvyttömäksi, suoritetaan hänelle kertakorvaus. Kertakorvausta työkyvyttömyyden perusteella ei myönnetä sellaisen työkyvyttömyyden perusteella, jonka syynä on sydämen johtumishäiriö, kohonnut verenpaine tai synnynnäinen harmaakaihi.

Henkivakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.1999 alkaen) kohdan 15.3 mukaan edunsaajalla on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos vakuutettu on tullut vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys on vakuutuksen edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden. (…) Ehtojen kohdan 15.4 mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. (…)

Asian arviointi

1. Vakuutusyhtiön väite vakuutuksenottajan suorittamasta vakuutuksen irtisanomisesta

Vakuutusyhtiö on esittänyt, että A (vakuutuksenottaja B Ky:n edustajana) on 21.6.2018 ilmoittanut puhelimitse vakuutusturvan irtisanomisesta. Vakuutusyhtiö on tällä perusteella päättänyt vakuutusturvan ja lähettänyt A:lle samana päivänä tätä koskevan sähköpostivahvistuksen. A on kiistänyt irtisanomisen.

Vakuutussopimuslain 12 §:n mukaan muu kuin kirjallisesti tehty irtisanominen on mitätön. Sähköisen viestinnän palveluja koskevan lain 181 §:n mukaan kirjallinen irtisanominen voidaan toteuttaa myös sähköisesti, mikäli ilmoitus tehdään sellaisessa muodossa, jota ei voida yksipuolisesti muuttaa ja joka säilyy osapuolten saatavilla.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei selvityksistä ilmene eikä asiassa ole edes väitetty, että A olisi irtisanonut vakuutuksen kirjallisesti. Vakuutussopimuslain 12 §:n mukaan muu kuin kirjallisesti tehty irtisanominen on mitätön. Lautakunta katsoo, että A:n vakuutus ei ole päättynyt 21.6.2018, vaan se on ollut voimassa myös tämän ajankohdan jälkeen. Tämä merkitsee, että A:lla on vastaavasti velvollisuus maksaa vakuutusmaksu myös 21.6.2018 jälkeen. Koska vakuutuksen voimassaolosta seuraa velvollisuus vakuutusmaksujen maksamiseen, Vakuutuslautakunta suosittaa kuitenkin, että vakuutusyhtiö saattaa vakuutuksen uudelleen voimaan 21.6.2018 jälkeen vain, mikäli A tätä pyytää.

2. A:n väite vakuutusyhtiön sähköpostin 21.6.2018 korvauspäätösluonteesta

A on esittänyt, että vakuutusyhtiön toimihenkilön hänelle 21.6.2018 lähettämää sähköpostiviestiä on pidettävä vakuutusyhtiön antamana korvauspäätöksenä, johon A:lla on vilpittömän mielen nojalla oikeus vedota. Kyseinen sähköpostiviesti on toimitettu Vakuutuslautakunnan käyttöön. Siinä ilmoitetaan, että pysyvän työkyvyttömyyden turva on päätetty, ja toimitetaan korjattu vakuutusmaksulasku. Lisäksi viestin liitteenä ovat A:n korvaushakemus ja muut selvitykset.

Vakuutussopimuslaissa ei ole määritelty sitä, millaista tahdonilmaisua on pidettävä korvauspäätöksenä. Vakuutusyhtiötä sitovasta korvauspäätöksestä on yleensä kysymys niissä tapauksissa, joissa vakuutusyhtiö nimenomaisesti ilmoittaa vahinkoa koskevasta korvausratkaisustaan. Vakuutuksenantajalla on määräävä asema vahinkokäsittelyssä kulloinkin noudattamansa menettelyn järjestämisessä. Kirjallisten korvauspäätösten antamisen ohella vakuutuksenantajat ovat omaksuneet korvaustoiminnassaan kasvavassa määrin palvelumalleja, joissa korvauskäsittely hoidetaan kokonaisuudessaan puhelimitse tai esimerkiksi sähköpostin välityksellä. Vakuutusyhtiötä sitova korvausratkaisu voidaankin antaa myös puhelimella tai sähköisesti.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei sähköpostiviestiä 21.6.2018 voida pitää korvauspäätöstä tarkoittavana tahdonilmaisuna. Siinä ei lausuta A:n korvaushakemuksen osalta muuta kuin toimitetaan A:lle kopio korvaushakemuksesta ja siihen liittyvistä selvityksistä. Vakuutuslautakunta katsoo, että kysymyksessä ei ole sitova korvauspäätös, eikä vakuutusyhtiölle synny korvausvastuuta kyseisen viestin perusteella.

3. Oikeus korvaukseen

Vakuutusehtojen mukainen kertakorvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä maksetaan, kun vakuutettu lopullisesti menettää kykynsä tavalliseen työhönsä ja muuhun työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. A:n tapauksessa vakuutukseen sisältyy yksilölliset rajoitusehdot sydämen johtumishäiriön, kohonneen verenpaineen ja synnynnäisen harmaakaihin osalta. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n tulisi korvausvaatimuksessaan menestyäkseen osoittaa olevansa pysyvästi täysin kyvytön työhönsä muiden kuin yksilöllisillä rajoitusehdoilla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle suljettujen sairauksien seurauksena.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetussa, 4.10.2017 päivätyssä B-lausunnossa on todettu, että A:n työkykyä alentavat sydämen johtumishäiriö, sydäntä laajentava sairaus, huonokuuloisuus ja silmänpainetauti. Lisäksi A:lla on kaularangan kulumaa ja jännitysniskaoireistoa, joihin liittyen on kirjoitettu fysioterapialähete. Terveyskeskuslääkäri on suosittanut täyttä työkyvyttömyyseläkeratkaisua A:n työhön liittyvän henkisen kuormituksen ja siitä johtuvan uupumus- ja masennusriskin perusteella. A on lisäksi ollut tutkittavana astman tai mahdollisen keuhkoahtaumataudin vuoksi. Tältä osin uusin lautakunnalle toimitettu sairauskertomusteksti on päivätty 21.2.2019, jolloin tutkimukset ovat olleet vielä kesken.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, etteivät vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatut sairaudet yksin aiheuta A:lle täyttä, pysyvää työkyvyttömyyttä. Toisaalta lautakunnalle toimitetuista selvityksistä ei myöskään ilmene, että muut kuin korvauspiirin ulkopuolelle rajatut sairaudet yksinään aiheuttaisivat tällaisen työkyvyttömyyden. Näin ollen A:n oikeus korvaukseen jää osoittamatta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvausta nyt käytössään olevien selvitysten perusteella vakuutusehtojen mukaisena.

A voi niin halutessaan toimittaa vakuutusyhtiölle lisäselvitystä muiden kuin vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattujen sairauksien aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Mikäli vakuutus saatetaan A:n pyynnöstä uudelleen voimaan 21.6.2018 jälkeen, A voi esittää vakuutusyhtiölle lisäselvitystä myös tämän jälkeiseltä ajalta. Vakuutus päättyy viimeistään sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana A täyttää 65 vuotta, eli 31.12.2020.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole irtisanonut vakuutusta, ja suosittaa vakuutusyhtiötä saattamaan vakuutuksen uudelleen voimaan, mikäli A tätä pyytää. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov