Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1962) oli 7.9.2018 suunnistamassa. Juostessaan hän kaatui siten, että oikea polvi osui koholla olleeseen kiveen ja vääntyi. Asiakas tunsi heti, että polvessa tapahtui jotain, mutta ajatteli, että se paranisi levolla. Kun polven kipu ja muut oireet eivät helpottaneet, asiakas hakeutui lääkäriin 23.10.2018. Polvi tähystettiin 25.2.2019. Asiakas on hakenut korvausta polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle aiheutui tapaturmassa polven ruhje. Sen perusteella korvattavia hoitokuluja ovat ainoastaan ensimmäisen lääkärikäynnin kustannukset. Vakuutusyhtiön mukaan polven leikkaus sekä muu tutkimus ja hoito 23.10.2018 jälkeen liittyvät polven sairausperäisten tilojen hoitamiseen. Kun hoidon tarve 23.10.2018 jälkeen ei ole enää syy-yhteydessä 7.9.2018 sattuneeseen tapaturmaan, eivät tutkimuksista ja hoidoista aiheutuneet kulut ole vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavia. Vakuutusyhtiö on lisäksi vedonnut siihen, että tehty leikkaus ei ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla välttämätöntä ja yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaista hoitoa. Vakuutusyhtiön mukaan tähystyksen ja puhdistuksen on osoitettu olevan vaikuttamatonta hoitoa. Myöskään rappeumaperäisen kierukan kiinnittely ympäristöönsä ei ole yleisesti hyväksyttyä hoitoa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakkaan valitus
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan hänen oikea polvensa oli täysin oireeton ennen tapaturmaa. Hän osallistui useisiin kilpa- ja kestävyysurheilutapahtumiin eikä polvessa ollut mitään ongelmia. 7.9.2018 sattuneen tapaturman seurauksena polvi alkoi kuitenkin oireilla eikä hän pystynyt kävelemään yhtäjaksoisesti enää edes muutamaa sataa metriä. Polvessa oli jatkuvasti särkyä ja putoamisen tunnetta.
Valituksensa liitteenä asiakas on toimittanut leikkauksen suorittaneen ortopedin 9.5.2019 antaman lausunnon. Ortopedi toteaa, että asiakkaan oikeassa polvessa on todettu tapaturmasta riippumattomia nivelpintavaurioita. Asiakas on niistä huolimatta pystynyt juoksemaan useita puolimaratoneja ennen tapaturman sattumista. Kaatumistapaturmassa asiakkaalle aiheutui uusi vamma; sisemmän nivelkierukan repeämä ja irtoaminen. Kyseessä on ortopedin mukaan tyypillinen tapaturmasta johtuva vamma. Myös kuvattu vammamekanismi on ortopedin mukaan riittävä aiheuttamaan kyseiset vammamuutokset. Tapaturman jälkeiset polvikivut eivät johtuneet vanhoista degeneratiivisista nivelpinnan vaurioista, vaan traumaattisesta nivelkierukan vammasta. Myös 25.2.2019 suoritettu tähystys tehtiin tämän tapaturmaperäisen nivelkierukkavaurion korjaamiseksi, ei sairausperäisten tilojen hoitamiseksi. Lisäksi ortopedi toteaa, että nivelkierukoiden operatiivinen korjaaminen on lääketieteellisesti arvioiden tuloksellista hoitoa.
Asiakas katsoo, että polven tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kulut ovat tapaturmasta johtuvia ja siten kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia. Lisäksi asiakas vaatii korvausta 15.2.2019 - 16.4.2019 aiheutuneista lääkärikäynteihin liittyvistä matka- ja auton pysäköintikuluista sekä leikkauksen yhteydessä aiheutuneista yöpymiskustannuksista.
Asiakkaan lisäkirjelmä
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut asiassa lisäkirjelmän, jossa hän toteaa olevansa täysin eri mieltä kuin asiaa arvioinut asiantuntijalääkäri. Toisin kuin asiantuntijalausunnossa väitetään, polvi oli erittäin kipeä heti 7.9.2018 sattuneen tapaturman jälkeen. Kipu oli niin voimakasta, että se hankaloitti ja rajoitti arkista elämää. Liikkuessa polvi ei suoristunut eikä taittunut kunnolla.
Asiakkaan mukaan polvea ei ensimmäisillä hoitokerroilla tutkittu käsin fyysisesti. Kunnollinen tutkimus tehtiin vasta siinä vaiheessa, kun hän hakeutui polven sittemmin leikanneen ortopedin vastaanotolle. Asiakkaan mukaan polvessa todettu nivelen sisäsivun kaventuminen johtui selkeästi siitä, että kierukan siteet olivat revenneet polven sisäreunasta ja kierukan pala oli sitten onnettomuuden seurauksena pompannut ulos paikaltaan. Leikkauksessa se kiinnitettiin metalihakasilla takaisin paikalleen samalla, kun sisäkierukka ommeltiin muuten kuntoon. Asiakkaan mukaan kuntoutuminen sujui hyvin ja leikkaushoidon jälkeen polvi vaikuttaa olevan taas kunnossa.
Vakuutusyhtiön vastaus
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Korvauspäätöksessä esittämiensä perustelujen lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan tapauksessa tapaturma aktivoi nivelrikkoprosessin, joka on sairausperäinen vaiva. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaalla todettu nivelkierukkamuutos ei synny kuvatulla vammamekanismilla, vaan on tyypillinen nivelrikkoon liittyvä muutos. Koska vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, ei 23.10.2018 jälkeen syntyneitä hoitokuluja korvata vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on toimittanut lisäkirjelmän. Vakuutusyhtiö toistaa lisäkirjelmässä jo aikaisemmin esittämiään perusteluita. Lisäksi se toteaa, että 31.1.2019 aiheutuneet hoitokulut eivät liity tapaturmassa aiheutuneen ruhjevamman hoitoon. Kyse on polven nivelkierukkarikon ja siihen liittyvän sisemmän nivelkierukan rappeuman hoidosta. Näin ollen myöskään 31.1.2019 aiheutuneita hoitokuluja ei korvata.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakas hakeutui oikean polven oireiden vuoksi työterveyslääkärin vastaanotolle 23.10.2018. Tuolloin kirjatun sairauskertomustekstin mukaan asiakas oli tapaturman satuttua pystynyt jatkamaan urheilusuoritusta ja juossut maaliin saakka. Lisäksi asiakas pystyi osallistumaan tapaturman jälkeen vielä muutamaan muuhun suunnistuskilpailuun. Kuukausi ennen hoitoon hakeutumista polvi kipeytyi pidemmän suunnistusmatkan jälkeen kuitenkin siten, että juoksemisen ei ollut enää mahdollista. Pyöräilyn on sen sijaan mainittu edelleen sujuneen.
Kliinisessä tutkimuksessa 23.10.2018 todettiin oikeassa polvessa turvotusta. Polvi oli vakaa ja nivelkierukkatestit negatiiviset. Polvipistolla saatiin 30 millilitraa kirkasta nivelnestettä. Jatkohoidoksi määräytyi nivelensisäinen kortisoni ja tulehduskipulääkitys sekä röntgentutkimus ja mobilisaatio. 25.10.2018 tehdyssä röntgentutkimuksessa kantavan nivelen sisäsivun nivelraon todettiin lievästi madaltuneen. Saman päivän soittoajalla tehdyn kirjauksen mukaan 23.10.2018 annettu pistos oli auttanut ja tilanteen kehitystä päätettiin jäädä seuraamaan. 31.1.2019 toisen työterveyslääkärin vastaanottokäynnillä turvottelun mainitaan helpottaneen. Polvi mainittiin kuitenkin kipeytyvän edelleen tietyissä liikkeissä ja juostessa. Asiakas kertoi käyneensä vesijuoksemassa ja salilla. Kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa ja ojennus normaali. Polvilumpio-reisiluunivelestä todettiin selvä rahina, nivelkierukkatestit olivat negatiiviset. 31.1.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin selkeä kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko sekä sisemmän nivelkierukan takasarven monimuotoinen repeämä.
Asiakkaalle suoritettiin 25.2.2019 polven tähystys, jota edeltävässä kliinisessä tutkimuksessa polven liikelaajuuden todettiin olevan kohtalaisen hyvä. Sisemmän nivelkierukan testi oli positiivinen, minkä lisäksi mainittiin, että sisäsivulla nivelrako aristaa. Tähystyksessä todettiin reisiluun sisemmän nivelnastan rustopinnan laaja-alainen rustovaurioalue, jossa luu oli pienellä alueella näkyvillä. Sääriluun puoli oli selvästi parempi. Polvilumpio-reisiluunivelessä reisiluun pinnalla oli rustovauriota laajemmin ja polvilumpion rustopinnassa ruohottumaa. Ulkosivun nivelpinnat olivat kohtalaisen hyvässä kunnossa. Nivelkierukka oli ehjä ja vakaa kaikilta osin. Sisemmässä nivelkierukassa todettiin takasarven repeämä ja runko-osan ja etusarven irtaumaa. Tähystyksessä tehtiin repeämän korjaus ja nivelkierukan kiinnitys.
Karjalainen toteaa, että polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko ja sisemmän nivelkierukan rappeuma takasarven monimuotoisine repeämämuutoksineen ja kiinnityksen irtaumineen ovat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Tällaisten tilojen synty ei ole esitetyllä vammamekanismilla ja ajallisesti kyseisen vahinkotapahtuman aiheuttamana mahdollinen. Mikäli polven kantavan nivelen rustovaurio syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja polven toimintojen alentuminen varausarkuuksineen. Tällaiseen tilaan liittyy usein myös nivelensisäinen verenvuoto. Traumaperäinen polven kantavan nivelen rustovaurio johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tila tulee todetuksi.
Nivelkierukan repeämän jälkeen oireisto vaihtelee ja voi ilmetä polven kipuilua, toistuvaa tai pysyvää nivelnesteen ylimäärää ja liikevajetta sekä lukko-oireilua. Ensikäynnin kliinisessä tutkimuksessa polvi oli vakaa, liikeala kunnossa ja nivelkierukkatestit negatiiviset. Nivelpistossa ei myöskään ollut verta. 31.1.2019 polvi oli toiminnallisesti normaali. Kliinisesti todettiin polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko sekä aiemmassa röntgentutkimuksessa kantavan nivelen sisäsivun nivelraon madaltuminen nivelrikon johdosta.
Karjalainen toteaa, että asiakkaan oireisto painottui polvilumpio-reisiluuniveleen, jossa kliinisesti todettiin selkeä nivelrikko eikä sisemmän nivelkierukan taholta ilmennyt toiminnallista haittaa. Polvitoiminnot olivat normaalit. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen ja monimuotoinen repeämä. Nivelrikko oli ollut jo aiemmassa röntgentutkimuksessa todettavissa, mutta magneettitutkimuksessa todettiin sen johdosta laajat rustovauriot. Tähystyksessä reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurioalueella luu oli osin näkyvillä, millä perusteella kyseessä on selkeä polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko sekä yleistyneeseen nivelrakenteiden rappeumakehitykseen liittyvä sisemmän nivelkierukan rappeumaperäinen repeämä kiinnityksen irtaumineen.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 31.1.2019 vastaanottokäynti. Kyseisen käynnin yhteydessä ei todettu polvinivelen sisäisen vaurion oireita tai löydöksiä. Kliinisesti polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko oli selkeä. Myöhemmät tutkimukset ja hoidot eivät ole vahinkotapahtuman johdosta aiheellisia. Pitkittyneessä oireilussa on kyse vahinkotapahtumasta riippumattomien sairausperäisten tilojen hoidosta.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien 1.7.2018 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1 F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan F200.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät
- tarpeelliset ja kohtuulliset kulut lääkärin, koulutetun sairaanhoitajan, hammaslääkärin tai muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden määräämistä tai tekemistä tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä sairaanhoitolaitoksessa, kun ne ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. (…)
- välttämättömät ja kohtuulliset matkakulut edellä tarkoitettuun tutkimukseen ja hoitoon lähimpään hoitolaitokseen, jossa tarvittava hoito voidaan antaa. Omalla autolla tehdyt matkat korvaamme Kansaneläkelaitoksen hyväksymän oman auton kilometrikorvauksen mukaisesti.
- kulut lääkelaitoksen antaman luvan perusteella myytävistä lääkkeistä, jotka lääkäri on määrännyt todetun vamman hoitamiseen.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö yksityistapaturmavakuutusta koskevan sopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaalle tämän oikean polven tutkimuksesta ja hoidosta 23.10.2018 jälkeen aiheutuneet kulut.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Nyt puheena olevassa tapauksessa vakuutusehtojen kohdan F200.5.1.2 mukaan korvattavia hoitokuluja ovat tarpeelliset ja kohtuulliset lääkärin tekemistä tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä aiheutuvat kulut, kun ne ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. Lisäksi korvattavia hoitokuluja ovat muun muassa välttämättömät ja kohtuulliset matkakulut sekä sellaisista lääkkeistä aiheutuneet kulut, jotka lääkäri on määrännyt vamman hoitamiseen.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen yleisenä edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Nyt puheena olevassa tapauksessa tätä syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 200.4.2.3. Sen mukaan jos hoidon tarvetta aiheuttavaan vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta voidaan maksaa ainoastaan siltä osin kuin hoitokulut ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta.
Jotta asiakkaan hakemat ja vakuutusehdoissa sinänsä korvattaviksi määritellyt hoitokuluerät voisivat tulla vakuutuksen perusteella korvattavaksi, tulisi tutkimuksen ja hoidon tarvetta aiheuttaneen tilan olla syy-yhteydessä 7.9.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna ainoastaan ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINE toteaa, että polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan on myös tunnettua, että vaakasuorat repeämät ovat pääsääntöisesti rappeumaperäisiä ja niin sanotut kassinkahvarepeämät tapaturmaperäisiä vammoja. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon.
FINE viittaa käytössään oleviin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakas kaatui juostessaan 7.9.2018 ja löi oikean polvensa maassa olleeseen kiveen siten, että polvi samalla vääntyi. Polvessa tuntui välitön kipu, mutta asiakas pystyi jatkamaan urheilusuorituksen loppuun. Polvi vaivasi tapaturman jälkeen, mutta asiakas pystyi osallistumaan vielä muutamaan suunnistuskilpailuun. Hän hakeutui polven oireiden johdosta hoitoon vasta, kun tapaturmasta oli kulunut yli kuusi viikkoa. Ensikäynnin kliinisessä tutkimuksessa polvessa todettiin turvotusta, mutta se oli vakaa. Polven liikeala oli kunnossa ja nivelkierukkatestit olivat negatiiviset. Nivelpistossa ei todettu verta. Vastaanottokäynnillä 31.1.2019 ei todettu polvinivelen sisäiseen vaurioon viittaavia oireita tai löydöksiä. Sisemmän nivelkierukan taholta ei ilmennyt toiminnallista haittaa ja polvi oli toiminnallisesti normaali. Polven oireisto painottui polvilumpio-reisiluuniveleen, jossa kliinisesti tutkien havaittiin selkeä polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko. Myöhemmin tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen ja monimuotoinen repeämä. Lisäksi todettiin laajat rustovauriot, jotka liittyivät jo aikaisemmin havaittuun nivelrikkokehitykseen. Tähystyksessä reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurioalueella luun todettiin olevan osin näkyvillä, mikä viittaa siihen, että kyseessä on ollut selkeä polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko sekä yleistyneeseen nivelrakenteiden rappeumakehitykseen liittyvä sisemmän nivelkierukan rappeumaperäinen repeämä kiinnityksen irtaumineen. Tähystyksessä tehtiin rappeumaperäisen repeämän korjaus ja nivelkierukan kiinnitys.
FINE toteaa, että vaikka polven oireet ja hoidon tarve ovat asiakkaan esittämällä tavalla ilmenneet 7.9.2018 sattuneen tapaturman jälkeen, ei asiakkaalla ole todettu sellaisia vaurioita, jotka olisivat lääketieteellisen tietämyksen mukaan traumaperäisiä. FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkokehitys on sairausperäinen tila. Myös todettu sisemmän nivelkierukan rappeuma takasarven monimuotoisine repeämämuutoksineen ja kiinnityksen irtaumineen ovat sairausperäisiä vaurioita, jotka johtuvat nivelkierukan rakenteen heikentymisestä. Kyseiset tilat ovat kehittyneet tapaturmaa edeltäen pidemmän ajan kuluessa eikä niiden synty ole esitetyn vammamekanismin tai kuvatun vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollista. Jos kuvatunlainen polven kantavan nivelen rustovaurio syntyy vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan välitön kova kipu ja polven toimintojen alentuminen. Tilaan liittyy varausarkuutta sekä usein myös nivelen sisäistä verenpurkaumaa. Tällainen tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee todetuksi.
Edellä selostetuilla perusteilla FINE katsoo, että asiakkaan oikean polven tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvien kulujen korvaaminen on asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella perusteltua vastaanottokäyntiin 31.1.2019 saakka, jolloin polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko todettiin kliinisesti. Koska sen jälkeen aiheutuneissa kuluissa on ollut kyse kuvattujen sairausperäisten löydösten tutkimuksesta ja hoidosta, eivät niistä aiheutuvat kulut ole enää vakuutuksen perusteella korvattavia.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan haetut hoitokulut vastaanottokäyntiin 31.1.2019 saakka. Muilta osin FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen eikä suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud