Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1970) kaatui 26.6.2016 ja löi päänsä. A:lla kuvataan myöhemmin neuropsykologinen oirekuva, jota on hoidettu neuropsykologisella kuntoutuksella. Vakuutusyhtiö maksoi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvausta A:lle 24.5.2017–6.2.2018 annetusta neuropsykologisesta kuntoutuksesta 15 hoitokerralta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta A:lle 22.11.2017 suositellusta myöhemmästä neuropsykologisesta kuntoutuksesta. Päätöksen mukaan jatkohoidontarve ei ole aiheutunut tapaturmasta.
Lisäksi A haki yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiö maksoi hänelle korvauksen haittaluokan kaksi (2) mukaan.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hän vaatii neuropsykologisen kuntoutuksen korvaamista ja katsoo, että pysyvän haitan haittaluokka on määritelty liian alhaiseksi. A:n mukaan hän on jo ensivaiheessa ilmoittanut tapaturmatiedot ja oireensa terveydenhuollon henkilöstölle. Sairausloma määrättiin 4.7.2016 vain viikoksi, koska A oli tuolloin jäämässä työstään vapaalle.
Valituksen mukaan A:lla on todettu diffuusi aivovamma. Hänen neuropsykologiset ja kognitiiviset oireensa ovat seurausta 26.6.2016 sattuneeseen aivovammasta. Toimintakyvyn muutokset näkyvät myös perheen arjessa. A viittaa puolisonsa antamaan selvitykseen. Ennen vahinkotapahtumaa A oli palannut 80 prosentin työaikaan, jota hän teki lasten vuoksi. Hän oli sopinut jo aloittavansa 1.9.2016 täyden työajan. Työpaikkaan liittyvät kuormitustekijät ovat sittemmin korjaantuneet, mutta A:lla on edelleen aivovammasta jääneen oireiston vuoksi 55 prosentin työaika. A tarvitsee kuntoutusta työkykynsä ylläpitämiseen. Asian arvioinnissa tulee huomioida myös vuodelta 2019 olevat neuropsykologin tutkimuslausunnot.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vastineen mukaan A:lle on 26.6.2016 aiheutunut hyvin lievä tai lievä aivovamma. Vahinkotapahtumalla ei ollut silminnäkijöitä, eikä tapaturman jälkeistä tajuttomuutta ole kuvattu. Pään kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia.
Ennen vahinkotapahtumaa A:lla on ollut elokuussa 2015 kaulasuonen pintarepeämä, jonka yhteydessä on kuvattu puheentuoton häiriö mahdollisesti verenkierrolliselta pohjalta. Hänellä on ollut niskan venähdysvammat vuosina 2010 ja 2014. A:lla on todettu von Willebrandin tauti, johon liittyen suoneen on todettu jääneen laajentuma. Se aiheuttaa särkyä kaulalle sekä tuntopuutoksia kasvoille ja kaulan vasemmalle puolelle. A oli palannut marraskuussa 2015 töihin 60 prosentin työajalla. A:lla kuvataan olleen alkuvuodesta 2016 rytmihäiriöitä. A:n nukkumisen kuvataan olevan häiriöistä ja hänellä on ollut merkittäviä stressitekijöitä, jotka liittyvät työpaikkaan ja perheeseen. A:n neuropsykologiset oireet ovat aiheutuneet tapaturmaan liittymättömistä syistä.
A:lle 22.11.2017 suositellun kuntoutushoidon tarve ei ole seurausta 26.6.2016 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Hänelle on jäänyt pysyvänä haittana enintään haittaluokan kaksi (2) mukainen lievä aivovamman jälkitila.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä neurologian ja yleislääketieteen E-lääkärinlausunnot 24.11.2016, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 29.5.2019 ja hoitavan neurologin 24.4.2020 antama asiantuntijalausunto, lääkärilausunto kuntoutusta varten 17.2.2017 sekä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 16.3.2016 -14.4.2020. Lisäksi lautakunnalla on käytössään neuropsykologin arvio 24.1.2017, neuropsykologin lausunnot 19.6.2017 ja 14.10.2019, palaute neuropsykologisesta kuntoutuksesta 22.11.2017 ja 21.5.2018 sekä yhteenvedot neuropsykologisesta kuntoutuskäynneistä 19.12.2018 ja 13.6.2019.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on aikaisemmin todettu hyytymishäiriö, von Willebrandin tauti, luukato ja astma, rytmihäiriötaipumusta sekä läppävika (mitraaliprolapsi). Hänellä on aikaisemmin ollut kaksi niskan venähdysvammaa, joista ensimmäinen vuonna 2010 oli työtapatuma ja vuonna 2014 sattunut oli liikennevahinko. A on elokuussa 2015 sairastunut valtimon seinän repeämän (carotisvaltimon dissekaatio), johon ei liittynyt infarktia. Tämän yhteydessä oli mahdollisesti ohimenevä aivoverenkiertohäiriö. Aivojen alueella ei todettu kuvantamistutkimuksissa iskeemisiä muutoksia. Valtimoon on jäänyt pysyvä vaurio, johon liittyen esiintyy tunnon alenemaa ja kipuja kaulalla.
Potilaskertomusmerkinnän 29.6.2016 mukaan A:lla oli ollut noin 10 päivän ajan vasemman silmän ptoosi. Merkinnän mukaan A oli [26.6.2016] kaatunut kunnolla veneeseen noustessaan ja lyönyt oikean puolen ja vasenta jalkaansa. Pääkin oli retkahtanut ja A oli lyönyt kasvojen oikean puolen veneen kanteen. A:lle oli tullut 28.6.2016 voimakas kaulan vasemmanpuoleinen kipukohtaus. Päänsärkyä oli A:lla esiintynyt [23.6-24.6.2016]. Tutkimuksissa todettiin kasvoilla paranemassa olevia mustelmia. Vasemmassa yläluomessa oli ptoosi ja silmien liikkeiden tutkimuksessa A:lle tuli epämukava olo silmien taakse. Sensorikassa tai motoriikassa ei ollut poikkeavaa. Yleisneurologian potilaskertomusmerkinnässä 4.7.2016 mainitaan kasvojen alueen mustelmista sekä A:n kuvaamasta päänsärystä, kiristyksen tunteesta ja huimauksesta. Merkinnässä ptoosin arvioitiin liittyvän valtimon laajentumaan.
Neurologin vastaanoton 31.10.2016 potilaskertomusmerkinnän mukaan A:n yhtenäiset muistikuvat alkavat vasta tapaturmaa seuraavasta aamusta. A oli merkinnän mukaan tapahtumahetkellä yksin. Tilanteeseen liittyy mahdollisesti tajuttomuus. Merkinnän mukaan A:lle oli vahinkotapahtuman jälkeen tehty aivojen tietokonetomografiatutkimus normaalilöydöksellä. A:lle ohjelmoitiin jatkoselvittelynä aivojen perinteinen magneettitutkimus ja DTI-traktografia. A:lla kuvataan olleen kesäloman jälkeen muistin ja kognition ongelmia. Perinteisessä magneettitutkimuksessa ei ole ollut osoitettavissa traumaattista löydöstä, verenvuotojälkiä, mikrovuotoja tai DAI-muutoksia. DTI-traktografian osalta radiologin lausunnossa mainitaan lievät poikkeavuudet, jotka voisivat sopia traumaattisiin muutoksiin. Neurologin E-lääkärinlausunnon 24.10.2016 mukaan DTI-traktografian löydökset eivät sovi kehityksellisiksi. Sijaintinsa puolesta ne sopivat vammamekanismiin ja A:n oireisiin. A:lle ohjelmoitiin neuropsykologinen tutkimus.
A:lle 17.1.2017 tehtyä neuropsykologista tutkimusta koskevan lausunnon mukaan tutkimuksen mukaan A:lla kuvataan tarkkavaisuuden laaja-alaisuuden ja näköhahmotuksen. Neurologi suositteli A:lle neuropsykologista tutkimus kuntoutusta. A aloitti toukokuussa 2017 neuropsykologisen kuntoutuksen. Neuropsykologin yhteenvedossa 22.11.2017 suositettiin neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista.
Neuropsykologin yhteenvetojen 21.5.2017 ja 19.12.2019 mukaan A:n aivovamman jälkioireistossa ovat keskeistä vireydensäätelyvaikeus ja kuormittuvuus, jotka korostavat kognitiivisten oireiden aiheuttamaa haittaa, sekä alentunut stressinsietokyky.
Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 29.5.2019 mukaan A:n työkyky on tapaturmasta 26.6.2016 lähtien ollut pysyvästi alentunut aivovammoille tyypillisen aivojen väsyvyysongelmien sekä keskittymisvaikeuksien takia. Hän on kyennyt tekemään vain 55 prosenttista työpanosta. A:lle on jäänyt tapaturmasta haittaluokkaa kuusi (6) vastaava pysyvä haitta.
Neuropsykologin yhteenvedon 21.5.2017 mukaan A:n keskeisinä jäännösoireina aivovamman jälkioireistossa ovat selkeä vireydensäätelyvaikeus sekä tavanomaista voimakkaampi ja nopeammin ilmaantuva kuormittuvuus, jotka korostavat kognitiivisten oireiden, kuten muistin käytön, toiminnan ohjauksen ja tarkkaavaisuuden säätelyn häiriöiden aiheuttamaa haittaa.
A:lle tehtyä neuropsykologista tutkimusta koskevan lausunnon 14.10.2019 mukaan A:lla on tutkimuksen perusteella neuropsykologinen oirekuva, jossa keskeisiä häiriöpiirteitä ovat kuulonvaraisen työmuistin kuormittuvuus, muistin häiriöherkkyys, kognitiivisen kontrolloinnin selvät vaikeudet, omaehtoisen sanasujuvuuden lievä alentuminen, grafomotorinen suuntien mieltämisen vaikeus sekä ei-dominantin vasemman käden vähintään lievä psykomotorinen heikentyminen. Päättelysuoriutuminen on ikätasoa, mutta lievä tasonlasku primaaritasosta on mahdollinen. Luonteenmuutoksena tuo esiin aiempaa herkempää ärtyvyyttä ja sekä arjessa että tutkimustilanteessa ilmenee korostunutta kuormitusväsyvyys. Tammikuussa 2017 tehtyyn edelliseen tutkimukseen verrattaessa kognitiivisen kontrolloinnin vaikeudet vaikuttavat hieman korostuneen, mutta pääosin suoriutuminen kuvautuu kuitenkin aiemman kaltaisena.
Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen A on toimittanut lautakunnalle hoitavan neurologin antaman lausunnon, joka on annettu 24.4.2020. Sen mukaan Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa katsotaan virheellisesti, että alkuvaiheen lievästä aivovammasta ei voi aiheutua lievää vaikeampaa jälkitilaa. Toinen lautakunnan hankkiman asiantuntialausunnon virheellinen päätelmä on, että aivovamman aiheuttama oireisto ei voisi olla etenevä. Tällaiset päätelmät ovat tutkimuksessa osoitettu paikkaansa pitämättömiksi. Hoitavan neurologin mukaan mikään muu seikka kuin vahinkotapahtuma [26.6.2016] ei selitä A:n oireita.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkärin Ivan Marinkovicilta. LT Marinkovic toteaa asiantuntijalausunnossaan, että aivovamman diagnoosi tehdään ensisijaisesti alkuvaiheen tietojen perusteella. A:n kohdalla alkuvaiheen kirjaukset ovat varsin suppeita, eikä luotettavaa näkemystä aivovammasta näiden kirjauksien perusteella synny. A oli tapatumahetkellä yksin, eikä mahdollisesta tajuttomuudesta ole varmuutta. Muistiaukko raportoitu sairauskertomuksissa ensimmäistä kertaa noin puoli vuotta vahinkotapahtumasta. Aiempia merkintöjä muistiaukosta ei ole saattavilla. Muistiaukon diagnosoiminen ja kirjaaminen vasta puoli vuotta tapahtumasta on varsin epäluotettavaa ja kirjaukset muistiaukon suhteen ovat jokseenkin ristiriitaisia. Joka tapauksessa kirjauksien perusteella muistiaukko ei ole voinut varmuudella olla yli 24 tunnin kestoinen.
A:lla ei ole vahinkotapahtuman 26.6.2016 yhteydessä voitu varmuudella osoittaa tajuttomuutta. Esitetyn perusteella A:lla oli todettavissa jonkin asteinen muistiaukko, mutta se ei ole jälkikäteen ja viiveellä arvioituna ollut yli 24 tuntia. Näin ollen alkuvaiheen tiedot viittaavat kliinisesti lievään aivovamman. Aivovammojen Käypä hoito -ohjeen mukaan aivovammadiagnostiikkaan varsin luototettavana ja laajassa käytössä olevana menetelmänä on aivojen tietokonetomografiatutkimus. Myöhemmässä magneettitutkimuksessa ei ole ollut todettavissa poikkeavaa. Tämä löydös vahvistaa radiologiselta kannalta kliinistä näkemystä siitä, että kysymys on ollut korkeintaan lievästä aivovammasta. A:lle on perinteisen magneettitutkimuksen lisäksi tehty myös DTI-traktografia. Tämä menetelmä on käytössä tutkimustyössä. Sen voidaan katsoa soveltuvan ainoastaan ryhmätasodiagnostiikkaan. Tämän takia kyseisen menetelmän käyttöä kliinisessä työssä ei voida pitää luotettavana, eikä missään tapauksessa diagnostisena menetelmänä. DTI-traktografian perusteella ei voida luotettavalla tavalla tehdä aivovamman luokitusta, eikä voida tämän perusteella tehdä hoidollisia eikä kuntoutuksellisia päätöksiä. Syy siihen on menetelmän suuri epäspesifisyys. Tässä tapauksessa aivovamma on alkuvaiheessa ollut korkeintaan lievä.
LT Marinkovicin asiantuntijalausunnon mukaan, jos aivovamma on alkuvaiheessa lievä, aivovamman jälkitila ei voi olla lievää vaikeampi. Tämä siksi, että aivovamma ei ole etenevä sairaus, ja lievä aivovamma ei voi aiheuttaa koskaan keskivaikeaa tai vaikeaa aivovamman jälkitilaa. A:lle on tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa on todettu erilaisia poikkeavuuksia. Neuropsykologinen tutkimus on varsin sensitiivinen menetelmä, mutta se ei ole samalla spesifinen aivovamman diagnoosin suhteen. Aivovammadiagnoosia ei voida tehdä neuropsykologisen tutkimuksen tuloksien perustella. Tällä tutkimuksella pystytään osoittamaan aivovammaan liittyviä kognitiivisia pulmia potilailla, joilla on alkuvaiheen tiedolla ja diagnostisella kuvantamismenetelmällä voitu osoittaa aivovammaan viittaavaa. Mikäli muiden menetelmien tulokset jäävät negatiiviseksi, aivovammadiagnoosia ei voida asetta vain siksi, että neuropsykologinen testi oli poikkeavaa. Neuropsykologinen menetelmä hahmottaa myös muista syistä aiheutuneita kognitiivista häiriötä, jotka eivät ole syy-yhteydessä vahinkotapaturmaan.
LT Marinkovicin mukaan lievän aivovamman tilapäistä vaikutusta kognitiivisin tutkimustuloksiin ei voida täysin poissulkea, mutta tämä vaikutus on päänsääntöisesti ohimenevä, ja johtuu mahdollisesta pään magneettitutkimuksessa näkymättömästä lievästä, ensisijaisesti toiminnallisesta aksoonivauriomuutoksesta (lievä DAI-vamma). Kysymys on kuitenkin hyvin lievistä ja päänsääntöisesti ohimenevistä muutoksista, joista yleensä toivutaan kokonaisuudessaan lyhyessä ajassa. Mikäli lievän aivovamman jälkeen oireisto pitkittyy, siihen tarjoutuu lukuisia muita syitä, jotka eivät ole suorassa syy-yhteydessä aivovammaan. Nämä ovat esimerkiksi henkinen kuormitus, sopeutumishäiriö, pitkittynyt kiputila ja heikko resilienssi.
Tässä tapauksessa diagnostiset menetelmät eivät tue näkemystä siitä, että A:lle olisi vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt haittaluokan kuusi (6) mukainen keskivaikea aivovamman jälkitila. A:n tapauksessa lievän aivovamman osuutta hänen kokemiinsa kognitiivisiin oireisiin ei voida täysin poissulkea. Voidaan katsoa, että kyseisen vahinkotapahtuman 26.6.2016 seurauksena jäänyt lievän aivovammajälkitilan alarajoilla oleva pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa kaksi (2).
LT Marinkovicin asiantuntijalausunnon mukaan lievän aivovamman jälkeen, pitkä neuropsykologinen kuntoutus ei ole lääketieteellisesti perusteltua. Kliinisessä työssä käytetään enemminkin lievän aivovamman jälkeen lyhytkestoista interventiomuotoista neuropsykologista ohjantaa, joka ei ole pitkäkestoista. LT Marinkovicin mukaan yli 10 kerran neuropsykologista kuntoutusta ei voida lievän aivovamman kohdalla pitää lääketietteellisin perustein tarpeellisena. Tässä tapauksessa hoidontarpeella ei voida katsoa olevan syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan sen jälkeen, kun vahinkotapahtumasta on kulunut vuosi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys yksityistapaturmavakuutuksesta vahinkotapahtuman 26.6.2016 perusteella maksettavasta hoitokulukorvauksesta ja pysyvän haitan korvauksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.--
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 3.1.1 (Oikeus hoitokorvaukseen) mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.--
Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.
Asian arviointi
Syy-yhteyden arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Korvaus pysyvästä haitasta
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (768/2015) mukaan.
Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.
A kaatui ja löi päänsä 26.6.2016. Alkuvaiheen lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan olleen kasvojen alueella mustelmia. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että vahinkotapahtumaan olisi liittynyt tajuttomuutta. Ensivaiheen lääketieteellisessä selvityksessä ei kuvata vahinkotapahtuman jälkeistä muistiaukkoa. Lokakuussa 2016 tehdyssä potilaskertomusmerkinnässä A:n vahinkotapahtuman jälkeisen muistiaukon kuvataan ulottuvan seuraavaan aamuun saakka. A:lle alkuvaiheessa tehdyssä pään alueen tietokonetomografiatutkimuksessa ei ole kallonsisäisiä löydöksiä. Tällaisia löydöksiä ei ole tehty myöskään loppuvuodesta 2016 tehdyssä perinteisessä magneettitutkimuksessa.
Ensivaiheen lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan neurologisia oireita. Toisaalta A:lla tuolloin olleet akuutit oireet ovat ainakin joiltakin osin alkaneet jo ennen 26.6.2016 sattunutta vahinkotapahtumaa ja ovat kaulavaltimon laajentumaan liittyviä. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella lautakunta pitää uskottavana, että A:lle on muodostunut vahinkotapahtuman jälkeinen muistiaukko, joka kuitenkin on alla vuorokauden mittainen.
A:lle loppuvuodesta 2016 tehdyssä DTI-traktografiassa on kuvantamislausunnon mukaan tehty löydös, joka voi sopia tapaturman aiheuttamiseksi. DTI-traktografian löydöksille ei kuitenkaan vallitsevan lääketieteellisen kannan mukaan voida antaa yksilötasolla diagnostista merkitystä. Vakuutuslautakunta ei ole voinut tehdä asiassa päätelmiä A:lle tehdyn DTI-traktografian löydöksien perusteella.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella A:n aivovamma ei ole voinut alkuvaiheessa olla lievää vakavampi. Vahinkotapahtumasta ja oirekuvan muodostumisesta saadun selvityksen perusteella lautakuntaa pitää selvitettynä, että A:lle on aiheutunut 26.6.2016 sattuneessa vahinkotapahtumassa aivovamma, joka on vaikeusasteeltaan ollut lievä.
Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.
Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievä epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan aivovamman jälkitila on riippuvainen aivovamman alkuvaiheen tilanteesta. Haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Tämä seikka ilmenee myös haittaluokitukset eriasteisia aivovammojen jälkitiloja koskevista nimikkeistä. Lievää aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, kun taas keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan.
Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvän haitan korvausta voidaan maksaa vain siltä osin kuin jälkitila on aiheutunut vakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta. A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen kuvattu neuropsykologinen oirekuva, johon kuvataan liittyvän erityisesti tarkkavaisuuden laaja-alaisuuden ja näköhahmotuksen häiriöitä sekä muistin kuormituksen ja kognitiivisen kontrolloinnin vaikeuksia. Huomioon ottaen vahinkotapahtumasta ja sen jälkeisestä ensivaiheesta saadut tiedot sekä diagnostisesti merkityksellisten kuvantamislöydöksien puuttuminen, A:lla kuvattu oireisto ei keskeisiltä osin selity vahinkotapahtumassa 26.6.2016 aiheutuneilla vammoilla. Lautakunta ei ole voinut tehdä muunlaista päätelmää yksin A:lla kuvatun oirekuvan perusteella.
Edellä todetun mukaisesti A:lle on selvitetty aiheutunut vahinkotapahtumassa alkuvaiheen lievä aivovamma. Arvioitaessa A:lle kuvatun neuropsykologisen oireiston syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan 26.6.2016 Vakuutuslautakunta katsoo sille asiassa esitetyn selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on vahinkotapahtuman aiheuttaman aivovamman perusteella jäänyt lievä aivovamman jälkitila, joka asettuu vaikeudeltaan sanotun haittaluokituksen nimikkeen alaosaan. Lautakunta katsoo aivovamman jälkitilan perusteella muodostuvan haitan olevan haittaluokka kahden (2) mukainen. Lautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.
Hoitokulukorvaus
Hoitokulukorvausta voi tulla yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi vain siltä osin kuin hoidontarve on aiheutunut tapaturmasta. Tässä tapauksessa hoitokulujen osalta on riitaa A:lle 6.2.2018 jälkeen annetun neuropsykologisen kuntoutuksen korvattavuudesta.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n neuropsykologisen kuntoutuksen hoidontarpeen ei voida katsoa olevan syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan sen jälkeen, kun vahinkotapahtumasta on kulunut vuosi. Huomioon ottaen A:lle 26.6.2016 aiheutuneesta aivovammasta saadun selvityksen ja erityisesti sen, että edellä todetun mukaisesti A:lla myöhemmin kuvattu oireisto ei keskeisiltä osin selity mainitussa vahinkotapahtumassa aiheutuneilla vammoilla, ei A:lle 6.2.2018 jälkeen annetun neuropsykologisen kuntoutuksen hoidontarpeen voida katsoa aiheutuneen 26.6.2016 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Lautakunta ei suosita lisäkorvauksen maksamista hoitokuluista.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov