Tapahtumatiedot

Asiakkaan puoliso oli kaatunut lomamatkalla 23.3.2019 ja saanut murtuman reisiluun kaulaan. Murtuma leikattiin samana päivänä.  Asiakkaan ja hänen puolisonsa oli alkuperäisen matkasuunnitelman mukaan määrä palata Suomeen 25.3. klo 07 lähtevällä lennolla, mutta asiakas jäi puolisonsa luokse Espanjaan. Asiakkaan puoliso kotiutettiin sairaalasiirtona Suomeen 4.4.2019 lääketieteellisen saattajan avustamana ja asiakas itse palasi Suomeen muutama päivä ennen puolisoaan.  Asiakas haki korvausta matkan keskeytymiskuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen matkan keskeytymiskuluista. Yhtiö katsoi, että asiakkaan puolison hoito matkakohteessa on ollut Suomessa käytössä olevan lonkkamurtumien Käypä hoito – suosituksen mukaista, eikä puolisolla ole ollut sellaisia perussairauksia, joiden voisi katsoa merkittävästi lisäävän komplikaatioiden riskiä leikkauksen jälkeisinä päivinä. Matka ei näin ollen ole keskeytynyt lähiomaisen vakavan matkatapaturman vuoksi. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Puoliso on ollut vakuutusyhtiön mukaan murtumasta huolimatta hyvässä kunnossa ja kuntoutus on pystytty aloittamaan nopeasti. Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaan puolison tila ei vakuutusehtojen mukaan ollut sellainen, että asiakkaan oli tarpeen jäädä matkakohteeseen pidemmäksi aikaa, eikä yhtiö näin ollen korvaa uutta kotimatkaa eikä muitakaan matkaan liittyviä kuluja.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas ei ole tyytyväinen vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas on valituksessaan ilmaissut tyytymättömyytensä siihen, ettei ole saanut muistiinpanoja asiakkaan sekä SOS-keskukseen ja vakuutusyhtiön välisistä puheluista, eikä näin ollen ole voinut riittävällä tavalla kommentoida tai kyseenalaistaa vakuutusyhtiön ratkaisua. Asiakas kertoo, että paluulennon oli määrä lähteä Suomeen 25.3.2019 klo 07 ja kentälle olisi pitänyt lähteä taksilla klo 04.15. Edellisenä päivänä 24.3.2019 klo 13 aikaan ei vielä ollut tietoa jatkohoidosta tai potilaan siirtymisestä Suomeen. Asiakkaan puolisolla ei ollut passia eikä matkatavaroita sairaalassa ja mikäli asiakas olisi lähtenyt suunnitellulla lennolla, passi ja tavarat olisivat jääneet asuntoon, jonne ei jäänyt ketään tai jonne kenelläkään Espanjassa ei ollut avaimia. Puolison leikkaavalta lääkäriltä tulkin välityksellä saaman tiedon mukaan kotiutusta suunniteltiin tiistaiksi siten, että puoliso olisi siirretty sairaalasta lentokentälle pyörätuolilla, mutta saattajasta ei asiakkaan mukaan ollut mitään tietoa tai lupausta. Tässä tilanteessa asiakas katsoi, ettei voinut jättää puolisoaan yksin Espanjaan ja hän päätyi jättämään oman lentoni käyttämättä.

FINElle 26.8.2019 toimittamassaan lisäselvityksessä asiakas kertoo SOS Internationalin ilmoittaneen 24.3. iltapäivällä puhelimitse, että asiakkaan puoliso tarvitsee paarikuljetuksen lääketieteellisen saattajan kanssa ja että asiakas voisi lähteä alkuperäisellä lennolla kotiin. Samalla asiakkaalle kerrottiin, ettei 77-vuotiaalle tapahtunut lonkkamurtuma ole vakava loukkaantuminen. Asiakkaan mukaan kyseessä on kuitenkin vakavasta tapaturmasta ja viittaa tämän osalta Duodecimin Käypä hoito-suositukseen, jonka mukaan lonkkamurtuma on vakava iäkkäiden kaatumisvamma ja johtaa usein liikunta- ja toimintakyvyn heikentymiseen. Lisäksi lonkkamurtumapotilaiden kuolleisuus on suuri. Asiakas kertoo lisäksi saaneensa puhelimitse SOS Internationalin virkailijalta luvan käyttää taksia heidän Espanjan kodin ja sairaalan välisiin matkoihin.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö toteaa lisäksi, että asiakkaalle on ilmoitettu, että hän voi käydä vakuutusyhtiön lähimmällä toimistolla kuuntelemassa asiaa koskevat tallennetut puhelut, mutta niitä ei voida tietosuojan vuoksi lähettää asiakkaalle. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei ole saanut tällaista pyyntöä ja lisäksi vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta tallentaa asiakaspuheluita. Yhtiö toteaa myös, että SOS International on vakuutusyhtiön yhteistyökumppani, eikä vakuutusyhtiö voi ottaa kantaa SOS Internationalin prosesseihin, kuten puheluiden tallentamiseen tai niiden jälkikäteen kuuntelemiseen. Yhtiö kertoo lähettäneensä vakuutusyhtiön omat puhelutallenteet FINEen.

Vakuutusyhtiö on toimittanut FINElle SOS Internationalin 24.7.2019 päivätyn kirjallisen selvityksen puheluista asiakkaan kanssa. Selvityksen mukaan vakuutusyhtiön matkahätäpalvelu on hoitanut asiakkaan ja asiakkaan puolison asiaa heidän lomamatkallaan Espanjassa talvella 2019, jolloin potilaan puolisolle on kerrottu potilaan hoitoon liittyvä vakuutusturva, toimintamalli ja ennakkoarvio, miten potilaan kotiutus järjestään sekä potilaan puolison vakuutusturva koskien matkan keskeytymistä puolison loukkaannuttua. Lisäksi SOS International on selvityksen mukaan informoinut tarvitsevansa lääketieteellistä lisäselvitystä potilaan kotiutusta varten.  Lääketieteellisen selvityksen perusteella puoliso tarvitsi paarikuljetuksen ja lääketieteellisen saattajan. SOS International kertoo ilmoittaneensa asiakkaalle, ettei hänen jäämiseen ole lääketieteellisestä syytä. Vakuutusehtojen mukaan kanssamatkustajan jäämiseen potilaan pitäisi olla henkeä uhkaavassa tilassa. Potilas kotiutetaan lääketieteellisen saattajan kanssa paarikuljetuksena. Taksikulujen osalta tulee tehdä vahinkoilmoitus vakuutusyhtiöön. 
 
Selvityksessä SOS International kertoo lisäksi sopineensa vakuutusyhtiön kanssavoivansa poikkeuksellisesti järjestää asiakkaan samalle lennolle puolison kanssavakuutusyhtiön kustantamana, vaikkei hänen kotimatkansa ole vakuutusturvasta korvattavaa. Vakuutusyhtiö tulee perimään hänen matkalipun 
osuuden takaisin jälkikäteen.  

Sopimusehdot 

Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 1 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) mukaan matkustajavakuutuksesta korvataan vakuutustapahtumista matkustajavakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneet vahingot. Korvattavia vakuutustapahtumia ovat 
- matkasairaus
- matkatapaturma
- matkan peruuntuminen
- matkan keskeytyminen
- matkalta myöhästyminen
- kuolema matkan aikana

Ehtojen kohdan 2 (Korvattavat kustannukset ja rajoitukset) alakohdan 2.5 (Matkan keskeytyminen) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
- vakuutetun mukana matkustavan vakuutusehdoissa määritellyn lähiomaisen vakavan, äkillisen ja odottamattoman sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi
- vakuutetun vakuutusehdoissa määritellyn muun kuin mukana matkustavan lähiomaisen vakavan, äkillisen ja odottamattoman sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneen odottamattoman ja merkittävän aineellisen vahingon vuoksi

Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen.

Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Korvauksena maksetaan 
- vakuutetun paluusta takaisin kotipaikkakunnalle tai matkan jatkamisesta alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisesti aiheutuvat välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset.
…

Ratkaisusuositus

Asiassa on riitaa siitä, onko asiakkaan matka keskeytynyt vakuutusehtojen mukaan vakuutetun lähiomaisen vakavan tapaturman johdosta. 

Selvityksen mukaan asiakkaan puoliso oli kaatunut lomamatkalla 23.3.2019 ja saanut murtuman reisiluun kaulaan. Murtuma leikattiin samana päivänä. Asiakkaan ja hänen puolisonsa oli alkuperäisen matkasuunnitelman mukaan määrä palata Suomeen 25.3. klo 07 lähtevällä lennolla, mutta asiakas jäi puolisonsa luokse Espanjaan. Asiakkaan puoliso kotiutettiin sairaalasiirtona Suomeen 4.4.2019 lääketieteellisen saattajan avustamana ja asiakas itse palasi Suomeen muutama päivä ennen puolisoaan.  

Vakuutusehtojen kohdan 2.5 mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti vakuutetun mukana matkustavan vakuutusehdoissa määritellyn lähiomaisen vakavan, äkillisen ja odottamattoman sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi. 

FINE toteaa, että FINEllä on ollut käytössään ainoastaan asiakkaan puolison Suomessa saamaan hoitoon liittyvä potilaskertomus ajalta 4. – 8.4.2019. Potilaskertomuksen mukaan asiakkaan 77-vuotias puoliso on kaatunut 23.3.2019 ja saanut oikean lonkan petrokanteerisen murtuman, joka on samana päivänä hoidettu ydinnaulauksella. Selvityksen mukaan puolisolla kyseessä on sepelvaltimotauti ja ohitusleikkaus tehty 2001, verenpainetauti, dyslipidemia sekä nivelrikon vuoksi molemmat polvet protetisoitu. 

Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä ei ole vakuutusehdoissa korvaavuuden edellytyksenä oleva lähiomaisen vakava tapaturma, koska asiakkaan puolison hoito matkakohteessa on ollut Suomessa käytössä olevan lonkkamurtumien Käypä hoito – suosituksen mukaista, eikä puolisolla ole ollut sellaisia perussairauksia, joiden voisi katsoa merkittävästi lisäävän komplikaatioiden riskiä leikkauksen jälkeisinä päivinä. 

FINE katsoo, että asiakkaan puolison lonkkamurtumaa on kuitenkin pidettävä asiakkaan puolison ikä sekä terveyttä heikentävät sairaudet huomioon ottaen vakavana tapaturmana. Näillä perusteilla FINE katsoo, että kyseessä on ollut lääketieteellisesti arvioiden lähiomaisen vakavasta matkatapaturma, jonka johdosta asiakas ei ole voinut jatkaa matkaansa alkuperäisen matkasuunnitelman mukaan ja kyseessä on siten vakuutusehtojen mukaan korvattavasta matkan keskeytymisestä.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen asiakkaan puolison matkan keskeytymisestä aiheutuneista kustannuksista vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Ratkaisija Hanén            
Esittelijä Pulkki