Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt vuonna 1998) on kaatunut lumilautaillessaan 15.2.2018, ja satuttanut oikean ranteensa. Asiakkaan ranne on leikattu tapaturman jälkeen ensimmäisen kerran huhtikuussa 2018, ja jatkuneen oireilun johdosta uudestaan tammikuussa 2019. Asiakas on hakenut korvauksia hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut vamman hoitokuluja ja leikkauksen vuonna 2018, mutta vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta ranteen leikkausta tammikuussa 2019. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan tapaturmasta korvattavan oikean ranteen kolmiorustorepeämän osuus oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi muutamissa kuukausissa. Päätöksen mukaan myöhemmät oireet ja uuden toimenpiteen tarve johtuvat tapaturmasta riippumattomista syistä. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä on anatomisen poikkeavuuden hoitotoimenpide.
Asiakas on tehnyt asiassa valituksen vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakuelimeen. Yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisun mukaan tammikuussa 2019 suoritettu kyynärluun lyhennys ei ole lääketieteellisesti arvioiden tapaturmaisen vamman hoitoa. Vakuutusyhtiön päätöstä ei muutettu.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii edelleen tammikuussa 2019 suoritetun leikkauksen ja leikkaukseen liittyvien särkylääkkeiden korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakkaan mukaan leikkaus ei missään tapauksessa johtunut anatomisesta poikkeavuudesta. Asiakas toteaa, että käsi on ollut täysin normaali ennen tapaturmaa.
Vakuutusyhtiö on vastauksessaan toistanut kielteisen kantansa leikkauksen korvattavuudesta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunto on lähetetty osapuolille kuultavaksi 2.1.2020.
Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalla on todettu toukokuussa 2018 suoritetussa ranteen tähystystoimenpiteessä kolmioruston keskellä reikä, jonka reunat rispaavat vastakkain. Lisäksi on todettu kyynärluun päässä pientä ruston muhjaantumaa. Kolmioruston kiinnitys on koettimella tunnusteltuna todettu pitäväksi ja ranne tukevaksi. Tähystyksessä ärtynyttä kyynärluun puoleisen ojentajajänteen jännetupen ärsytystilaa siistittiin.
Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle on oikean ranteen enenevän kivun vuoksi suoritettu tammikuussa 2019 kyynärluun lyhennys kyynärluun pään hankautumasta ja kolmioruston kuormittumisesta aiheutuvan haittaavan ranneoireiston vähentämiseksi. Karjalainen toteaa lausunnossaan, että magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä on todettu kolmioruston keskiosan reikä, joka on rakennepoikkeama. Samoin Karjalaisen mukaan kyynärluun todettu suhteellinen liikapituus on rakennepoikkeama, jonka johdosta aiheutuu kyynärluun pään ja kolmioruston kuormittumisen lisääntymistä. Karjalaisen lausunnon mukaan, vaikka ranteen tähystystoimenpide tammikuussa 2019 on perusteltu edellä todettujen tilojen johdosta, ei kyseessä ole tapaturman 15.2.2018 johdosta suoritettu hoitotoimenpide.
Sopimusehdot
Sovellettavaksi tulevien henkilö- ja matkavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2017 alkaen, kohdan 8.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomattaan.
Vakuutuksen ehtojen kohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle tammikuussa 2019 suoritettu tähystystoimenpide ollut 15.2.2018 tapahtuneen tapaturman seurauksena syntyneiden vammojen hoitotoimenpide, vai onko tähystys suoritettu muiden kuin tapaturmaperäisten oireiden hoitotoimenpiteenä.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Nyt sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen kohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta tai viasta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalla on todettu kolmioruston keskiosan reikä sekä kyynärluun suhteellinen liikapituus. Asiakkaalle on suoritettu tammikuussa 2019 kyynärluun lyhennystoimenpide kyynärluun pään hankautumasta ja kolmioruston kuormittumisesta aiheutuvan ranneoireiston vähentämiseksi.
FINE viittaa käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla todettu kolmioruston keskiosan reikä sekä kyynärluun suhteellinen liikapituus ovat rakennepoikkeamia. FINE katsoo, että vaikka asiakkaan oireilu on alkanut tapaturman jälkeen, ja tammikuussa 2019 suoritettu toimenpide on ollut asiakkaan oireilun johdosta perusteltu, ei kyynärluun lyhennystoimenpidettä ole suoritettu 15.2.2018 aiheutuneen tapaturmavamman hoitotoimenpiteenä. Kyseessä on ollut rakennepoikkeaman korjausleikkaus. Näillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi