Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1999) loukkasi 1.4.2019 uintikilpailussa ponnistustilanteessa oikean jalan nivustaan. Asiakas haki korvausta hoitokuluista vakuutusyhtiöstään.

Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen. Yhtiön mukaan kuvauksen perusteella kyseessä oli ollut tavanomainen ja usein toistuva liikesuoritus, johon ei ole kuvattu liittyvän mitään normaalista poikkeavaa. Yhtiö totesi lisäksi, että asiakas ei ole kyennyt yksilöimään tilannetta, jossa nivuskipu on tullut. Yhtiö katsoi lisäksi, että vaikka katsottaisiin, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma, magneettitutkimus ei kuitenkaan olisi ollut tapaturmavamman tutkimiseksi tarpeen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Uintikilpailuissa 1.4.2019 kilpailusuorituksen aikana asiakas sai lonkan lihas- ja jännevamman. Asiakas ei osannut sanoa, missä vaiheessa kilpailutilanteetta vamma oli tullut. Todennäköisesti vamma oli tullut käännöksessä ja siihen liittyvässä jalkaponnistuksessa käännöspäädystä, koska kipu alkoi äkillisesti käännöksen jälkeen ja alkoi tuntua voimistuen potkuissa sekä lonkkaa koukistaessa. Asiakas kiistää vakuutusyhtiön väitteen siitä, että tavanomainen uintisuoritukseen liittyvä potku altaassa ei olisi vakuutusehdoissa mainittu venähdysvamman aiheuttama äkillinen voimanponnistus. Asiakas katsoo, että 10 vuotta uintia harrastaneen ja 10 kertaa viikossa harjoittelevan, huipulle tähtäävän uimarin kilpailusuorituksessa tekemä potku ei ole tavanomainen uimapotku, koska kilpailusuorituksen tulee juuri olla maksimivoimalla suoritettu äkillinen voimanponnistus.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että ongelma on syntynyt, koska vakuutusyhtiö myy ja markkinoi omaan normaalia tapaturmavakuutustaan liiton kilpailulisenssivakuutuksena. Esitteessä tai sopimusehdoissa ei kuitenkaan edellytetä mitään ulkopuolista tekijää tapaturman aiheuttajaksi; törmäystä, iskua, kuten vakuutusyhtiö esittää. Asiakas lisää, että pienikin liukastuminen, väärässä asennossa suoritettu ponnistus voi aiheuittaa juuri sen poikkeavan tilanteen, jossa venähdysvamma syntyy.

FINEN hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että erikoislääkäri Karjalainen ei ole koskaan itse tavannut asiakasta, nähnyt hänen uivan tai tutkinut asiakakan uintikilpailussa 1.4.2019 syntynyttä vammaa. Näin ollen hän ei siis pysty mitenkään lausumaan lääketieteellisesti pätevästi mitään uintikilpailussa syntyneen vamman laadusta tai syntymekanismista. Lisäksi erikoislääkäri jättää kokonaan huomioimatta potilaantutkineen lääkärin päädiagnoosin, joka oli lonkan lihas- tai jännevamma. Asiakas huomauttaa, että alkuperäisessä E-lääkärinlausunnossa edelleen todetaan yksiselitteisesti, että vamma on syntynyt uintikilpailussa 1.4.2019 ”äkillisessä ponnistustilanteessa”. Lisäksi erikoislääkäri Karjalainen on asiakkaan mukaan puolueellinen lausunnonantaja.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja toteaa lisäksi, että nivusen kipeytyminen on tapahtunut normaaliin urheilusuoritukseen kuuluvan toistuvan liikkeen yhteydessä. Myös venähdysvamman kohdalla vamman tulee olla seurausta sellaisesta vammamekanismista ja -energiasta, jossa tervekin kudos voisi venähtää. Tässä tapauksessa kipeytyminen johtuu voimaponnistuksesta riippumattomasta syystä. Tilanteeseen ei ole kuvattu liittyneen mitään ulkopuolista tekijää, kuten törmäystä toiseen uimariin tai altaan reunaan, vaan tapahtumankuvauksen mukaan kyseessä on ollut normaali lajiin liittyvä ponnistus vedessä eikä tapahtumaan ole liittynyt mitään poikkeuksellista.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja viittaa asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin.

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen liikuntalääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa ei ollut nähtävissä poikkeavaa. Tunnustellen tuntui aristavan oikea lonkan koukistajaa ja pientä sarvennoista. Voimakasta arkuutta todettiin myös nelipäisen reisilihaksen tyvessä. Muutoin tunnustellen ei todettu poikkeavaa.  Jalan nosto suorana onnistui hyvin. Lievää arkuutta todettiin 3.-4. lannenikamien tasolla, mutta ei hermojuurikireyttä. Pakaran alueella ei todettu poikkeavaa ja alarajojen heijasteet ja tunnot todettiin symmetrisiksi.

Erikoilääkäri Karjalainen katsoo, että oikean nivusen oireiston johdosta ei ole aihetta tutkimuksiin ja hoitoihin. Nivusen kipeytyminen ei ole aiheutunut yksittäisen suoritukseen liittyvän liikesuorituksen aikana eikä kyseessä ole tapaturmainen mekanismi. Kyseessä ei siten ole lantion tai alaraajan kudoksen vaurio. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaan oikean nivusseudun kipeytyminen johtuu rakenteiden vahvuuden ja lihastoimintojen riittämättömyydestä huomioiden lajin kilpasuorituksenaikaisen toiminnan niille asettamat vaatimukset sekä mahdollisesta lajiteknisen osaamisen puutteen aiheuttamasta toistuvasta reiden tyven kudosrakenteiden virheellisestä kuormittumisesta.

Sopimusehdot

Henkilövakuutuksen ehtojen (voimassa 1.7.2016 alkaen) kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
 (…)

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa

• vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
  (…)

Tapaturmana ei korvata

• rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
  (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle sattunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määriteltyä tapaturmaa ja siitä tuleeko nivusalueen hoito- ja tutkimuskulut korvata vakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen

FINE toteaa, että korvattava vahinkotapahtuma on määritelty vakuutusehdoissa. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

FINE toteaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon liittyen, että FINEn käytännesääntöjen perusteella FINE voi harkintansa mukaan ja kustannuksellaan pyytää asiantuntijalausunnon esimerkiksi lääketieteellisistä tai rakennusteknisistä kysymyksistä, jos se on tapauksen osapuolten esittämän näytön arvioimiseksi tai muuten asian selvittämiseksi tarpeen. FINEn käyttämät lääketieteelliset asiantuntijat eivät tutki asiakasta vaan antavat lausuntonsa esitetyn asiakirjaselvityksen perusteella.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakkaan nivunen kipeytyi 1.4.219 uintikilpailuissa. Vahinkotapahtuman jälkeen liikuntalääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettiin lievää arkuutta, mutta muuta poikkeavaa ei ollut nähtävissä tai todettavissa.  

FINE katsoo käytettävissään olevien selvitysten ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että vaikka urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuva äkillinen voimanponnistus on vakuutusehtojen mukaan korvattava tapahtuma, johtuu tässä tapauksessa asiakkaan oikean nivusseudun kipeytyminen todennäköisemmin rakenteiden vahvuuden ja lihastoimintojen riittämättömyydestä sekä toistuvasta reiden tyven kudosrakenteiden virheellisestä kuormittumisesta, eikä kipeytyminen siten ole seurausta yksittäisestä äkillisestä voimanponnistuksesta urheilusuorituksen yhteydessä. Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, ettei vakuutetun nivusalueen kipeytyminen ei ole johtunut vakuutusehtojen edellyttämästä tapaturmasta ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki