Tapahtumatiedot

Hammaslääkäriasema S Oy:ssä omistajayrittäjänä työskentelevä asiakas on hakenut korvausta nivelrikon aiheuttamasta työkyvyttömyydestä S Oy:n nimissä otetusta 1.7.2016 alkaneesta henkilökeskeytysvakuutuksesta. Vuonna 1956 syntyneelle asiakkaalle oli määrätty sairauslomaa ajanjaksolle 17.12.2018 - 6.1.2019 diagnoosilla moninivelrikko ja hänet katsottiin toistaiseksi työkyvyttömäksi tavalliseen työhönsä 28.3.2019 alkaen. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan asiakas oli kärsinyt vasemman käden sormien oireista jo aiemmin ja röntgentutkimuksessa maaliskuussa 2017 hänellä oli todettu selvät nivelrikkomuutokset.

Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen päätöksellä 5.6.2019 vedoten henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2 rajoitukseen, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Asiakas pyysi asian uudelleenkäsittelyä vedoten muun muassa siihen, ettei myös oireettomia aiempia sairauksia koskeneesta rajoituksesta ollut kerrottu vakuutuksesta sovittaessa. Päätöksessä 23.7.2019 vakuutusyhtiö totesi vedoten lääkärinlausuntoihin, että vaikka nivelrikon oireet olivatkin alkaneet vasta vakuutuksen voimaantulon jälkeen vuonna 2017, nivelrikon kehittyminen vei pitkän ajan. Siten kyse oli sairaudesta, joka oli saanut alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa 1.7.2016, eikä korvausta voitu suorittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakkaan mukaan vakuutusmyyjä oli todennut vakuutusta vuonna 2016 tehtäessä, ettei terveysselvitystä tarvinnut täyttää, vaan vakuutus tulisi voimaan samoilla vakuutusehdoilla kuin edellisessä vakuutusyhtiössä, jossa asiakkaan vakuutus oli ollut vuodesta 1986 alkaen. Vakuutusmyyjä ei ollut varoittanut, että asiakkaan ei kannattaisi missään tapauksessa 60-vuotiaana siirtää henkilökeskeytysvakuutusta toiseen vakuutusyhtiöön.

Asiakas on kertonut, ettei hän ollut tiennyt nivelrikosta. Käsikirurgin mukaan nivelrikko saattoi näkyä röntgenkuvissa jo kymmeniä vuosia ennen ensimmäisten oireiden ilmenemistä. Välttämättä oireita ei edes tullut. Asiakkaan mielestä vakuutuksen tulisi korvata sellaiset sairaudet, jotka ilmenevät ja alkavat oireilla ja aiheuttaa työkyvyttömyyttä vakuutusaikana. Monet sairauden kehittyvät pitkän ajan kuluessa, näkyvät vain tarkoissa tutkimuksissa eivätkä oireile välttämättä ollenkaan. Asiakkaan samaan aikaan vakuutusyhtiöstä ottamasta sairaanhoitokuluja korvaavasta vakuutuksesta nivelrikon hoitokuluja onkin korvattu.

Lisäkirjelmässään 23.9.2019 asiakas on todennut olevansa samaa mieltä siitä, että nivelrikko oli ollut jo pitkään. Hän on kuitenkin käynyt lääkärissä ensimmäisen kerran sormen turvotuksen ja arkuuden takia vasta helmikuussa 2017. Vakuutus oli myyty paikkaansa pitämättömillä ja harhaanjohtavilla tiedoilla. Lisäkirjelmässä 22.10.2019 asiakas on kertonut, ettei vakuutusturvan rajoituksista ollut mainittu lainkaan. Hän ei olisi siirtänyt vakuutusta, jos olennaiset tiedot siitä olisi kerrottu. Oli yleistä, ettei keskeytysvakuutus korvannut sairautta, joka oli tiedossa vakuutusta otettaessa. Nyt puheena olevan rajoitusehdon soveltaminen johti kuitenkin siihen, ettei vakuutuksesta korvattu kuin lähinnä lyhyen ajan kuluessa syntyneitä infektiotauteja ja tapaturmia. Asiakas on vaatinut, että vakuutusyhtiö joko suorittaa korvauksen keskeytyksestä tai palauttaa vakuutusmaksut.

Vakuutusyhtiö vastineessaan toistanut kantansa siitä, että asiakkaan nivelrikko oli kehittynyt pitkän ajan kuluessa. Sairauden on siten katsottava alkaneen ennen vakuutuksen voimaantuloa 1.7.2016, joten kielteistä korvauspäätöstä on pidettävä asianmukaisena.

FINE on pyytänyt vakuutusyhtiötä selvittämään, mitä tietoja se oli antanut vakuutuksen sisällöstä asiakkaalle ennen vakuutussopimuksen solmimista. Keskeytysvakuutuksen myynyt vakuutusmyyjä on ilmoittanut selvityksessään tavanneensa asiakkaan useampaan otteeseen vuoden 2016 aikana. Henkilökeskeytysvakuutukset oli vakuutusmyyjän mukaan siirretty myöhemmässä vaiheessa. Vakuutusmyyjä on lausunut kertovansa asiakkaille aina, että ”tuote ei korvaa jo olleita sairauksia”, ja tämä aihe oli käsitelty myös asiakkaan kanssa. Myös vakuutustarjous oli käyty läpi tapaamisessa. Asiakkaan kanssa oli sovittu, että muut asiakirjat toimitettiin postitse, kun myyjä oli tehnyt vakuutuksesta merkinnän vakuutusyhtiön tietojärjestelmään. Asiakkaalle oli vakuutusta tehtäessä luovutettu vakuutustarjoukseksi ja yhteistyöehdotukseksi nimetyt asiakirjat.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Nyt kyseessä olevaan vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2016 voimaan tulleiden keskeytysvakuutuksen erityisehtojen 703 kohdan 1 (Vakuutuksen tarkoitus) mukaan vakuutusyhtiö sitoutuu keskeytysvakuutusehtojen ja näiden lisäehtojen sekä yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvaamaan kohdassa 2 mainitut, nimetyn henkilön työkyvyttömyydestä aiheutuneet vahingot.

Vakuutusehtojen kohdan 2 (Vahingot) mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus
- vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn henkilön taikka
- vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus.

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu
- sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa,
- sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta.
…

Ratkaisusuositus

FINE katsoo asiasta sille toimitettujen asiakirjojen perusteella olevan sinänsä selvää, että asiakkaalla diagnosoidussa nivelrikkosairaudessa on kyse sairaudesta, jonka on lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsottava saaneen alkunsa ennen asiakkaan henkilökeskeytysvakuutuksen voimaantuloa 1.7.2016. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan nivelrikon aiheuttama asiakkaan liiketoiminnan keskeytyminen tai väheneminen ei siten ole kuulunut vakuutuksen korvauspiiriin.

Asiassa on kuitenkin ennen muuta kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiö antanut asiakkaalle riittävät tiedot henkilökeskeytysvakuutuksen tulevasta korvauspiiristä ja sen olennaisista rajoituksista ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Toisin sanoen, oliko vakuutusyhtiö täyttänyt vakuutussopimuslain 5 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa asiakasta kohtaan. Lainvalmisteluasiakirjojen mukaan (HE 114/1993 s. 26) pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.

Asiakirjojen mukaan kyseinen vakuutussopimus on tehty tilanteessa, jossa asiakas oli harkinnut voimassa olleen vakuutuksensa vaihtamista vakuutusyhtiöstä toiseen, minkä seikan uutta vakuutusta tarjonnut vakuutusyhtiö oli tiennyt. Asiassa on siten keskeistä, oliko vakuutusyhtiö kiinnittänyt asiakkaan huomiota siihen vakuutusturvan olennaisena rajoituksena pidettävään vakuutusehtoon, ettei henkilökeskeytysvakuutuksesta korvata liiketoiminnan keskeytymistä, jonka syynä on lääketieteellisesti arvioiden jo ennen vakuutuksen voimaantuloa alkunsa saanut sairaus, vaikkei sairaus olisi sitä ennen oireillutkaan.

FINE toteaa, ettei kyseistä vakuutusturvan laajuutta olennaisesti rajannutta seikkaa ole tuotu erikseen esiin asiakkaalle vakuutusyhtiön selvityksen mukaan annetuissa vakuutusta koskeneissa tarjousasiakirjoissa eli vakuutustarjouksessa ja yhteistyöehdotukseksi nimetyssä asiakirjassa. Kirjallisen selvityksensä mukaan vakuutusmyyjä oli aina kertonut asiakkaille vakuutuksentekotilanteessa, että ”tuote ei korvaa jo olleita sairauksia” ja että näin hän oli toiminut myös tässä tapauksessa. FINE katsoo, ettei myöskään mainitusta vakuutusmyyjän lausumasta ilmene, että myyjä olisi kertonut asiakkaalle mahdollisten piilevien vielä oireettomienkin sairauksien jäävän kyseisen rajoituksen nojalla vakuutuksen ulkopuolelle.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. FINE katsoo, että koska vakuutusyhtiö ei tässä tapauksessa ole osoittanut, että se olisi ennen vakuutussopimuksen tekemistä selvittänyt asiakkaalle vakuutusehtojen olemassa olevia sairauksia koskevan rajoituksen tarkoittavan myös vielä oireettomanakin olleita sairauksia, asiakkaan vakuutus on tullut voimaan vakuutussopimuslain 9 §:n mukaisesti ilman sanotun laajuista rajoitusta.

Osapuolten kesken on riidatonta, että asiakkaan nivelrikko-oireilu oli alkanut vasta vakuutuksen alkamisen 1.7.2016 jälkeen. Asiakkaalle oli määrätty sairauslomaa ajanjaksolle 17.12.2018 - 6.1.2019 ja hänet on katsottu toistaiseksi työkyvyttömäksi 28.3.2019 alkaen. Selostamillaan perusteilla FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa korvauksen asiakkaan nivelrikon aiheuttamasta työkyvyttömyydestä johtuneesta liiketoiminnan keskeytymisestä tai vähenemisestä henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa asiakkaan nivelrikon aiheuttamasta työkyvyttömyydestä johtuneen liiketoiminnan keskeytymisen tai vähenemisen henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Nikunlassi