Tapahtumatiedot

Puhelimitse annetun vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1978) laski 5.4.2018 lumikumpareeseen ja kaatui, jolloin oikea jalka pyörähti ympäri. Asiakas löi tässä yhteydessä myös päänsä. Asiakkaalla todettiin polvessa eturistisiteen repeämä, joka korjattiin leikkaustoimenpiteessä 23.5.2018. Polvi jäi kipuilevaksi ja asiakas hakeutui uudelleen hoitoon. Polven magneettitutkimuksessa 7.3.2019 havaittiin polven nivelkierukan vaurio ja polvi operoitiin uudelleen 11.4.2019. Asiakas haki korvausta polven operaatiosta ja lääkkeistä sekä polven ja lonkan hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman hoitokuluja ja ensimmäisen leikkausoperaation, mutta eväsi korvauksen lonkan hoitokulujen sekä magneettitutkimuksessa 7.3.2019 todetun kierukkavaurion hoitokuluista ja leikkausoperaatiosta. Yhtiö totesi, että heti tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ei nähty kummassakaan nivelkierukassa vaurioita. Lisäksi yhtiö katsoi, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan todetut nivelkierukan vauriot johtuvat polvessa todetuista rappeuma- ja sairausperäisistä muutoksista, eivätkä ne ole yhteydessä tapaturmaan. Lonkan tutkimuksessa ei myöskään todettu tapaturmaisia muutoksia.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo kaatuneensa 5.4.2018 laskettelukeskuksessa, kun side ei auennut. Oikea polvi kääntyi ulkokiertoon ja siihen tuli voimakas kipu ja turvotus. Polvessa ei ole aiemmin ollut mitään vikaa. Onnettomuudesta aiheutunut eturistisidevamma korjattiin toukokuussa 2018. Polvi jäi kuitenkin oirehtivaksi. Helmikuussa 2019 polvessa havaittiin kierukkavamma. Polvea kuntoutettiin ensin fysioterapiassa, joka ei kuitenkaan tuottanut toivottua paranemista ja polvi operoitiin uudelleen 11.4.2019. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkaus-, hoito- ja lääkekuluja yhteensä 6.692,85 euroa.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa leikkauksen olleen ainoa keino jalan saattamiseksi toimintakuntoon. Asiakas on pyytänyt asiantuntijalausuntoon myös leikanneen lääkärin kantaa. Leikannut lääkäri toteaa vastauksena asiantuntijalääkärin lausuntoon, että kipu ja rasituskipu jatkuivat eturistisiteen leikkauksesta huolimatta yli vuoden ajan ja sisemmän kierukan kipu poistui vasta leikkauksen jälkeen. Leikannut lääkäri toteaa vielä, että kierukkavaurio oli nähtävissä jo primaarisessa magneettikuvassa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta antamassaan lisävastineessa yhtiö toteaa, että eturistisiteen osalta yhtiö voi yhtyä asiantuntijalääkärin lausuntoon. Yhtiö katsoo, että sen sijaan sisemmän kierukan muutosten taustalla on polven sisäsivulla havaitut rustopintojen kulumamuutokset eikä niitä voida pitää tapaturmaperäisinä. Kyse on yleisestä polvinivelen sisäsivuun painottuvasta rappeumaprosessista, joka kohdistuu sekä nivelen rustopintoihin että nivelkierukkaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen jälkeen yleislääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa yleistila todettiin hyväksi. Oikeassa polvinivelessä todettiin lievä nestelisä sekä tunnustellen selkeää aristelua polven sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen tienoilla. Polven ojennuksessa todettiin 1-20 asteen vajaus ja taivutus onnistui 90 asteeseen. Polvilumpion höyläyksen ei todettu aristavan ja asiakas sai jalan kohotettuna ylös. Sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen todettiin aristavan väännössä ja polvessa todettiin väljyyttä. Etu-takasuunnassa polven todettiin olevan vakaa. Nivelkierukkatesti oli negatiivinen, eikä röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa 12.4.2018 todettiin eturistisiteen repeämä ja sääriluun ulomman nivelnastan takareunalla luuruhje. Lisäksi todettiin kantavan nivelen rustopintojen olevan rosoiset ja polvilumpion kärjen nivelrustossa vauriota. Sivusiteet ja nivelkierukat olivat ehyet.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahinkomekanismia on pidettävä riittävänä aiheuttaman eturistisiteen repeämän ja sisemmän nivelkierukan ruhjeen tai kiinnityksen osittaisen vaurion ja myös sisemmän nivelkierukan ruhje tai vaurio on todennäköinen 9.4.2018 ortopedin suorittaman kliinisen tutkimuksen perusteella.  Näin ollen erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 11.4.2019 tehty sisemmän nivelkierukan rungon kiinnityksen vahvistaminen. Sen sijaan asiakkaalla todetut polvilumpio-reisiluunivelen rustomuutokset eivät ole vahinkotapahtuman aiheuttamia, koska niiden yhteydessä ei ilmene tuoreeseen rustovaurioon liittyvää hohkaluun turvotustilaa.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lisäksi, että sisemmän nivelkierukan kiinnityksen osittainen repeämä ei ilmennyt 12.4.2018 ja 19.9.201 tehdyissä magneettitutkimuksissa eikä tullut esille tähystyksessä eturistisiteen korjauksen yhteydessä. Kuntoutuminen eturistisiteen osalta sujui sinänsä hyvin polven liikealan palautuessa ja polven vakauden säilyessä seurannassa, mutta ongelmana oli polven kivuliaisuus kuormittamiseen liittyen ja siitä aiheutui reiden ojentajalihasten pitkäaikainen heikentyminen vaikeuttaen normaalia kuormittamista. Polvioireilun taustalla oleva sisemmän nivelkierukan kiinnityksen vaurio ei ilmennyt selkeästi myöskään 7.3.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa. Kliiniseen diagnoosiin eteneminen edellytti vielä 11.4.2019 uuden tähystyksen, jonka yhteydessä muutoksen toteaminen ja sen vaatima korjaus oli mahdollinen erityisosaamiseen perustuen.  Karjalainen katsoo, että sinänsä suoritettua polven eturistisiteen korjausta voidaan yleisellä tasolla pitää riittävänä hoitona.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että kliinisen tilan tutkimuksessa 9.4.2018 oireisto painottui selkeämmin sisemmän nivelkierukan alueelle, joten myös sisemmän nivelkierukan kiinnityksen osittaisen repeämän johdosta myöhemmin kehittynyttä sisemmän nivelkierukanosittaista nivelraosta ulospäin työntymistä on pidettävä vahinkotapahtuman aiheuttamana, vahinkohetkellä tapahtuneen nivelkierukan ruhjeen ja kiinnityksen osittaisen repeämän sekä eturistisiteen repeämän leikkausta edeltäneen epävakausoireiston johdosta syntyneenä.

Sopimusehdot

Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) kohdan 4 (korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
…
Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
…

Kohdan 5 (Korvaukset ja korvauksen ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata
…
- vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vahinkotapahtumaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse oikean polven kierukkaoperaation 11.4.2019 sekä hoito- ja lääkekulujen korvaamisesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Selvityksen mukaan asiakas laski 5.4.2018 lumikumpareeseen ja kaatui, jolloin oikea jalka pyörähti ympäri. Asiakkaalla todettiin polvessa eturistisiteen repeämä, joka korjattiin leikkaustoimenpiteessä 23.5.2018. Polvi jäi kipuilevaksi ja asiakas hakeutui uudelleen hoitoon. Polven magneettitutkimuksessa 7.3.2019 havaittiin polven nivelkierukan vaurio ja polvi leikattiin uudestaan 11.4.2019.

Viitaten käytettävissään olevaan selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, FINE katsoo, että asiakkaan oikean polven eturistisiteen repeämä, sisemmän nivelkierukan ruhje tai kiinnityksen osittainen vaurio ovat seurausta asiakkaalle 5.4.2018 sattuneesta tapaturmasta. Sen sijaan asiakkaalla todetut polvilumpio-reisiluunivelen rustomuutokset eivät ole vahinkotapahtuman aiheuttamia, koska niiden yhteydessä ei ilmene tuoreeseen rustovaurioon liittyvää hohkaluun turvotustilaa. Näin ollen FINE katsoo, että asiakkaan oikean polven eturistisiteen repeämän ja sisemmän nivelkierukan ruhjeiden tapaturmaperäisyys on tullut riittävästi näytetyksi ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan esitetyt tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 11.4.2019 tehty sisemmän nivelkierukan rungon kiinnityksen vahvistaminen.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vamman hoitokuluista vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki