Tapahtumatiedot

Asiakas on ollut matkalla Kyproksella. Matkalta oli tarkoitus palata 4.5.2019. Illalla 3.5.2019 asiakkaalla alkoi kuitenkin runsas verenvuoto ja heikotus. Hänet kuljetettiin tämän johdosta ambulanssikuljetuksella sairaalaan. Asiakas kotiutettiin 5.5.2019. Korvausta hoitokuluista ja matkan keskeytymisestä haettiin asiakkaan matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi matkakohteessa annetun hoidon ajalla 3. – 5.5.2019, mutta eväsi korvauksen matkan keskeytymisestä aiheutuneista kuluista. Yhtiö katsoi, että asiakas oli saanut hoitoa peräpukamiin jo ennen matkalle lähtöä ja kyseessä ei siten ole ehtojen tarkoittama matkasairaus, vaan olemassa olevan sairauden äkillinen paheneminen, jonka hoidossa korvataan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo olleensa peräpukamien vuoksi hoidossa 15.4.2019, mutta lähtenyt matkalle 27.4.2019, koska vuotoa ei enää ollut. Illalla 3.5.2019 asiakas joutui sairaalaan, koska hemoglobiini oli pudonnut 80:en. Lääkäri ei myöntänyt lentolupaa alhaisen hemoglobiinin vuoksi. Asiakkaan ystävätär jäi Kyprokselle seuraksi ja asiakkaan tytär järjesti uudet lennot. Asiakas vaatii korvausta lennoista, leikatuista vaatteista ja ylimääräisistä matkakustannuksista yhteensä 1.800 euroa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle on 15.4.2019 tehty kolonoskopia peräsuolen verenvuodon takia. Hoitokertomuksen mukaan verenvuotoa peräsuolesta on ollut pidemmän aikaa ja peräpukamia on hirtetty useasti, mutta vuoto on siitä huolimatta ollut lähes joka päiväistä. Yhtiö toteaa, että olemassa olevan sairauden paheneminen ei ole ehtojen tarkoittama matkasairaus, eikä kyseessä täten ole ehtojen mukainen, korvattavissa oleva matkan keskeytyminen matkasairauden vuoksi.

Yhtiö toteaa lopuksi, että leikatut vaatteet eivät sisälly vakuutuksen perusteella korvattaviin hoitokuluihin, eikä vakuutuksen perusteella korvattavia hoitokuluja ole matkakumppanin sairaalan ja hoitolaitoksen välisistä taksimatkoista aiheutuneet kulut.

Sopimusehdot 

Sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 alkaen) kohdan F300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Ehtojen kohdan F300.4.2.2 mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.’

Ehtojen kohdan F300.4.2.3 mukaan, vaikka kyseessä ei ole matkasairaus, maksetaan korvausta kuitenkin hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta
matkan aikana, jos tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

Ehtokohdan F300.4.3.3 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan
muuttuminen, joka on aiheutunut pakottavasti seuraavista syistä:
- vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta tai muun ehdoissa tarkemmin mainitun
henkilön äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta.
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta merkittävästä taloudellisesta esinevahingosta.

Ehtokohdan F300.5.1.3 mukaan hoitokuluihin eivät sisälly sellaiset hoitokulut, joita ei ole mainittu kohdassa F300.5.1.2.

Ehtojen kohdan F300.5.1.2 mukaan vakuutuksen perusteella korvataan välttämättömät ja kohtuulliset matkakulut edellä tarkoitettuun tutkimukseen ja hoitoon lähimpään hoitolaitokseen. Omalla autolla tehdyt matkat korvaamme Kansaneläkelaitoksen hyväksymän oman auton kilometrikorvauksen mukaisesti.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riitaa siitä, onko kyseessä matkasairaus vai ennen matkaa olleen sairauden paheneminen.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei ehtojen mukaan kuitenkaan katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Nyt käsiteltävässä tapauksessa asiakas on ollut matkalla Kyproksella.  Illalla 3.5.2019 asiakkaalla on alkanut runsas verenvuoto ja heikotus, jonka johdosta hänet on viety ambulanssikuljetuksella sairaalaan. Selvityksen mukaan asiakkaalla on ollut verenvuodon johdosta alhainen hemoglobiini, jonka vuoksi hän ei ole saanut lentolupaa. Hoitava lääkäri on suunnitellut kolonoskopiaa, mutta verenvuoto on tyrehtynyt ja asiakas on kotiutettu 5.5.2019. FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakas on ennen matkaa hakeutunut 15.4.2019 kolonoskopiaan Suomessa. Selvityksestä käy ilmi, että asiakkaalla on pidempään tullut kirkasta verenvuotoa peräsuolesta ja peräpukamia on hirtetty useampaan otteeseen.

FINE katsoo käytettävissä olevan selvityksen perusteella kyseessä olevan ennen matkaa olleen sairauden paheneminen, josta vakuutusehtojen mukaan korvataan välttämättömät ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa enintään yhden viikon ajalta. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén    
Esittelijä Pulkki