Tapahtumatiedot

Asiakkaan hevosella oli ollut ontumaa oikeassa etujalassa ja välillä myös vasemmassa etujalassa. Hevoselle tehtiin eläinlääkärikäynnillä 18.7.2019 oikean etujalan ontumatutkimuksia. Näiden yhteydessä tehtiin oikean etujalan johtopuudutuksia ja vuohisnivelen puudutus. Joitakin päiviä toimenpiteen jälkeen oikeassa etujalassa ilmeni turvotusta ja ontumaa, minkä lisäksi hevosella oli kuumetta.

Hevonen vietiin yliopistolliseen eläinsairaalaan. Hoitojakson 24. – 28.7.2019 alkaessa hevosen todettiin ontuvan oikeaa etujalkaa kohtuullisen voimakkaasti (3/5). Yleistutkimuksessa oikea etujalka todettiin turvonneeksi säären alueelta turvotuksen keskittyessä säären ala-takaosaan vuohisen päälle ja yläpuolelle. Hevonen aristi vuohisen kosketusta. Hevoselle aloitettiin suonensisäinen antibioottilääkitys ja kipulääke. Vuohisnivelestä otetusta nestenäytteestä todettiin tulehdukseen viittaava löydös. Vuohisnivel tähystettiin ja huuhdeltiin yleisanestesiassa. Nivelessä todettiin vanhoja nivelrikkomuutoksia (rustovauriota), minkä lisäksi nivel oli kauttaaltaan ärtynyt tulehduksesta johtuen. Hevosta lääkittiin suonensisäisesti antibiooteilla ja kipulääkkeillä. Nivelestä otettiin uusin nivelnestenäyte. Huonon ruokahalun ja suolistoäänien vuoksi hevosta rektalisoitiin ja letkutettiin nenämahaletkun kautta suolavedellä. Hevonen kotiutettiin diagnooseilla septinen artriitti (niveltulehdus) oikean etujalan vuohisnivelessä ja oikean etujalan ontuma tuntemattomasta syystä.

Asiakas haki korvausta hoitokuluista hevosvakuutuksestaan. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 14.8.2019 mukaan 18.7.2019 oli tutkittu hevosen oikean etujalan ruunuluun kalkkeumaa/luukalvoreaktiota. Hevosella oli todettu molempien takajalkojen lievä distaalitarsiitti ja satulansijan kolme kaventunutta okahaarakeväliä. Yliopistollisessa eläinsairaalassa hevosella oli todettu niveltulehdus sekä ontumaa oikeassa etujalassa.

Vakuutusyhtiö viittasi hevosvakuutuksen rajoitusehtokohtaan, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa tai hoitokuluja, jotka ovat johtuneet jännevaurioista, nivelten sisäisestä tai ulkopuolisesta muutoksesta tai luumuutoksesta, vaikka vamma ilmenisikin äkillisenä; kuitenkin korvataan, jos vamma on tapaturman seurausta. Lisäksi vakuutusyhtiö vetosi ehtokohtaan, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on johtunut sellaisen sairauden, tapaturman tai toimenpiteen komplikaatiosta, jota ei korvata vakuutuksesta

Vakuutusyhtiön mukaan niveltulehdus on ilmennyt oikean etujalan puudutuksen seurauksena, eli niveltulehdus on sellaisen sairauden komplikaatio, joka ei ole vakuutuksesta korvattava. Koska vamman ei ole osoitettu olevan tapaturman seurausta, vakuutusyhtiö ei korvannut vahinkoa.

Asiakas haki päätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Hän vetosi siihen, että niveltulehdus ei ole ollut itse aiheutettua, vaan se on seurausta puudutuksesta, joka olisi voitu tehdä minkä hyvänsä sairauden hoidon yhteydessä. Vakuutusyhtiö ei ole osoittanut, että hevosen vaiva ei olisi syntynyt tapaturman seurauksena. Hevonen on alkanut ontua tarhassa ollessaan ja tiedossa ei ole, onko se tuolloin loukannut itseään.

Vakuutusyhtiö toisti 4.11.2019 sisäisessä muutoksenhakumenettelyssään antamassaan korvauspäätöksessä aiemmin esittämänsä perustelut. Vakuutuksesta korvataan nivelmuutoksia vain, jos ne ovat tapaturman aiheuttamia. Selvitysten perusteella kyseessä ei ole ollut tapaturman aiheuttaman vamman hoito, minkä vuoksi vahinko ei yhtiön mukaan ole hevosvakuutuksesta korvattava. 

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa ontumatutkimuksen yhteydessä niveleen tulleen bakteerin aiheuttamaan tulehdukseen liittyvät hevosen hoitokulut (lääkekuluineen yhteensä 2.483,36 euroa). Tulehdus aiheutui ontuman hoidon yhteydessä. Hevonen oli vietävä yliopistolliseen eläinsairaalaan kiireellisesti, koska muuten se olisi menehtynyt. Eläinsairaalassa todettiin, että hevonen oli saanut ontumatutkimuksen seurauksena bakteerin niveleen. Niveltulehduksen seurauksena hevonen joutui olemaan klinikalla 5 vuorokautta. Hevonen on edelleen sairaslomalla, eikä sillä voi ratsastaa. Edessä voi tämän kaiken seurauksena edelleen olla eläimen lopettaminen.

Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että nivelsairauksia ei korvata vakuutuksesta. Asiakkaan mielestä jatkohoidon tarve on kuitenkin aiheutunut alkuvaiheen eläinlääkärihoidon yhteydessä tulleesta bakteerista. Korvausta ei haeta ensimmäisen eläinlääkärikäynnin kuluista, vaan tämän käynnin yhteydessä sattuneesta tapaturmasta, jonka seurauksena voi olla jopa eläimen menettäminen. Asiakas katsoo, että puudutuspistoksen yhteydessä aiheutunutta tulehdusta on pidettävä eläinlääkärin ”työtapaturmana”. Tapaturmat eivät ole aina fyysisiä.

Asiakas huomauttaa lisäksi, että vakuutusyhtiö on vedonnut virheellisesti komplikaatiota koskevaan rajoitusehtoon, joka on kuitenkin lisätty vasta 1.1.2019 alkaen voimaan tulleisiin vakuutusehtoihin, joita ei sovelleta nyt kyseessä olevaan vahinkotapaukseen. Asiakkaan mielestä vahinko on aiheutunut hevosen hoidossa tapahtuneesta virheestä, jota koskevaa rajoitusehtoa sovellettavissa vakuutusehdoissa ei vielä vahingon sattuessa ole ollut.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vastauksessaan asiakkaan vaatimukset.  Vakuutusyhtiön mukaan on riidatonta, että hevonen oli saanut ontumatutkimuksen seurauksena bakteerin niveleen. Asiakas vaatii, että nivelsairaus tulisi korvata, koska se aiheutui eläinlääkärin hoidon yhteydessä tulleesta bakteerista. Lisäksi asiakkaan kertoman mukaan seurauksena voi edelleen olla eläimen menettäminen.

Hevosvakuutus korvaa nivelmuutoksia vain, kun ne ovat tapaturman aiheuttamia (ehtokohta 4.7). Ehtokohta koskee sekä hoitokuluja että menettämistä. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, vamman aiheuttavaa tapahtumaa. Eläinlääkärikäyntiä 18.7.2019 koskevissa asiakirjoissa ei ole mainintoja tutkittavana ja hoidettavana olleiden hevosen oireiden tapaturmaisuudesta.

Vaikka hevosen niveltulehdus onkin voinut olla vakuutuksenottajan näkökulmasta äkillinen, se ei ole silti vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma. Vakuutusyhtiö pitää selvänä, että niveltulehdus on aiheutunut niveleen injektiolla tehdystä puudutuksesta. Puudutuspistos ei ole tapaturma, vaan suunniteltu hoitotoimenpide. Tulehdus on suunnitellun hoitotoimenpiteen seuraus, eikä tapaturman aiheuttama nivelmuutos. Niveltulehduksen riski on aina olemassa ja tiedossa, kun niveltä lääkitään kyseisellä tavalla. Koska nivelmuutos ei ole tapaturman aiheuttama, hoitokuluja tai hevosen mahdollista menettämistä nivelmuutoksen vuoksi ei voida korvata vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön mukaan korvauspäätöksessä 14.8.19 on virheellisesti viitattu 1.1.2019 voimaan tulleiden vakuutusehtojen rajoitukseen komplikaatioista. Tähän vahinkotapaukseen sovelletaan 1.1.2018 voimaantulleita hevosvakuutusehtoja, joissa kyseistä rajoitusta ei ole. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös perustuu kaikesta huolimatta siihen, ettei kyseessä ole tapaturman aiheuttama nivelmuutos.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten välinen erimielisyys koskee hevosen hoitokulujen ja hevosen mahdollisen menettämisen korvattavuutta hevosvakuutuksen perusteella. Lähemmin tarkasteltuna kyse on siitä, onko eläinlääkärikäynnillä 18.7.2019 injektoimalla tehdyn vuohisnivelen puudutuksen seurauksena hevoselle aiheutunutta niveltulehdusta pidettävä vakuutusehdoissa tarkoitetun tapaturman seurauksena aiheutuneena nivelen sisäisenä muutoksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Hevosvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) alussa olevan jakson ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” alakohdan ”Tapaturma” mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, vamman aiheuttavaa tapahtumaa.

Ehtokohdan 3.1 (Vakuutusturvat, Hoitokuluturva) mukaan vakuutuksesta korvataan sairauden tai tapaturman hoidosta vakuutuksen voimassaoloaikana Suomessa aiheutuneet kustannukset seuraavasti:
- eläinlääkärin antamasta tai määräämästä sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta syntyneet kustannukset sekä niihin liittyvät kohtuulliset matka- ja kuljetuskustannukset
- eläinlääkärin sairauden tai vamman hoitoon käyttämien tai määräämien, lääkelaitoksen luvan perusteella myytävien lääkkeiden, sideaineiden tai niihin verrattavien kustannukset
- välttämättömät laboratorio- ja röntgenkulut

Vakuutusehtojen kohdan 4 (Vakuutusturvien yleiset rajoitukset) alakohdan 7 mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa tai hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet jännevaurioista, nivelten sisäisestä tai ulkopuolisesta muutoksesta tai luumuutoksesta, vaikka vamma ilmenisikin äkillisenä; kuitenkin korvataan, jos vamma on tapaturman seurausta. 

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen perusteella hevonen on 18.7.2019 viety eläinlääkärin tutkittavaksi muun muassa oikean etujalan ontumisen johdosta. Asiakas on katsonut, että tällä hoitokäynnillä annetun puudutusinjektion seurauksena aiheutunutta niveltulehdusta on pidettävä tapaturman aiheuttamana vammana ja vaatinut korvausta tulehdukseen liittyneestä hoitojaksosta sekä lääkityksestä aiheutuneista kuluista. Vakuutusyhtiö on kiistänyt vaatimuksen katsoen, että tämän kaltaista suunnitellun hoitotoimenpiteen seurausta ei voida pitää vakuutusehdoissa tarkoitettuna tapaturmana, koska nivelen injektio on ollut suunniteltu toimenpide, johon liittyy aina tulehdusriski. Korvausta hoitokuluista tai hevosen menettämisestä ei voida maksaa rajoitusehtokohdan 4.7 perusteella. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että hevosen vuohisnivelen bakteeritulehdusta on pidettävä vakuutuksen rajoitusehtokohdassa 4.7 tarkoitettuna nivelen sisäisenä muutoksena. Tästä seuraa, että tulehduksesta aiheutuneiden hoitokulujen tai hevosen menettämisen korvaamisen edellytyksenä on, että tulehdus on aiheutunut tapaturman seurauksena.

Vakuutuslautakunnalle toimitettujen hoitoasiakirjojen mukaan hevoselle on 18.7.2019 oikean etujalan ontumatutkimusten yhteydessä annettu useita puudutuksia. Selvitysten perusteella vuohisniveleen injektiona tehdyn puudutuksen seurauksena vuohisniveleen on kehittynyt bakteeritulehdus, johon liittyen hevoselle on joitakin päiviä myöhemmin noussut korkea kuume ja niveleen tullut turvotusta ja kipua.

Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan hevoselle injektiona annettaviin puudutuksiin liittyy aina tietty bakteeritulehduksen riski, vaikka toimenpide toteutettaisiin huolellisesti ja tarpeellista aseptiikkaa noudattaen. Yksin tällä perusteella ei kuitenkaan voida päätyä johtopäätökseen siitä, että puuduteinjektiosta aiheutunut niveltulehdus ei olisi vakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturma.

Hevosvakuutusehtojen alussa olevan määritelmän mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista ja vamman aiheuttavaa tapahtumaa. Lautakunta toteaa, että puudutusinjektio on toimenpiteenä siinä määrin lyhytkestoinen, että se voidaan perustellusti käsittää vakuutusehdoissa tarkoitetussa mielessä äkilliseksi. Injektio on ollut hevoseen nähden ulkoinen tapahtuma, ja injektion seurauksena hevoselle on aiheutunut tulehdus, jota voidaan pitää vammana. Ehtokohdan mukaisen äkillisyyttä koskevan edellytyksen on vakuutusehtojen sanamuodon perusteella katsottava viittaavan nimenomaan vamman aiheuttavan tapahtuman, tässä tapauksessa puuduteinjektion, äkillisyyteen. Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että puuduteinjektion seurauksena aiheutunutta niveltulehdusta on pidettävä vakuutusehdoissa tarkoitettuna tapaturmana siitäkin huolimatta, että hevoselle on kehittynyt vuohisnivelen tulehdukseen liittyviä oireita vasta joidenkin päivien kuluttua puuduteinjektion antamisesta.

Edellä esitetyn perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että vuohisnivelen tulehdus on vakuutusehtojen kohdassa 4. 7 tarkoitettu tapaturman seurauksena aiheutunut nivelen sisäisen muutos, ja siten hevosvakuutuksesta korvattava vahinko. Tämän johdosta tulehduksen hoidosta ja lääkityksestä aiheutuneet kulut kuuluvat hevosvakuutuksesta korvattaviksi. Lautakunta katsoo, että jos hevonen niveltulehduksen johdosta myöhemmin menetetään, vakuutusyhtiö ei myöskään tältä osin voi evätä korvausta vetoamillaan perusteilla.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa vuohisnivelen tulehduksen hoitokulut ja hevosen mahdollisen tulehduksen johdosta menettämisen hevosvakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Siirala

Jäsenet:
Maso
Rantala
Vyyryläinen
Yrttiaho