Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1964) on ollut lomamatkalla Teneriffalla 16.4.2019–23.4.2019. A on kuitenkin sairastunut jo menomatkalla 16.4.2019 menettäen tajuntansa lentokoneessa. A on hakeutunut matkakohteessa lääkäriin 17.4.2019 ja hän on sittemmin ollut koko lomamatkansa ajan sairaana. A hakeutui lääkäriin myös matkan jälkeen 29.4.2019 ja lääkäri katsoi hakijan olleen työkyvytön 8.5.2019 asti ahdistuneisuushäiriöiden, pyörtymisen ja kollapsin vuoksi. A haki korvausta menetetystä lomamatkasta matkustajavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa viitataan vakuutusehtojen ehtokohtaan 9.3.1, jonka mukaan korvaus sairaalahoidon vuoksi menetetyistä matkapäivistä maksetaan vain sairaalahoitoon joutuneelle. Vakuutusyhtiö on päätöksessään arvioinut, etteivät A:n ilmoittamat vahingot ole sellaisia, jotka kuuluisivat korvattavien vahinkojen luokkaan vakuutusehtojen perusteella, sillä A ei ole ollut sairaalahoidossa sairautensa vuoksi.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Ensinnäkin A ilmaisee tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön passiiviseen ja hitaaseen toimintaan, kun A on reklamoinut vakuutusyhtiön päätöksestä. Lisäksi A viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja katsoo, että etenkin sairaalahoidon vaatimusta on pidettävä kuluttajansuojalain 4:2 mukaisesti kohtuuttomana.

Valituksessaan A toteaa olleensa koko lomansa ajan vuodepotilaana koko matkan ajan hotellihuoneessaan, jossa lääkäri kävi usean kerran häntä tarkkailemassa. A:n vahingon kannalta ei ole tosiasiallista vaikutusta sillä, olisiko hän viettänyt matkansa sairaalan vuoteessa hotellihuoneen sijasta, sillä joka tapauksessa vakuutettu on menettänyt 100 % matkapäivistään puhtaan lääketieteellisistä syistä johtuen. A katsoo, että vakuutusyhtiön ehdottoman sanantarkka tulkinta johtaa tilanteessa kohtuuttomuuteen, sillä A:n saama lääketieteellinen hoito on matkan menettämisen kannalta johtanut täsmälleen samaan vaikutukseen kuin mihin sairaalahoito olisi johtanut. A:n vuodelepo on valituksen mukaan siten täysin rinnastettavissa sairaalahoitoon, joten on perusteltua katsoa, että vakuutusyhtiö on sanantarkalla tulkinnallaan päätynyt asiassa kohtuuttomaan lopputulokseen.

Edellä todetuin perustein A vaatii vakuutusyhtiöltä edelleen korvauksena koko matkan hintaa. Samoin perustein A vaatii kaikkia sairauteen liittyviä hoitokuluja korvattavaksi tositteiden mukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A toistaa vielä kaikki vaatimuksensa perusteineen ja toteaa vielä lisäksi, että toisin kuin vakuutusyhtiö on arvioinut, A on sairastunut vasta menomatkalla 16.4.2019.  A on menettänyt tajuntansa lentokoneessa ja sairastunut myöhemmin matkalla myös keuhkoputkentulehdukseen, jonka vuoksi hän on matkakohteessa hakeutunut lääkärin hoitoon 17.4.2019. Vaikka A:n tajunnanmenetys saattaa 26.6.2019 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan johtua jo aiemmin keväällä tapahtuneesta kaatumisesta, on A sairastunut matkalla myös keuhkoputkentulehdukseen, joka ei ole millään tavalla liitännäinen aiemmin hoidettuihin tajuttomuuskohtauksiin ja päänsärkyyn ja joka on myös ollut matkapäivien menettämisen pääasiallinen syy. Keuhkoputkentulehduksessa on kiistatta kysymys myös vakuutusehtojen tarkoittamasta matkasairaudesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, asian käsittelyvaiheet vakuutusyhtiössä sekä tapauksessa sovellettavat vakuutusehdot.

Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei asiassa ole esitetty mitään sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella asiassa annettua päätöstä tulisi muuttaa. Yhtiö toteaa, että asiassa annettu korvauspäätös on perustunut matkustajavakuutuksen vakuutusehtoi­hin, joiden mukaan matkan keskeytymiskuluina voidaan korvata koko matkan hinta vakuutetun menettäessä vähintään 70 % matkapäivistään tai ennenaikaisen matkalta paluun vuoksi (ehtokohta 9.3.1.). Ehtokohdan mukaan korvaus sairaalahoidon vuoksi menetetyistä matkapäivistä maksetaan vain sairaalahoitoon joutuneelle ja koska A ei ole joutunut sairaalaan, niin hänelle ei voida myöskään suorittaa korvausta menetetyistä matkapäivistä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vastaava ehtokohta on yleisesti käytössä markkinoilla olevissa matkustajavakuutuksissa ja on tarkoitettu vain vakavien matkasairauksien ja -tapaturmien varalle tilan­teissa, joissa vakuutettu joutuu sairaalahoitoon. Edellä todetulla perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä oleva ehtokohta ei ole vakiintuneesta vakuutuskäytännöstä poikkeava tai kohtuuton, eikä sen soveltaminen johda kohtuuttomaan lopputulokseen.

Lopuksi vakuutusyhtiö toteaa vielä, että menetetyn lomamatkan korvaamista koskevan päätöksen antamisen jälkeen A on toimittanut yhtiöön lääkärilausunnon käynniltä 26.6.2019, jossa todetaan, että A on ollut lääkärin hoidettavana tois­tuvan päänsäryn ja tajuttomuuskohtausten vuoksi jo ennen matkaa, viimeisimpänä matkaa edeltäneenä päivänä. Vahinkoilmoitusta tehdessään A on kertonut ensioireiden il­maantuneen lennolla. Matkan keskeytymisturvan ehdon 9.2.1 mukaan matkan keskeytymisen, mukaan lukien koko matkan hinnan korvaamisen edellytyksenä on vakuutetun matkasairauden olemassaolo. Matkasairauden käsite on määritelty ehtojen kohdassa 2.5.2 ja sen mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, joka on alkanut ennen matkaa tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa.

Tällä perusteella yhtiö toteaa, että valituksenalainen päätös koskee ainoastaan koko matkan hinnan korvaamista matkustajavakuutuksen perusteella ja jotta voidaan arvioida vakuutetun oikeutta korvaukseen hänelle aiheutuneista hoitokuluista, vakuutetun tulee toi­mittaa matkaa edeltäneestä sairaanhoidosta hoitotiedot.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Nyt käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko vakuutusyhtiön korvata A:lle koko matkan hinta sekä hoitokulut matkalla sairastumisen vuoksi.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan Jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.

Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukeamaan.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.5.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 2.5.2. mukaan matkasairaudeksi ei katsota, sairautta, joka on alkanut ennen matkaa tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa. Edellä kerrottua sairautta ei katsota matkasairaudeksi siinäkään tapauksessa, että tämä sairaus matkan aikana äkillisesti pahenee tai sen tila muuttuu. Matkasairaudesta ei ole kyse myöskään silloin, kun paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ollut todennäköinen tai odotettavissa. Vaikka kyseessä ei ole matkasairaus, ennen matkaa alkaneen tai oireilleen sairauden hoitoa kuitenkin korvataan matkustajan hoitoturvasta ehtokohdan 3.2.3 mukaisesti.

Ehtojen kohdan 9.2.1. mukaan matkan keskeytymiskuluja korvataan, mikäli vakuutetun jo alkanut matka muuttuu siksi, että vakuutettu joutuu matkakohteessa sairaalaan tai joutuu palaamaan matkakohteesta Suomeen matkan päättymispaikalle ennenaikaisesti vakuutusehdoissa määritetystä syystä.

Matkan keskeytyminen korvataan, kun se on aiheutunut pakottavasti

- vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta
- yhteiselle matkalle lähteneen matkaseurueen jäsenen matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta omaisuusvahingosta.

Keskeytymisturvan ehtokohdan 9.3.1. mukaan Matkan keskeytymisestä korvataan ennen keskeytymisen syyn ilmaantumista maksettuja vakuutetun kuluja. Keskeytymiskuluina korvataan tyhjentävän luettelon kolmannen kohdan mukaan koko matkan hinta vakuutetun menettäessä vähintään 70 % matkapäivistään sairaalahoitoon joutumisen tai ennenaikaisen matkalta paluun vuoksi. Korvaus sairaalahoidon vuoksi menetetyistä matkapäivistä maksetaan vain sairaalahoitoon joutuneelle. Mikäli sairaalahoitoon joutunut vakuutettu on alle 15-vuotias ja matkasairauden tai -tapaturman hoito vaatii lääkärin määräyksestä huoltajan hoitoapua, suoritetaan huoltajalle vastaava korvaus.

Asian arviointi

Esillä olevassa tapauksessa on kyse vakuutettu A:n hotellissa sairastamien päivien korvaamisesta matkan keskeytymisenä. Lisäksi kysymys on vakuutetulle aiheutuneiden hoitokulujen korvaamisesta matkasairauden johdosta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A on menolennolla pyörtynyt ja sairastunut. Matkakohteessa hänellä todettiin keuhkoputkentulehdus, jonka vuoksi A joutui viettämään koko lomansa hotellihuoneessaan, jossa lääkäri kävi usean kerran häntä tarkkailemassa. A:n näkemyksen mukaan hänen hotellihuoneessaan saama hoito on rinnastettavissa ehdoissa tarkoitettuun sairaalahoitoon. Lisäksi A katsoo, että mikäli ehtoa tulkitaan tiukasti sanamuotonsa mukaan, on ehtokohtaa pidettävä kohtuuttomana kuluttajansuojalain 4 luvussa tarkoitetulla tavalla.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sopimusoikeuden periaatteiden mukaan sopimusehtoja tulee tulkita sanamuotonsa mukaan. Käsillä olevassa tapauksessa vakuutusehdot edellyttävät sairauden vuoksi keskeytyneen matkan johdosta korvattavilta menetetyiltä matkapäiviltä vakuutetun joutumista sairaalahoitoon. Lautakunta katsoo tämän tarkoittavan hoitoa sairaalan tiloissa. Vaikka keuhkoputkentulehduksen heikentämä A on tarvinnut lääkärin seurantaa hotellissa sairastaessaan, ei kyse kuitenkaan ole ollut ehtojen edellyttämästä sairaalahoidosta. Edellä todetulla perusteella Vakuutuslautakunta katsoo vakuutusyhtiön päätöksen ehtojen mukaiseksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Lautakunta viittaa Korkeimman oikeuden ratkaisuihin KKO 1993:18 ja KKO 2001:135, joiden mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Kynnystä pitää vakuutussopimukseen kirjattuja ehtokohtia kohtuuttomina siinä merkityksessä kuin kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:ssä on säädetty, on vakiintuneen ratkaisu- ja oikeuskäytännön perusteella pidetty hyvin korkealla.  Niin ikään lautakunta toteaa, että myös vakuutusmaksun määrä riippuu siitä, kuinka laajaksi vakuutuksen perusteella korvattavien tapahtumien piiri on sovittu.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehto, jonka mukaan menetetyt matkapäivät korvataan vain siltä osin, kun vakuutettu on joutunut sairaalahoitoon, on yleinen ja vastaavissa sopimuksissa käytetty matkavakuutusehto. Lautakunnan näkemyksen mukaan nyt käsillä olevan kaltaista rajausta menetettyjen matkapäivien korvaamisesta on myös pidettävä varsin ymmärrettävänä ja vakuutuksen korvauspiirin kannalta tarkoituksenmukaisena. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei käsillä olevaa ehtokohtaa voida pitää kohtuuttomana tai katsoa, että sen soveltaminen käsillä olevassa tapauksessa johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen.

Lautakunta toteaa vielä, että siltä osin, kun A on vaatinut korvausta matkasairauden vuoksi aiheutuneista hoitokuluista, ei käytettävissä olevista asiakirjoista ilmene, onko A toimittanut vakuutusyhtiölle sen päätöksen antamista varten pyytämät selvitykset. Vakuutuslautakunta ei näin ollen voi ottaa hoitokulujen korvaamiseen kantaa vaatimuksen ollessa ennenaikainen.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen