Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt vuonna 1965) on ilmoittanut 26.6.2019 vakuutusyhtiön edustajalle puhelimitse, että hän oli huomannut hammasproteesinsa irronneen syödessään ranskanperunoita huvipuistossa. Kysyttäessä tapaturmasta tarkemmin asiakas kertoi olleensa huvipuistolaitteissa, jotka aiheuttavat tärinää ja mahdollisesti myös iskuja pään alueelle. Asiakas ei kuitenkaan osannut kysyttäessä eritellä yksittäistä iskua tai tärähdystä. 25.6.2019 päivätyn hammaslääkärin lausunnon mukaan asiakas oli saanut iskun oikealle yläleukaan huvipuiston laitteessa 23.6.2019. Hampaiden 13 ja 11 välinen silta oli irti, ja sisätappi oli poikki. 12.7.2019 päivätyssä hammaslääkärin muistiinpanossa on todettu, että koska hampaiden dd 13 ja 11 tilat ovat huonot, kestävin hoito on tehdä kyseisten hampaiden tilalle implantit. Implanttien osuus kustannusarviosta oli 4 800 euroa. Asiakas haki hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta on korvattu uusi silta rikkoutuneen tilalle hampaisiin dd 11 - 13, mutta ei 12.7.2019 päivätyn hoitosuunnitelman mukaista implanttikantoisen sillan valmistamista hampaisiin dd 11 - 13. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei kyseinen hoitotoimenpide ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Kustannusarvio hoitosuunnitelman mukai­selle toimenpiteelle on 6 200 euroa. Vakuutusyhtiö on sitoutunut korvaamaan 3 000 euroa.

Asiakas on hakenut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen 24.10.2019 päivätyllä lisäkirjelmällä. Asiakas on kertonut saaneensa iskun oikealla oleviin ylähampaisiinsa vuoristoratamaisessa huvipuistolaitteessa ja huomanneensa hampaan narisevan syödessä. Asiaa käsitellyt vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei ole muuttanut korvausratkaisua.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on vaatinut, että vakuutusyhtiö suorittaisi korvauksen implanttihoidosta. Asiakas korostaa lisäkirjelmässään, että tapaturman oli nähnyt myös todistaja.

Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan korvauspäätöksiin ja katsoo, ettei lisäkorvauksen maksamiselle ole perusteita.

Asiakas on kiistänyt lisäkirjelmässään kertoneensa vakuutusyhtiön edustajalle, että vahingon olisi voinut aiheuttaa huvipuistolaitteen tärinä.

Sopimusehdot

Nyt puheena olevaan vakuutukseen sovellettavien, 1.4.2018 voimaan tulleiden henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.1.2 (Hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Näistä hoitokuluista korvataan (…)
- maksut hammasvamman tutkimuksista ja hoidoista (…).

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, miltä osin asiakkaan hammashoidon kulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 23.6.2019 liittyvinä.

Tapaturmakorvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tätä korvattavuuden edellytyksenä olevaa syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.3, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on 23.6.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän sai yläetuhampaisiinsa iskun huvipuistolaitteessa. Riitaa on siitä, miltä osin tapaturman jälkeen todettu hampaiston hoidon tarve johtuu tapaturmasta.

25.6.2019 päivätyn hammaslääkärin lausunnon mukaan asiakas oli saanut iskun oikealle yläleukaan huvipuiston laitteessa 23.6.2019. Hampaiden 13 ja 11 välinen silta oli irti, ja sisätappi oli poikki. 27.6.2019 päivätyn radiologin lausunnon mukaan vanha silta oli irronnut ja se oli paikattu. Asiakkaalle oli tarkoitus mahdollisesti asettaa uusi silta.  Hampaat d 13 ja d 11 olivat sillan tukena. Hammas d 11 on ilmeisesti resekoitu eli poistettu osaksi, ja sen kärjessä oli parodontiittiin eli hampaan kiinnityskudossairauteen sopiva muutos. Hampaassa d 13 on ollut nastakruunu, sen kärjen alue on ollut siisti ja juurentäyte ulottunut noin kärjen kolmanneksen tasolle. 12.7.2019 päivätyssä hammaslääkärin muistiinpanossa on todettu, että koska hampaiden dd 13 ja 11 tila on huono, kestävin hoito on tehdä kyseisten hampaiden tilalle implantit. Implanttien osuus kustannusarviosta oli 4800 euroa.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan hampaiden dd 11 ja 13 tila oli huono, minkä vuoksi asiakkaalle suunniteltiin implanttikantoista siltaa. Hampaassa dd 11 oli lisäksi parodontiittia, joka aiheuttaa hampaiden ylimääräistä liikkuvuutta. FINE toteaa, ettei sen käyttöön toimitetuista asiakirjoista ilmene, että hampaat dd 11 ja 13 olisivat tapaturman seurauksena vaurioituneet siten, että ne olisi täytynyt poistaa ja korvata implanteilla. Lisäksi sattuneen tapaturman voimakkuus jää epäselväksi. Hampaiden dd 11 ja 13 vieressä olevien hampaiden ei ole ilmoitettu vaurioituneen kuvatusta turvakaaren aiheuttamasta, kohtalaisen laaja-alaisesta iskusta. FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että hampaiden poiston ja implantoinnin tarve olisi johtunut tapaturmasta.

FINE katsoo edellä mainitun ja asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, että hampaiden hoidon tarpeeseen on rajoitusehdon 4.3 mukaisesti olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton seikka, hampaiden tapaturmaa edeltänyt kunto. FINE katsoo näin ollen, ettei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta hampaiden dd 11 ja 13 korvaamisesta implanteilla. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä korvata hoidosta uuden, aiempaa vastaavan sillan osuutena 3000 euroa vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Nikunlassi