Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 2000) sai 25.10.2015 jääkiekko-ottelussa kaatuessaan potkun toisen pelaajan luistimesta kypäräänsä. A pelasi pelin loppuun. Parin tunnin kuluttua tapahtuneesta A:lle tuli bussissa sekavuus- ja kouristuskohtaus ja hänet kuljetettiin ambulanssilla sairaalaan. Päivystyksessä A ei muistanut pelistä juuri mitään. A:lle tehtiin kouristelun ja pitkähkön muistikatkon vuoksi pään tietokonekerroskuvaus, jossa ei nähty tapaturmalöydöksiä. Pään magneettitutkimuksessa 5.11.2015 ei myöskään todettu poikkeavaa. Sittemmin A on ollut tutkittavana neuropsykologisen oireiston, kuten voimakkaan väsyneisyyden, sekä masennusoireiden vuoksi. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n nykyoireet ovat todennäköisemmin sairausperäisiä eivätkä ne johdu 25.10.2015 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiön arvion mukaan A:lle kyseisen tapaturman seurauksena aiheutunut aivovamma on ollut vaikeusasteeltaan lievä, eikä siitä ole jäänyt pysyvään haittaan oikeuttavaa tapaturman jälkitilaa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että pysyvän haitan korvaus suoritetaan haittaluokan 6 mukaisena. A pyytää lautakuntaa arvioimaan, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on tapaturman 25.10.2015 seurauksena jäänyt ja mikä merkitys ennen ja jälkeen vuoden 2015 onnettomuutta tapahtuneille muille päähän kohdistuneille vammoille tulee oikeaa korvausta harkitessa antaa.

A pelasi lapsena 10 vuoden ajan jääkiekkoa ja sai peleissä ja harjoituksissa vuosien varrella useampia pieniä iskuja päähänsä. Pahin isku tapahtui 25.10.2015, kun A sai pelissä luistimesta potkun kypärällä suojattuun päähänsä. Sairaalassa laadittujen potilasmerkintöjen mukaan A:lla oli päänsärkyä. Muita trauman merkkejä ei todettu. Tapahtumiin todettiin kuitenkin liittyvän ”useamman tunnin mittainen” muistiaukko. Muistiaukkoa ei sairaalassa tutkittu Käypä hoito -suosituksessa tarkoitetulla tavalla lainkaan ja myös kaikki potilasmerkinnät ovat erittäin niukat. Tapaturman jälkeen A oli kokonaan poissa koulusta reilun viikon, minkä jälkeen hän kävi koulua pitkään vain muutaman tunnin päivässä eikä muun muassa osallistunut välitunneille tai ruokailuun niiden hälyn aiheuttaman oireilun vuoksi. Hänellä oli selkeitä ja voimakkaita oireita; päänsärkyä, tasapainovaikeuksia, niskan kipua, pahoinvointia ja muistitoimintojen häiriöitä, joiden vuoksi koulun käynti oli hankalaa. A:lle sattui myöhemmin, vuosina 2016 ja 2017, jääkiekossa vielä kaksi uutta päähän kohdistunutta iskua, joiden jälkeen hän lopetti jääkiekkoharrastuksen. A:n oireet alkoivat tapaturmasta 25.10.2015 ja helpottuivat alkuun jonkin verran, mutta vaikeutuivat uudelleen uusien pään iskujen jälkeen.

Kun A:lle 25.10.2015 sattunutta päävammaa arvioidaan aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen mukaan, selvää on, että hän sai iskussa vähintään lievän jälkitilan. Sen puolesta puhuvat päähän kohdistuneet kova isku ja rotaatiovoima, heti alkanut lääkärin hoito, alkuvaiheessa todettu sekavuus, tapahtumiin varmuudella liittyvä ainakin useampien tuntien muistiaukko, alkuvaiheen oireina pään ja niskan särky, muistiongelmat, huimaus, tasapainovaikeudet ja pahoinvointi sekä neuropsykologinen oirekuva, joka oli vielä 2018 voimakas ja jatkuu edelleen. Neuropsykologinen tutkimus tehtiin viiveellä vasta vuonna 2018. Siinä A:lla todettiin keskivaikeaksi luokittuva oirekuva, johon liittyy merkittävä päiväaikainen väsyvyys ja yöunien pidentyminen, ääniyliherkkyys, uusien asioiden oppimisen vaikeus, keskittymisvaikeudet, päätöksenteon vaikeudet, muistiongelmia erityisesti lähimuistin osalta, sanojen katoamista, rönsyilyä, lyhytpinnaisuutta ja mielialan vaihtelua. Oireilun lisäksi A:n koulumenestys heikkeni merkittävästi ja hän joutui jättämään vuoden 2018 kesätyön kesken. Neuropsykologisen oirekuvan ei todettu selittyvän masennuksella ja muilla mielialatekijöillä. A:lla ei myöskään aiemmin ollut oppimisvaikeuksia. A:ta hoitanut neurologi arvioi, että oireilu sopii elimelliseen taustaan ja on seurausta jääkiekossa saadun vamman jälkitilasta. Ottaen huomioon useammat päähän kohdistuneet vammat, oikea haittaluokka on 6. Vuoden 2015 onnettomuuden jälkeen A:lle on alkanut ilmaantua tajunnanmenetyskohtauksia, jotka nekin hoitavan lääkärin arvion mukaan liittyvät todennäköisesti aivovamman jälkitilaan. Tutkimuksia tämän osalta jatketaan.

Useampien päävammojen vaikutusta ja niiden merkitystä toipumisen kannalta on tutkittu viime vuosina paljon. Tutkimusten perusteella tiedetään, että aivovamman saaneella on kohonnut riski saada myös uusi aivovamma. Myös aivovammoja koskevassa Käypä hoito -suosituksessa todetaan, että aiempi aivovamma heikentää toipumisennustetta uudesta aivovammasta. Aivojen toipuminen vammasta ei perustu varsinaiseen paranemiseen, vaan lähinnä aivojen kykyyn kompensoida tapahtunut vaurio. Tämän takia toistuvat, ns. kumuloituvat aivovammat ovat erityisen haitallisia. Uuden vamman sattuessa aivoilla ei ole enää jäljellä normaalia kykyä vamma kompensoimiseen, kun sitä on jouduttu käyttämään aiemmasta vammasta toipumiseen. Uuden vamman vakavuusaste saattaa olla periaatteessa lievä, mutta yhdessä aiemman vamman kanssa lopputulos voi olla katastrofaalinen. On todennäköistä, että aiemmat ja myöhemmät päävammat ovat syynä siihen, että A:n toipuminen ei edennyt tavanomaisesti ja hänelle jäi pysyvä jälkitila. Näin siis, vaikka alkuvaiheen tietojen perusteella 25.10.2015 sattunut aivovamma voidaan luokitella vain lieväksi. Olennaista asiaa ratkaistaessa on se, että A on ollut koko jääkiekkoharrastuksen ajan vakuutettuna samassa vakuutusyhtiössä kahdella eri vapaaehtoisella vakuutuksella. Vakuutusyhtiön korvausvastuulla olevien aivovammojen pysyvä jälkitila on keskivaikea ja vastaa haittaluokkaa 6.

Vakuutusyhtiö on esittänyt, että A:n oireilulle jonkinlaisena selittävänä syynä olisivat ennen tapaturmaa vaivanneet niveloireet, isoisän kuolema ja/tai päättynyt seurustelusuhde. A:lla tutkittiin ja hoidettiin niveloireita ennen 2015 sattunutta tapaturmaa. Mitään sairautta niiden taustalla ei kuitenkaan todettu ja nyttemmin oireet ovat loppuneet. Todennäköisimmin kyse oli urheilevan nuoren kasvuun liittyvistä kivuista. Nämä niveloireet eivät selitä An aivovamman jälkitilalle tyypillistä oireilua. Sekä iäkkään isoisän kuolema että seurustelusuhteen päättyminen ovat ns. normaaliin nuoren elämään liittyviä lieviä kriisitilanteita, joilla ei voi selittää toimintakyvyn muutosta kuin enintään ohimenevästi. Pysyviä neuropsykologisia oireita tällaiset tilanteet eivät voi aiheuttaa. A:lla ei ole todettu mitään sellaista tapaturmista riippumatonta sairautta, joka voisi selittää hänen edelleen jatkuvan keskivaikean neuropsykologisen oirekuvansa.

Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on pitänyt A:lla todetun keskivaikean masennuksen syy-yhteyttä tapaturmaan vain mahdollisena, mutta ei todennäköisenä, A toteaa, että aivovamman tiedetään lääketieteellisten tutkimusten perusteella aiheuttavan usein myös masennusta ja muita psykiatrisia häiriöitä. Näin käy erityisesti silloin, jos vamman asianmukainen diagnosointi ja kuntoutus viivästyvät. Ennen vuonna 2015 sattunutta tapaturmaa A:lla ei ollut ollut minkäänlaisia psyykkisiä oireita tai vaikeuksia eikä hänellä ole siihen altistavia ns. perintötekijöitä. Kaikki A:ta hoitavat lääkärit ovat arvioineet neuropsykiatrisen oireilun olevan syy-yhteydessä A:n saamaan aivovammaan ja niskan retkahdusvammaan. A viittaa lautakunnalle toimittamaansa LT Salla Koposen artikkeliin sekä Korkeimman oikeuden viime vuosina tekemiin linjauksiin koskien aivovamman ja masennuksen välistä syy-yhteyttä ja katsoo, että hänen ohimenevästi sairastamansa masennuksen syy-yhteys aivovammaan on tullut riittävällä tavalla osoitetuksi. Masennuksen merkitys asiassa on joka tapauksessa hyvin vähäinen, eikä se selitä A:n edelleen jatkuvaa oireilua ja pysyvää jälkitilaa. Vaikka lautakunta arvioisi asiaa toisin ja katsoisi masennuksen johtuvan muusta kuin aivovammasta, on täysin selvää, että A:lle on jäänyt pysyvä jälkitila jääkiekossa 25.10.2015 saadusta aivovammasta.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan hankkimana asiantuntijalausunnon A on esittänyt lautakunnalle pyynnön toisen lausunnon hankkimisesta esimerkiksi liikuntalääketieteen erikoislääkäriltä. A katsoo, että lautakunnan käyttämä asiantuntija on tietämätön jääkiekkoilijoiden päävammojen ympärillä käytävästä laajasta, kansallisesta ja kansainvälisestä, keskustelusta ja tutkimukseen perustuvasta näytöstä. A pitää lausuntoa asenteellisena ja katsoo, että sitä laadittaessa on sivuutettu A:n toimittama ja hänen puolestaan puhuva näyttö.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, että A:lle on tapaturman 25.10.2015 seurauksena aiheutunut vaikeusasteeltaan lievä aivovamma, josta ei ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Nykyoireet ovat todennäköisimmin sairausperäisiä. A:lla kuvataan keskivaikea masennus, jonka syy-yhteys kuvattuun lievään aivovammaan on vain mahdollinen, mutta ei todennäköinen. Pään kuvantamistutkimusten löydökset ovat olleet normaalit. A:lle jääkiekossa tulleiden muiden kuin 25.10.2015 tapahtuneiden, päähän kohdistuneiden iskujen tarkemmista yksityiskohdista tai näiden seurauksena mahdollisesti syntyneistä vammoista tai vammojen hoitotiedoista ei ole toimitettu yhtiölle selvitystä. Tämän vuoksi näiden iskujen vaikutusta A:n nykytilaan ei ole mahdollista arvioida.

Masennus on nuorilla yleinen ja oireita esiintyy yli 20 prosentilla nuorista. THL:n tietojen mukaan nuorista 5 - 10 prosenttia sairastaa masennustilaa. Masennuksen ja lievän aivovamman välinen yhteys on monimutkainen ja yhteydessä on selittäviä ja sekoittavia tekijöitä. A:lla kuvataan aiempia pään vammoja ja lisäksi kuvataan alkoholin käyttöä useita kertoja kuukaudessa. A:lle tärkeän isoisän kuolema, reumasairauden epäily, polvilumpion sijoiltaanmeno ja 1,5 vuotta jatkuneen seurustelusuhteen päättyminen ovat osaltaan masennusta selittämässä, samoin kuin A:lle tärkeän jääkiekkoharrastuksen lopettaminen. A:lla kuvatut tajunnanmenetyskohtaukset sopivat parhaiten toiminnallisiksi tajunnanhäiriöiksi. Myös korvattavan tapaturman jälkeinen kohtaus on saattanut olla tyypiltään toiminnallinen. Kohtauksia on kuvattu esiintyvän psyykkisesti kuormittaviin tilanteisiin liittyen. Valvomisen jälkeisen aivosähkökäyrän löydös on ollut normaali eikä pään kuvantamistutkimuksissa ole todettu tapaturmaisia tai kohtaukselle altistavia rakenteellisia muutoksia. Kokonaisuutena arvioiden A:n oireiden syy-yhteys kuvattuun, korkeintaan lievään aivovammaan jää mahdolliseksi, ei todennäköiseksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.10.2015 - 10.3.2020.

Yliopistollisen sairaalan päivystyksen sairauskertomustekstin 25.10.2015 mukaan A on ollut samana päivänä jääkiekkoa pelaamassa, jolloin hän on saanut kaatuessaan toisen pelaajan luistimesta iskun kypäräänsä. A on pystynyt pelaamaan pelin loppuun, mutta ei päivystyksessä ole muistanut pelistä juuri mitään. Pari tuntia tapahtuneesta A:lla on ilmennyt sekavuutta ja hän on kouristanut. A on tuotu ambulanssilla sairaalaan, jossa vointi on ollut hyvä. A on kuitenkin kärsinyt päänsärystä. Päivystyksessä A:n yleistila on ollut hyvä ja neurologinen status normaali. Päässä ei ole todettu trauman merkkejä. Kouristelun ja pitkähkön muistikatkon vuoksi on tehty pään tietokonekerrostutkimus, jossa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. A on otettu seurantaan lastenkirurgian osastolle. Hoitoaikaa 25. - 26.10.2015 koskevan loppuarvion mukaan A:n vointi on aamulla 26.10.2015 ollut hyvä eikä neurologisia puutosoireita ole ollut todettavissa. A on kotiutettu ja hänelle on määrätty kahden viikon urheilukielto.

Lastenneurologin laatiman E-lausunnon 3.11.2015 mukaan A on tapaturman jälkeen kärsinyt muistiaukosta, pitkittyneestä päänsärystä, tasapainovaikeuksista ja muistitoimintojen häiriöistä. A:lle on ohjelmoitu aivovammamuutosten poissulkemiseksi pään magneettitutkimus, jossa lausunnon 5.11.2015 mukaan ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. Lastenkirurgian poliklinikan kontrollikäyntiä 11.11.2015 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on kertonut muistinsa olevan palaamassa, mutta ei ole edelleenkään pystynyt täysin kertomaan tapahtumien kulkua. A on ollut jo oireeton, mutta kontrollikäyntiä edeltäneenä viikonloppuna on tullut taas jonkinlaista pahoinvointioiretta. Vastaanotolla neurologisessa statuksessa ei ole todettu mitään poikkeavaa. Tilannetta on jääty seuraamaan ja varattu kontrollikäynti kahden viikon päähän.

Urheilufysioterapeutin lausunnon 20.11.2015 mukaan A on ennen jääkiekkokauden alkua tehnyt aivovammojen seurannassa käytettävät Baseline-testit. Päävammojen arviointiin käytetyn SCAT3-työkalun oirekyselyssä A oli 6.8.2015 ilmoittanut 8/22 oiretta ja voimakkuuden 19/132, kun taas kaksi päivää päävamman jälkeen oireita oli 22/22 ja voimakkuus 73/132. Voimakkaan oirekuvan takia testaus lopetettiin. A oli poissa koulusta muutamia päiviä; harjoituksissa hän ei tapaturman jälkeen ole ollut mukana. A ilmoitti 3.11.2015 SCAT3-kyselyssä 13/22 oiretta ja voimakkuuden 19/132. Neurokognitiivisessa ImPACT-testissä tuli Baseline-tuloksiin verrattuna esiin reaktioajan hidastumaa sekä visuaalisen ja verbaalisen muistin heikentymää aivotärähdykseen viitaten. A kertoi, että koulussa matematiikan tunnilla keskittyminen oli aiempaa vaikeampaa ja liikkuminen ja koulunkäynti provosoivat päänsärkyä. Yläniskan alueella todettiin manuaalisessa tutkimuksessa selkeä oikeavoittoinen suojaspasmi, jonka urheilufysioterapeutti arvioi sopivan piiskaniskuvammaan. A kertoi 17.11.2015 puhelimessa, että hänellä oli akuutteja ongelmia matematiikan kokeessa (dysleksia) ja koe piti keskeyttää. Lyhyt 10 minuutin kävely tutussa ympäristössä provosoi edelleen huimausta ja tuntemusta siitä, että jalat pettävät alta. A:lle tehtiin 20.11.2015 oirekuvan perusteella heränneiden aistitoiminnan häiriöiden vuoksi VOMS-testit sekä asentohuimauksen tutkimiseen käytettävät Rahkon kaarikäytävätestit. VOMS-testeissä provosoitui ohimenevää päänsärkyä ja huimausta sekä pahoinvointia ja näön hämärtymistä. Kaarikäytävätestissä tuli esiin kaarikäytävien otokoniärsytystä vasemmalla ja tehtiin korjausmanööverit, jotka helpottivat huimausoireita.

Neurologin E-lausunnon 11.7.2017 mukaan A on 5.11.2015 tehdyn magneettitutkimuksen jälkeen kärsinyt kahden viikon ajan voimakkaasta ahdistuksesta ja kahden kuukauden ajan keskittymisvaikeuksista. A on joutunut olemaan poissa koulusta. Samantyyppiset oireet ovat palautuneet toisen päävamman jälkeen, mutta kesällä [2016] A on kokenut voivansa jo paremmin. Syksyllä [2017] kouluun palatessa A:lla on jälleen ollut keskittymisongelmia ja hänellä on alkanut ilmetä ajoittaisia poissaolokohtauksia sekä kohtauksia, joiden neurologi on arvioinut olevan paniikkihäiriötyyppisiä. A:n kouluarvosanat ovat laskeneet. Jääkiekon A on lopettanut joulukuussa 2016. Vastaanotolla neurologinen status on ollut normaali. Neurologi on suositellut lisätutkimuksena pään uutta magneettitutkimusta (3T) ja traktografiaa sekä unideprivaatio-EEG-tutkimusta. EEG-tutkimusta koskevan lausunnon 20.7.2017 mukaan EEG on ollut valveilla ja kevyessä torkkeessa normaalirajoissa. A ei ole nukahtanut tutkimuksen aikana. Radiologin E-lausunnon 30.7.2017 mukaan magneettitutkimuksen ja traktografian löydökset ovat olleet normaalit.

Nuorisopsykiatrian poliklinikan tekstin 22.11.2017 mukaan A on tullut tutkittavaksi sekavien ajatusten, ahdistuksen lisääntymisen ja mahdollisen dissosiatiivisen häiriön vuoksi. Taustatietoina mainitaan, että A on lopettanut jääkiekkoilun neurologin neuvosta saatuaan jääkiekossa yhteensä viisi aivotärähdystä. Peruskoulun viimeisellä vuosiluokalla A:lla epäiltiin reumaa, johon liittyen hän sai kaikenlaisia kipulääkkeitä ja kortisonia. Seuraavaksi A sai jääkiekkopelissä ison aivotärähdyksen ja joutui sen takia sairaalaankin. Seurauksena oli kouristuksia ja myöhemmin huimausta. Tämän jälkeen A:lle erittäin tärkeä isoisä kuoli. Ensimmäisessä pelissä aivotärähdyksen jälkeen A ehti pelata kaksi vaihtoa, kun hän sai päähän taklauksen, meni sekavaksi ja joutui sairaalaan. Seuraavaksi polvilumpio meni pois paikaltaan, jonka seurauksena oli niin pitkä sairausloma, että A ehti pelata kaudella enää vain pari peliä. Peruskoulun viimeisen vuoden loppupuolella A:n 1,5 vuotta kestänyt seurustelusuhde päättyi. Lukion toisena vuonna A:n mainitaan käyttäneen alkoholia lähes joka viikonloppu; nyt A on tehnyt päätöksen olla käyttämättä alkoholia kahden kuukauden ajan. Vastaanotolla A on kertonut kiinnostumattomuudesta ja jaksamattomuudesta sekä ahdistusoireista. A:n kanssa on sovittu 2 - 3 käyntikerran tutkimusjaksosta. Väliarvion 6.2.2018 mukaan arviointijaksolla on tullut esiin selkeät masennusoireet. Osan A:n oireista on arvioitu voivan selittyä A:n useilla aivotärähdyksillä ja tältä osin on suositeltu tarvittaessa neurologin jatkotutkimuksia. Diagnoosiksi on asetettu keskivaikea masennus.

Neurologin E-lausunnon 23.9.2018 mukaan A:n oireilu on jatkunut voimakkaana. Pahimpana ongelmana ovat voimakas väsyneisyys ja väsymyskohtaukset, A kuormittuu ja uupuu täysin äkkiä ja kaikki energia voi kadota hetkessä. Ylösnousut aamuisin ovat vaikeita ja A:n tunne-elämä on täysin latistunut. Mieliala voi äkillisesti vaihdella ja A kokee koko persoonansa muuttuneen. A ei pysty keskittymään asioihin ja hänen koulumenestyksensä on romahtanut. Ihmissuhteet ovat vaikeutuneet ja sosiaalisuus muuttunut. A:lla on nukkumisvaikeuksia: unentarve on lisääntynyt ja A nukkuu jopa 12 tunnin yöunia, mutta uni ei kuitenkaan virkistä. A suuttuu ja ärtyy pikkuasioista. Neurologi on arvioinut, että A:lle on aiheutunut tapaturmassa 25.10.2015 alkuvaiheen vaikeusasteeltaan vähintään keskivaikea ruhjetasoinen aivovamma, johon on liittynyt tuntien muistiaukko, sekavuutta ja kouristuskohtaus, ja jonka jälkitilana A:lle on jäänyt väsyvyyttä, keskittymisen vaikeuksia, uuden oppimisen vaikeuksia ja ärtyvyyttä. A:lle on suositeltu jatkotutkimuksia yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikalla.

Konsultaatiovastauksen 20.12.2018 mukaan A:lle on tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa on tullut esiin keskimäärin kohtalaisena kuvautuva kognitiivinen oirekuva. Esiin on tullut toiminnanohjauksellista suunnitelmallisuuden hankaluutta sekä tarkkaavuuden säätelyn ja jakamisen työläyttä ja keskittymisen paikoittaista herpaantumista. Muistitesteissä havaittiin hienoista muistiaineksen muuntumista, mikä korostui selvästi näönvaraisen muistin osalta. Kielellisessä oppimisessa todettiin työläyttä ja viitteitä kuormittumisalttiudesta. Visuokonstruktiivinen päättely jäi keskitasoa vähän heikommaksi ja visuomotoriikassa havaittiin selvää hitautta. Psykologin arvion mukaan oirekuvassa on orgaaniseen etiologiaan viittaavia piirteitä ja oirekuva periaatteessa sopii aivovamman tai niskavamman jälkioireiksi. Esiin tuleva oirekuva ei selity masennuksella tai muilla mielialatekijöillä. Neurologin tekstin 4.2.2019 mukaan A:lle on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta ja aloitettu Exelon-lääkekokeilu. Tekstin 18.6.2019 mukaan neurologi on arvioinut, että A:lle on aiheutunut toistuvien jääkiekossa tapahtuneiden vammojen seurauksena haittaluokkaa 6 vastaava pysyvä haitta.

Neurologian päivystyksen tekstien 10.3.2020 mukaan A:lla on ollut jonkinlaisia kohtausoireita vuoden 2015 tapaturmasta asti, mutta edellisen syksyn ja vuodenvaihteen tienoilla lisääntyvissä määrin. Kohtauksiin liittyy jonkinlaista puheentuoton vaikeutta, pyörryttää ja joskus tajunta menee ja käsiin tulee puutumista. Kohtauksissa tulee myös ahdistusta, mutta vasta oireen kestettyä jonkin aikaa. A itse yhdistää kohtaukset henkiseen kuormitukseen; silloin kun kuormitusta on ollut enemmän, myös kohtauksia on ollut useammin. Kohtauksiin liittyy ilmeisesti myös jonkinlaista muistikatkoa ja niiden jälkeen on väsymystä. Päivystykseen hakeutumista edeltäneenä päivänä A on saanut vastaavanlaisen kohtausoireen. Hänellä on ollut vaikeuksia saada sanaa suustaan ja hän on kokenut käsien puutuvan. Lisäksi hän on ollut tilanteessa ahdistunut ja pelännyt nyt olevan kyse jostain vakavammasta asiasta. Kohtaukset kestävät tyypillisesti noin 10 - 15 minuuttia ja tämäkin kohtaus on mennyt itsestään ohi. Päivystykseen hakeutumispäivänä A on saanut automatkalla noin 10 - 15 minuuttia kestäneen kohtauksen, johon on liittynyt huimausta ja huonoa oloa. A:lle on tehty päivystyksessä pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu poikkeavaa ja laboratoriotutkimusten tulokset ovat olleet normaalit. A:n tilan ei ole katsottu vaativan seurantaa, mutta päivystyksen teksti on lähetetty tiedoksi neurologian poliklinikalle epilepsiavastaanotolle mahdollisten lisätutkimusten harkintaa varten.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että aivovammadiagnoosi perustuu ensisijaisesti alkuvaiheen tarkkaan analysointiin sekä tehtyihin kuvantamistutkimuksiin. A on alusta asti ollut hyvin huolellisesti tutkittu, ja tutkimusten aikataulu oli varsin tehokas ja nopea. A:lla ei ollut missään vaiheessa tajuttomuutta vamman jälkeen. Hän pystyi edelleen jatkamaan peliä, ja sitten myöhemmin paluumatkalla sai kohtausoireen, jonka takia oli tutkittavana päivystyksessä. Tapaturman energia ei ollut kovin suuri, A:lla oli päässä kypärä, joka ei ilmeisesti haljennut. Kuvatuissa kohtausoireissa ei ollut kliinisesti tunnistettavia tyypillisiä epileptisiä piirteitä; oireista on aika niukat tapahtumakuvaukset. Päivystyspoliklinikalla ei primaarikuvauksessa voitu osoittaa lievää vaikeampaa aivovammaa, eli kuvaus jäi normaaliksi.

A hakeutui varsin nopeasti, 10 päivän kuluttua vammasta, laadukkaaseen kuvaukseen, jossa ei ollut todettavissa tapaturmalöydöksiä. Kuvauksessa oli käytössä varsin vuotoherkät ns. traumasekvenssit (T2*), joilla pystytään hahmottamaan hyvin hentoja ja pieniä vuotoja tai niiden mikrojälkiä. Näitä ei ollut todettavissa, eli magneettitutkimus jäi vuotoherkkäsekvensseineen kauttaaltaan normaaliksi vahvistaen aiempaa diagnoosia (korkeintaan lievä aivovamma). Arvioinnissa on käytössä myös DTI-traktografia. Kyseessä on menetelmä, jonka perusteella ei voida tehdä hoidollisia eikä kuntoutuksellisia päätöksiä aivovamman suhteen. Menetelmä on varsin epäspesifi, eikä se sovellu yksilötasodiagnostiikkaan. Menetelmän tulokset ovat hyvin herkästi poikkeavat johtuen muusta kuin aivovammasta. Tässä tapauksessa traktografia jäi normaaliksi.

A:lla ei ole voitu osoittaa myöskään herkällä aivosähkökäyrämenetelmällä (EEG) mitään epileptiformiseen aivoaktiviteettiin viittaavaa. Huomioiden kohtausoireiden kuvaus ja EEG-tutkimuksen löydökset Marinkovic katsoo, ettei kyse ole ollut epileptisestä aktiviteetista johtuvista kohtauksista. Myöhemmin kuvatut kohtaukset sopivat kliinisen kuvauksen mukaan vielä huonommin epileptisiksi. Kysymys on ensisijaisesti ahdistuneisuuspurkauskohtauksista, paniikkimaisista ja/tai dissosiatiivisista kohtauksista. A:lle ei ole voitu asettaa epilepsiadiagnoosia.

Marinkovic katsoo, että A:lle 25.10.2015 sattuneessa tapaturmassa aiheutunut aivovamma on alkuvaiheessa täyttänyt korkeintaan aivovammojen Käypä hoito -suosituksen mukaiset lievän aivovamman kriteerit. A:lla on aiemminkin ja tuon vamman jälkeen ollut ilmeisesti useita jääkiekkoharrastukseen kuuluvia, aivotärähdystasoisia vammoja. Esitettyä useiden lievien aivovammojen kumulatiivista vaikutusta Marinkovic ei pidä mahdollisena. Jos aivovamma on alkuvaiheessa lievä, myös jälkitila voi olla korkeintaan lievä. Marinkovic viittaa tältä osin aivovammoja koskevaan haittaluokitukseen. A:n oireisto on hyvin psykiatrispainotteinen, dissosiaatiotyyppinen, ja kohtausoireet ensisijaisesti toiminnallisia. Marinkovic katsoo, ettei ole osoitettavissa todennäköistä syy-yhteyttä A:n kokemuksellisten oireiden ja aivotärähdystasoisten vammojen välillä.

Neuropsykologinen tutkimus ei ole diagnostinen aivovamman suhteen; kyseessä on varsin sensitiivinen, mutta samalla epäspesifi menetelmä. Sen perusteella ei voi päätellä, mikä on kognitiivisten haasteiden etiologia. Kognitioon vaikuttavat usein heikentyneet henkiset voimavarat, kuten Marinkovicin arvion mukaan myös A:n tapauksessa. Kokonaisuudessa on huomioitava, että A:lla on ilmeisiä, psykiatrian hoitojaksolla todettuja ahdistuneisuuspiirteitä ja hänellä on diagnosoitu keskivaikea masennus. Nämä psyykkiset sairaudet tai piirteet, joiden etiologia on nuoruudessa varsin monitekijäinen, voivat selittää A:n kokemukselliset oireet, kohtaukselliset oireet sekä kognitiiviset haasteet. Niillä ei ole todennäköistä syy-yhteyttä A:lle aiheutuneisiin aivotärähdyksiin. Usein lievien aivovammojen jälkeen tunnistetaan muita tekijöitä, jotka vaikuttavat kokemuksellisten oireiden syntyyn ja intensiteettiin, kuten esimerkiksi heikko resilienssi, epäoikeudenmukaisuuden tunne ja sopeutumishäiriöt.

Lausunnon johtopäätöksenä Marinkovic katsoo, että A:lle ei ole jäänyt korkeintaan lievien, aivotärähdystasoisten aivovammojen seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 25.10.2015 ja/tai muiden jääkiekkotapaturmien seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien invaliditeettiturvan ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan jos tapaturmavammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta.

A:lle on 25.10.2015 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on jääkiekkopelissä jäälle kaaduttuaan saanut toisen pelaajan luistimesta potkun kypäräänsä. A:lle on kuvattu sattuneen jääkiekossa myös muita päähän kohdistuneita tapaturmia sekä ennen 25.10.2015 sattunutta tapaturmaa että sen jälkeen. Näistä tapaturmista tai niiden vuoksi tarvitusta hoidosta ei ole toimitettu tarkempaa selvitystä Vakuutuslautakunnalle. Tapaturman 25.10.2015 jälkeen A pelasi pelin loppuun, mutta paluumatkalla bussissa A:lle ilmaantui sekavuutta ja hän on kouristanut. A on kuljetettu päivystykseen, jossa sekä kliininen neurologinen tutkimus että pään tietokonekerroskuvaus ovat olleet löydöksiltään normaalit. Tapaturmaan on kuvattu liittyneen joidenkin tuntien muistiaukko. A:lle on tehty 5.11.2015 pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Myöskään myöhemmin tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu poikkeavaa. A kärsii kohtalaisesta neuropsykologisesta oireistosta ja hänellä ilmenee poissaolotyyppisiä kohtauksia ja nyttemmin myös tajuttomuuskohtauksia. Heinäkuussa 2017 tehty unideprivaatio-EEG on ollut löydöksiltään normaali.

16 vuotta täyttäneiden henkilöiden aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 29.12.2017) mukaan aivovamma luokitellaan akuuttivaiheessa lieväksi, kun vahingoittuneen Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on 13 ̶ 15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan ja lisäksi jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. Enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. Enintään 24 tunnin PTA (vamman jälkeinen muistinmenetys)
3. Vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvassa.

Aivovamman alkuvaiheen luokitus on keskivaikea, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä 9 ̶ 12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, että A:lle 25.10.2015 sattuneesta tapaturmasta on aiheutunut alkuvaiheen luokitukseltaan enintään lieväksi luokiteltava aivovamma. Nyt käytettävissä olevilla tiedoilla lautakunta arvioi, että myös muut A:n pään alueelle kohdistuneet tapaturmat ovat aiheuttaneet korkeintaan lieväasteisen aivovamman. Lievistä aivovammoista toivutaan tavallisesti hyvin. A:n oireisto on hyvin psykiatrispainotteinen, dissosiaatiotyyppinen, ja kohtausoireet ensisijaisesti toiminnallisia. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n nykyoireisto olisi syy-yhteydessä tapaturmaan 25.10.2015. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov