Uppgifter om händelseförloppet
Kunden (f. 1946) föll under en semesterresa i Stockholm 14.7.2014. Enligt skadeanmälan stukade hon högra handen svårt. Hakan slog i asfalten och blödde kraftigt. Kunden fick sår också på ena armbågen och knäna. Hon sökte vård på resmålet och senare på nytt i Finland 15.9.2014. Kunden uppsökte 9.6.2016 en ortoped på grund av symtom i vänstra axeln. I axeln konstaterades en totalruptur i supraspinatussenan, och den opererades. Kunden sökte ersättning för undersöknings- och vårdkostnaderna från sin privata olycksfallsförsäkring.
Försäkringsbolaget ersatte vårdkostnaderna fram till 15.9.2014 men avslog ansökan om ersättning i fråga om vårdkostnader efter det datumet. Bolaget ansåg att den i vänstra axeln konstaterade rupturen i rotatorkuffen inte har kunnat uppkomma till följd av den anmälda skademekanismen. Skademekanismen har varit lindrig och den har högst kunnat orsaka lindriga skador. Enligt medicinsk erfarenhet läker dylika skador inom några veckor. Bolaget anser att det är fråga om ett degenerationsbetingat fynd, som enligt villkoren inte ersätts.
Kundens yrkanden
Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och anhåller om en beslutsrekommendation i ärendet. Enligt kunden har försäkringsbolaget inte i tillräcklig utsträckning tagit ställning till skadans omfattning eller till det vårdbehov som olycksfallet föranlett.
Kunden berättar om händelseförloppet och preciserar att efter fallet i Stockholm 14.7.2014 var höger handled och handen svullna och läkaren misstänkte benbrott på högra handleden, men inga benbrott sågs vid en röntgenundersökning. Det konstaterades att handleden var stukad och den lades i spjälförband. Vad gällde vänstra axeln gjordes ingen röntgenundersökning, utan skrubbsåren på vänster handflata putsades. Kunden uppsökte vård i Finland 15.9.2014 och berättar att hon i det sammanhanget nämnde också smärtan i vänstra axeln, men detta skrevs inte upp i läkarutlåtandet. På grund av smärtan i axeln uppsökte kunden på nytt vård 9.6.2016. Vid en MRI-undersökning 21.6.2016 konstaterades en totalruptur av supraspinatussenan. Enligt läkaren var det fråga om en 1,5–2 år gammal skada. Axeln opererades 28.7.2016.
Enligt kunden kan en ruptur i rotatorkuffen uppkomma också efter en mindre olycka, men sällan hos patienter under 40 års ålder. Akuta senskador går dock inte att upptäcka med en röntgenundersökning. Om patienten har svårigheter att vrida eller lyfta armen efter en olycka bör man utesluta att inte rotatorkuffen skadats. Skademekanismen i kundens fall har varit tillräcklig för att en ruptur ska uppstå, när man beaktar vad kunden meddelat försäkringsbolaget i sin 31.7.2019 daterade begäran om omprövning och fynden från MRI-undersökningen 21.6.2016. Kundens vänstra hand och axel var föremål för ett kraftigt trauma 14.7.2014.
På grund av bristfällig diagnosticering samt vårdköer räckte det nästan två år efter olycksfallet innan skadan i vänstra axeln upptäcktes. Enligt kunden saknar det relevans att skadan i vänstra axeln inte omnämns i skadeanmälan 15.8.2014, eftersom skadan fastställdes i juni 2016. Kunden klagade dock på smärtan i vänster hand och axel redan genast vid läkarbesöket strax efter skadefallet, men vänstra axeln undersöktes inte närmare. Även den ortoped som undersökt kunden konstaterade i sitt utlåtande 28.7.2016 att det är fråga om en gammal skada som enligt kunden hänför sig till traumat 14.7.2014. Vid MRI-undersökningen konstaterades en ruptur, och den har inget samband med den av försäkringsbolaget påstådda muskelförtviningen eller den påstådda degenerationen i rotatorkuffen. I det 17.10.2019 daterade utlåtandet konstaterades det att axeln är frisk och stark och att ingen muskelförtvining har kunnat konstateras. Vad gäller frågan om orsakssamband hänvisar kunden till högsta domstolens avgöranden 2010:65 och 2011:69 enligt vilka ersättning utgick till den skadelidande eftersom det förelåg ett sannolikt samband mellan skademekanismen och den uppkomna skadan och symtomen samt då det inte kunde påvisas annan sjukdom eller skada som kunde förklara symtomen. I kundens fall utgör den lindriga artrosen samt acromion typ 2 inte en sådan degenerativ grundsjukdom som berättigar försäkringsbolaget att neka ersättning.
Kunden yrkar på sammanlagt 8 673,33 euro i ersättning för vårdkostnaderna och operationen.
I ett 9.8.2020 daterat genmäle till försäkringsbolagets bemötande framför kunden kritik mot försäkringsbolagets agerande vid ersättningshandläggningen och under klagomålsprocessen. Kunden anser bland annat att ersättningsfrågan bör avgöras till hennes fördel redan på den grunden att hon haft svårigheter att få del av försäkringsbolagets bemötande och bilagorna till det. Enligt kunden finns det ingen orsak att begära någon medicinsk utredning från akutstationen 14.7.2014, eftersom där inte finns någonting om axelskadan. I sin anmälan 15.8.2014 nämnde kunden inte vänstra axeln eftersom hon trodde att smärtan skulle gå över och ersättningsansökan gällde bara högra handen. Eftersom värken i vänstra axeln inte gav med sig uppsökte kunden vård på nytt två år efter skadefallet. Enligt kunden har hon ingen sjukdom, inget lyte, ingen skada eller degeneration i stöd- och rörelseorganen, i stället har hon friska och intakta muskler och senor i hela axeln och endast lindrig och normal degeneration som inte inverkar på rätten att få ersättning.
Tjänsteleverantörens bemötande
Försäkringsbolaget upprepar sin tidigare ståndpunkt i sitt bemötande och hänvisar till sina tidigare ersättningsbeslut. Bolaget tillägger att det inte haft fullmakt att begära första skedets medicinska utredningar. Enligt ersättningsansökan 15.8.2014 har kunden skadat sin högra hand och hakan samt fått sår på ena underarmen och knäna. Enligt den medicinska utredningen daterad 15.9.2014 har kunden haft smärta och svullnad i högra handen men enligt hennes berättelse hade man vid undersökningarna i Sverige inte konstaterat något traumatiskt. I utlåtandet har kundens status annars konstaterats vara ”ok”. Enligt bolaget tyder detta på att kunden på mottagningen inte nämnt symtomen i vare sig höger eller vänster axel.
Bolaget konstaterar att enligt rättspraxis och god försäkringssed anses information som tidsmässigt ligger närmast skadefallet vara den mest pålitliga utredningen av händelseförloppet. Bolaget anser att kunden skadat sin högra axel i samband med olycksfallet. Denna tolkning stöds också av att kunden i sitt klagomål framlägger att man på sjukhuset i Sverige inte ansåg att en undersökning av varken höger eller vänster axel var nödvändig. Enligt bolaget är det oklart att vänstra axeln skulle ha skadats 14.7.2014. Även om den axeln skulle ha skadats i samband med olycksfallet, har skademekanismen ändå varit relativt lindrig. Enligt medicinsk erfarenhet är läkningstiden i sådana situationer cirka 4–6 veckor när det gäller en frisk axel.
Efter att kunden i juni 2016 sökt sig till undersökningar på grund av symtom i vänstra axeln konstaterades i supraspinatussenan en skada som åtgärdades genom operation. Bolaget anser att de konstaterade fynden är relaterade till degeneration.
I ett tilläggsbemötande meddelar bolaget att det skickat sitt bemötande till kunden två gånger och dessutom längre fram på begäran skickat skadehandlingarna och utredningar om anteckningar i bolagets system.
Sakkunnigutlåtande
FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi). I sitt utlåtande hänvisar Kivioja till uppgifterna om händelseförloppet samt till den medicinska utredning som FINE haft till sitt förfogande. Han konstaterar att det hos kunden efter skadefallet 14.7.2014 konstaterades en kontusionsskada på höger hand och dessutom kontusioner eller sår på hakan, ena armbågen och knäna.
Enligt patientjournalsanteckningarna från det första läkarbesöket i Finland 15.9.2014 uppsöktes vård på grund av fingrarna på högra handen. Enligt anteckningarna från det följande läkarbesöket 9.6.2016 hade vänstra axeln blivit öm 8 veckor tidigare. Den hade känts het och börjat värka, och rörligheten hade blivit sämre. Axelledens rörelseomfång framgår inte av texten. Vid en ultraljudsundersökning 10.6.16 konstaterades partiella rupturer i senor i rotatorkuffen (supraspinatus, subscapularis). I ett läkarutlåtande som daterats 16.6.2016 nämndes att axelns rörlighet var normal, men att axeln var mycket smärtsam. I en MRI-remiss som daterats samma dag beskrivs rörelseinskränkningar. Vid magnetartrografi 21.6.2016 konstaterades det att supraspinatussenan var totalrupturerad och hade dragit sig in under akromions kant. I remissen nämns att lindrig artros sågs på en vanlig röntgenbild.
Kivioja konstaterar att det av de tillgängliga patientjournalerna inte alls framgår några axelrelaterade (långdragna) symtom som skulle hänföra sig till 2014 års olycksfall. Enligt Kivioja är beskrivningen av olycksfallet, som enligt dokumentationen var en fallolycka, alltför snäv för att den eventuella energimängden ska kunna bedömas.
Kivioja konstaterar i sitt utlåtande att rotatorkuffskador kan uppkomma till följd av degeneration eller skadefall. Hos personer över 60 år är det mycket vanligt med degenerativa rotatorkuffskador. En färsk skada på en frisk rotatorkuff, alltså en akut ruptur, kräver hög skadeenergi och efter den förekommer smärtor och/eller funktionsstörning i axeln. Något sådant är det i detta fall inte fråga om enligt vare sig uppgifterna om akutvården i Sverige, uppgifterna i skadeanmälan eller uppgifterna om läkarbesöket år 2014.
Kivioja konstaterar att kunden har en uppenbar, av olycksfallet oberoende rotatorkuffskada i vänstra axeln. Den slutsatsen kan man dra på bl.a. följande medicinska grunder: den uppenbart ringa skadeenergin, avsaknaden av besvär i vänster axel år 2014 enligt tre olika källor och den omständigheten att axeln år 2016 började göra ont utan yttre anledning. Kivioja anser att vården och undersökningen av kunden har varit motiverad på olycksfallsrelaterade grunder fram till 15.9.2014.
Avtalsvillkor
Försäkringsfallets ersättningsbarhet bedöms enligt försäkringsvillkoren som trätt i kraft 1.1.2013.
Villkor för privat olycksfallsförsäkring, punkt 4.3
En sjukdom, ett lyte, en skada eller en degeneration i stöd- och rörelseorganen som inte beror på olycksfallet ersätts inte, även om de skulle ha varit symptomfria före olycksfallet. Om dessa faktorer, som inte beror på olycksfallet, väsentligt har bidragit till uppkomsten av skada till följd av olycksfall eller till att dess läkning fördröjts, betalas vårdkostnader, dagersättning och menersättning bara till den del som vården, arbetsoförmågan eller menet på basis av den medicinska kunskapen kan anses ha orsakats av det ersättningsbara olycksfallet.
Beslutsrekommendation
Frågeställning
Tvisten i ärendet gäller ersättningen för undersöknings- och vårdkostnader som uppkommit efter 15.9.2014.
Kunden har i ärendet dessutom kritiserat försäkringsbolagets agerande vid ersättningshandläggningen och under klagomålsprocessen. Enligt 6 § i FINE:s reglemente avger FINE beslutsrekommendationer om meningsskiljaktigheter som hänför sig till försäkringsförhållanden och gäller tolkning och tillämpning av lagen och försäkringsvillkoren och som har förelagts nämnden av försäkringstagaren, den försäkrade, den skadelidande, förmånstagaren eller ifrågavarande försäkringsbolag. FINE har däremot inte behörighet att pröva klagomål som gäller huruvida försäkringsbolagens förfarande är korrekt, t.ex. klagomål över ersättningshandläggningens kvalitet eller klagomål som har med dataskyddsfrågor att göra. Därmed behandlar FINE inte kundens klagomål till den del som gäller försäkringsbolagets tillvägagångssätt.
Bedömning
En förutsättning för att ersättning ska betalas från en privat olycksfallsförsäkring är att det finns ett orsakssamband mellan vårdbehovet och det olycksfall som inträffat. Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet i första hand åt hur pass väl de konstaterade skadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen. Av hävd anses ett orsakssamband mellan en kroppsskada och ett olycksfall förekomma när den beskrivna olycksfallsmekanismen till sin energi och sin inriktning varit sådan att den, enligt medicinsk kunskap, i typiska fall kan orsaka en kroppsskada av det slag som konstaterats. Enbart ett tidsmässigt samband, alltså att symtom har uppenbarat sig efter det skadefall som beskrivits, räcker inte i sig som bevis för ett orsakssamband mellan skadefallet och kroppsskadan. Den som söker ersättning har bevisbördan för att det finns ett orsakssamband mellan olycksfallet och de symtom som uppkommit.
FINE konstaterar att en ruptur i en rotatorkuffsena kan bero på degeneration, olycksfall eller en samverkan av dessa. Enligt allmän medicinsk uppfattning kräver en helt frisk rotatorkuffsena ett högenergiskt olycksfall för att en ruptur ska uppstå. Det kan då vara fråga om t.ex. att någon faller rakt på ena axeln eller blir hängande i ena armen vid ett fall från hög höjd. I samband med ett sådant olycksfall sker ofta också en luxation av axelleden (axeln går ur led). Vidare är det allmänt känt att successiv degeneration är ett inslag i den normala åldersenliga utvecklingen när det gäller senorna i rotatorkuffen. När en sena degenererar försvagas dess hållbarhet, och vid olycksfall uppkommer därför lättare en ruptur i senan än om den hade varit frisk. En ruptur kan uppkomma i en degenererad sena även utan något yttre olycksfall (trauma).
Enligt skadeanmälan 15.8.2014 föll kunden i Stockholm 14.7.2014 och skadade högra handen, hakan, ena armbågen och knäna. Senare har kunden preciserat beskrivningen av skadefallet och berättat att hon skadade också vänstra axeln i olycksfallet. Kunden uppsökte först vård i Sverige. FINE har inte tillgång till medicinsk utredning om det besöket. Efter återkomsten till Finland sökte kunden 15.9.2014 vård på grund av fingrarna på högra handen. Enligt anteckningarna från det följande läkarbesöket 9.6.2016 hade kundens vänstra axel blivit öm 8 veckor tidigare. Vid en ultraljudsundersökning 10.6.2016 konstaterades partiella rupturer i senor i rotatorkuffen. Vid magnetartrografi 21.6.2016 konstaterades det att supraspinatussenan var totalrupturerad och hade dragit sig in under akromions kant. I remissen nämns att lindrig artros sågs på en vanlig röntgenbild.
Utgående från den medicinska utredning samt annan utredning som FINE har tillgång till anser FINE att det inte finns bevis för att kunden skulle ha råkat ut för en betydande skada som drabbat vänstra axeln. Ingen medicinsk utredning från initialskedet är tillgänglig, och kunden har själv meddelat att den inte upptar något omnämnande av symtom i vänstra axeln. Uppsökandet av vård för vänstra axeln skedde först nästan två år efter olycksfallet. I allmänhet anses det att ett långt dröjsmål vid uppsökande av vård tyder på en lindrig olycksfallsskada. Enligt det utlåtande av en sakkunnigläkare som FINE inhämtat är dessutom skadan i vänstra axeln av en typ som passar in på att vara orsakad av degeneration. FINE anser att det inte har bevisats att symtomen i vänstra axeln har ett orsakssamband med olycksfallet som inträffade år 2014. Det sannolikaste är i stället att det är fråga om sjukdomsrelaterade symtom. Försäkringsbolagets beslut bör därmed anses vara förenligt med försäkringsvillkoren.
Slutresultat
FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.
FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen
Sektionschef Laine
Föredragande Pulkki