Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1948) kaatui 15.10.2018. Hänellä todettiin vahinkotapahtuman jälkeen tapaturman aiheuttama aivoverenvuoto ja sittemmin muodostuneet molemminpuoliset aivoruhjeet. A:lla oli ennen vahinkotapahtumaa todettu sydämen eteisvärinä, jonka tilan hoitamiseksi A käytti verenohennuslääkitystä. Tapaturman aiheuttaman aivoverenvuodon vuoksi tämä lääkitys jouduttiin keskeyttämään. A:n hoito jatkui ja hänen tilansa huononi 27.11.2018, jolloin hänellä todettiin aivo-selkäydinnesteen kierron häiriö. A:lla todettiin 16.12.2018 aivojen keskusvaltimossa veritulppa ja hänelle oli muodostunut laaja aivoinfarkti. A kuoli 24.12.2018 peruskuolemansyyn ollessa aivoinfarkti.

Vakuutusyhtiö maksoi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvausta hoitokuluista ajanjaksolta 15.10.2018–30.11.2018. Päätöksen mukaan hoitokulukorvaus tuolta ajalta sisälsi tapaturman hoidon osuuden eikä kuntoutuksesta aiheutuneita kuluja korvata. Vakuutusyhtiö ei maksanut yksityistapaturmavakuutuksesta kuolemantapauskorvausta edunsaajina olleille A:n omaisilla. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:n kuolema on aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta syystä.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset vaativat A:n kuolemantapauskorvauksen maksamista sekä hoitokulujen korvaamista ajalta 1.12.2018–24.12.2018. Valituksen mukaan A kuoli, koska hänelle aiheutui vahinkotapahtuman 15.10.2018 seurauksen vakavat aivoruhjeet. Näiden vammojen vuoksi tila paheni eli aivoruhjeen takia muodostui lisää vakavia kuolemaan johtaneita vammoja. Tapaturmavammojen ja kuoleman yhteys ilmenee kuolintodistuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n omaisten vaatimukset. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei vakuutusehtojen mukaan korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.

Vastineen mukaan A:n peruskuolemasyy on ollut keskivaltimon tukoksesta aiheutunut aivoinfarkti. Vaikka verenohennuslääke on tauotettu tapaturman aiheuttaman verenvuodon vuoksi, A:n kuolema on johtunut hänellä ennen vahinkotapahtumaa olleesta etäisvärinään liittyvästä aivoinfarktista. Kysymyksessä on yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajautuva sydänsairaudesta johtuva veritulppaperäinen aivoinfarkti. A:n hoitokulut aikana 1.12.2018–24.12.2018 ovat aiheutuneet yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta kuntoutuksesta ja vahinkotapahtumasta riippumattomasta sairaudesta.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä sisältäen kuvantamislausuntoja ajalta 15.10.2018–23.12.2018 sekä 27.12.2018 päivätty kuolintodistus.

Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että ennen vahinkotapahtumaa A:lla oli nivelreuma, krooninen eteisvärinä ja siihen tahdistin, verenpainetauti sekä astma. A:n sydämen eteisvärinä oli edellyttänyt säännöllistä verenohennuslääkityksen käyttöä.

A tuotiin 15.10.2018 terveyskeskuksen päivystyksessä kaatumisen ja pään vamman johdosta. A oli kaatunut kävelylenkillä ja lyönyt päänsä. Hän oli ollut ainakin lyhyesti tajuttomana, eikä hän ollut itse päässyt ylös. A:n neurologisessa tilankuvassa ei todettu varsinaisesti poikkeavaa paitsi lievä ajan ja paikan tajun hämärtymä. Huomioiden kuitenkin A:n verenohennuslääkityksen käytön ja tajuttomuuden todennäköisesti sisältäneen pään vamman A ohjautui jatkotutkimuksiin yliopistollisen sairaalaan.

Yliopistollisessa sairaalassa A:lle tehtiin pään tietokonetomografiatutkimus, jossa oli osoitettavissa akuutti kovakalvonalainen verenvuoto. Se oli paksuimmillaan noin 10 millimetriä. Lisäksi oli osoitettavissa aivojen sisäistä vuotoa ja myös pieni lukinkalvonalainen verenvuoto. Tuolloin ei kuitenkaan todettu keskiviivasiirtymää eikä merkkejä aivo-selkäydinnesteen kierron häiriöstä. Välitöntä tarvetta päivystykselliseen leikkaukseen ei todettu. Verenohennuslääkkeen vaikutus pyrittiin myös akuuttivaiheessa kumoamaan. A otettiin teho-osastoseurantaan.

A:n tila muuttui aamuyöllä 16.10.2018 huonommaksi. Puheentuotto vaikeutui ja A oli muuttunut levottomaksi. Pään uudessa kuvantamisessa todettiin kovakalvonalainen verenvuoto paksummaksi. Lisäksi todettiin keskiviivasiirtymää. Tässä tilanteessa päädyttiin päivystysleikkaukseen kovakalvonalaisen verenvuodon tyhjentämiseksi. A:lle tehdyssä uudessa pään tietokonetomografiatutkimuksessa oli osoitettavissa molemminpuoliset laaja-alaiset ohimolohkoalueen ruhjeet, joihin sopien A:lla oli muistamattomuutta ja vaikeuksia ymmärtää monimutkaisempia kehotuksia. A:lla ilmeni levottomuutta ja hengitystoimintaa turvaamaan jouduttiin asettamaan hengitysputki.

A:n todettiin 23.10.2018 tulleen äkillisesti elottomaksi. Hänellä todettiin sydämen kammiovärinää. A elpyi tästä tilasta. Kammiovärinän katsottiin ensisijaisesti johtuneen runsaasta levottomuuteen määrätystä lääkityksestä, josta oli tullut johtumishäiriö. Hengitysputkesta ja -koneesta A vierotettiin 24.10.2018.  Hänelle tehtiin pallolaajennus 31.10.2018.

A oli hoidossa yliopistollisessa sairaalassa 9.11.2018 saakka, mistä hän siirtyi jatkohoitoon terveyskeskukseen. A:n vointi heikentyi äkillisesti uudelleen 27.11.2018. Hänet siirrettiin takaisin yliopistolliseen sairaalaan, jossa todettiin aivo-selkäydinnesteen kierron häiriö. Tilanteessa päädyttiin aivokammion sisäisen letkun asettamiseen. A siirrettiin 30.11.2018 takaisin terveyskeskukseen. Sen fysioterapian merkinnöissä kuvataan ajalta 3.12.2018–13.12.2018 A:n toimintakyvyn tutkimista ja hänen aloittamaansa liikkumisharjoittelua.

Terveyskeskusvuodeosastolla hoidossa olleen A:n 16.12.2018 vasemman puolen todettiin halvaantuneen. Hänet siirrettiin taas takaisin yliopistolliseen sairaalaan. Pään tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin laajaa iskemiaksi sopivaa harventumaa. Oikeassa aivojen keskusvaltimossa oli tiivis veritulppa. A oli saanut laajan aivoinfarktin. Tässä tilanteessa A:n hoidossa päädyttiin konservatiiviseen hoitoon. Hänet siirrettiin terveyskeskuksen vuodeosastolle. A:n hoitaminen oli loppuvaiheessa oireenmukaista ja saattohoitotyyppistä.

Kuolintodistuksen mukaan A:n peruskuolemasyy oli aivovaltimoiden veritulpan aiheuttama aivoinfarkti. Muuna kuolemaan myötävaikuttaneena merkittävänä seikkana olivat kuolintodistuksen mukaan traumaattinen kovankalvonalainen verenvuoto ja eteisvärinä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa neurologian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Marinkovicilta. LT Marin-kovic toteaa, että kaatumisen seurauksena A sai vaikean aivoverenvuodon. Kysymys oli kovakalvonalaisesta, aivojen sisäisestä ja lukinkalvonalaisesta vuodosta. Tilanne vaati tehohoitoa. Vuoto kasvoi jo akuuttivaiheessa ja tilanne vaati päivystyksellistä leikkausta. Tämän kliinisen kokonaisuuden komplikaationa A sai lisäksi aivo-selkäydinnesteen kierron häiriön, jonka takia hänelle asetettiin aivokammion sisäinen letku.

LT Marinkovicin asiantuntijalausunnon mukaan kyseessä oli hyvin vakava lääketieteellinen kokonaisuus, joka on ollut suorassa yhteydessä kaatumiseen. A olisi voinut menehtyä [aikaisemmin] ilman oikea-aikaista ja asianmukaista hoitoa. Hoito järjestyi asianmukaisesti sekä nopeasti ja seuranta oli huolellista. A:lle ajoissa tehdyt toimenpiteet eli verenvuodon tyhjennys sekä aivokammion sisäisen letkun asettaminen mahdollistivat sen, että A ei menehtynyt suoraan vammoihinsa. A oli hoidon aikana varsin levoton ja hän oli saanut paljon rauhoittavaa lääkitystä. Tämä oli johtanut kriittiseen rytmihäiriöön ja hetkelliseen elottomuuteen, mutta A selvisi tästä. LT Marinkovicin mukaan pelkkä aivovamma ja tämän aiheuttama verenvuoto olisi voinut aiheuttaa kuoleman, mikäli edellä kerrottuja toimenpiteitä ei olisi tehty. Tehtyjen toimenpiteiden ansiosta A ei menehtynyt vammoihin, vaikka tilanne oli vaikea ja kysymys oli vaikeasta aivovammasta. LT Marinkovic toteaa lisäksi, että monesti potilaat, jotka sairastuvat tämän tyyppisen aivoverenvuotoon, ja joita pystytään hoitamaan leikkaustoimenpiteellä sekä estämään aivo-selkäydinnesteen kierron häiriöt aivokammioletkun asentamisella, kuitenkin kuntoutuvat joko kokonaan tai osittain autettaviksi.

Asiantuntijalausunnon mukaan vakavan aivoverenvuodon ja tämän hoidon edellyttämän toimenpiteiden johdosta A:n aiemmin asianmukaisesti käyttämä verenohennuslääkitys jouduttiin tauottamaan. Tähän on jouduttu siksi, että A olisi saanut erittäin merkittävää ja todennäköisemmin nopeaan kuolemaan johtavaa ekspansiivista vuodon kasvua, mikäli kyseisestä lääkitystä olisi jatkettu. A:lla oli taustalla eteisvärinä, joka erityisesti korkean riskin potilailla voi aiheuttaa kriittistä ja henkeä uhkaavaa aivoverenkiertohäiriötä, ellei ohennuslääke ole käytössä. Mikäli potilaalla on eteisvärinän lisäksi muita verisuoniperäisiä riskitekijöitä, kuten verenpainetauti, ateroskleroottinen sairaus, yhdistettynä ikään, aivoverenkiertohäiriön riskin arvioidaan ilman jatkuvaa verenohennuslääkitystä olevan hyvin suuri.

Tässä kokonaisuudessa on vamman takia jouduttu verenohennuslääkitys tauottamaan, joka oli suorassa syy-yhteydessä A saamaan aivoinfarktiin. LT Marinkovicin mukaan se, että verenohennuslääkitys on tauotettu, on suoraan johtanut aivoinfarktiin. Jos A:lla ei olisi ollut eteisvärinää, hänellä ei olisi ollut vastaava riskiä sairastua aivoinfarktiin. LT Marinkovic korostaa, että ilman vakavan aivoverenverenvuodon aiheuttamaa kaatumistapaturma, verenhyytymiseen vaikuttavaa lääkitystä ei olisi jouduttu tauottamaan, eikä A olisi todennäköisimmin sairastunut infarktiin tai tämä olisi ollut paljon vähemmän todennäköistä. A on saanut kuolemaan johtaneen laajan keskusvaltimon alueen aivoinfarktin eteisvärinän pohjalta, mutta infarktia hän ei olisi saanut samalla todennäköisyydellä, jos olisi voinut käyttää asianmukaisesti aiemmin käytössä ollutta verenohennuslääkitystä.

LT Marinkovicin mukaan traumaattisen aivoverenvuodon läsnäolo ja sen johdosta verenohennuslääkityksen tauottamisen pakko on oleellisen paljon vaikuttanut A:n lopulliseen sairastumisen eli aivoinfarktin saamiseen ja kuolemaan. Eteisvärinä on taas tapaturmasta täysin riippumaton sairaus, joka on ilman veriohennuslääkitystä kuitenkin lopuksi suoraan aiheuttanut infarktin.

LT Marinkovicin antaman asiantuntijalausunnon mukaan koko hoitojakson hoidontarve on ollut suorassa yhteydessä pään tapaturmavammaan. Hoitojakso 1.12.2018 – [16].12.2018 oli kuntoutuspainotteinen. Hoitojakso 16.12.2018–24.12.2014 on aivoinfarktista johtuvaa, mikä on osittain johtunut tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta eli aiemmin sairastetusta eteisvärinästä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko yksityistapaturmavakuutuksesta maksaa kuolemantapauskorvaus 15.10.2018 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella. Lisäksi on kysymys A:n hoidosta aiheutuneiden kulujen korvattavuudesta ajalla 1.12.2018–24.12.2018.

Sovellettavat vakuutusehdot

1.1.2017 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

1.1.2017 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. --

Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset [muun muassa] lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset.--

Hoitokulukorvausta ei makseta [muun muassa] kuntoutuksesta eikä fysikaalisesta hoidosta, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja fysikaalisen hoidon kustannuksia.--

1.1.2017 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 3.12 (Turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan kuolinhetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti. Vakuutusmääränmaksaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.--

1.1.2017 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

1.1.2017 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan [t]apaturmana ei korvata [muun muassa] vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.

Asian arviointi

Tapauksessa on osapuolten kesken riidatonta, että vakuutusyhtiön vastuuta arvioidaan 1.1.2017 voimaan tulleiden vakuutusehtojen perusteella. Näiden vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Kuolemantapaussumma maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti.

Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Ehtojen mukaan, jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.

Tässä tapauksessa A:lle on tullut vakuutusehtojen mukaisen tapaturman seurauksena vaikea-asteinen tehohoitoa vaatinut aivovamma. Tämän tilan osalta A:ta onnistuttiin hoitamaan aivoverenvuodon tyhjennyksellä sekä aivokammion sisäisen letkun asettamisella. Lisäksi A onnistuttiin elvyttämään, kun hänelle oli muodostunut sydämen kammiovärinä.

A:n peruskuolemansyynä on ollut veritulpasta aiheutunut aivoinfarkti. Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan veritulppa on muodostunut tapaturmasta riippumattoman seikan eli A:n sydänsairauden vuoksi. Asiantuntijalausunnon perusteella A:n tapauksessa veritulpan muodostumiseen on keskeisesti vaikuttanut se, että tapaturmavammojen vuoksi A:n käyttämä verenohennuslääkitys on jouduttu tauttomaan.

Tähän vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta. Tämä rajoitus merkitsee sitä, mikäli olennaisesti myötävaikuttava tekijä on olemassa, korvausta ei makseta, vaikka kuolemaan johtanut sairaudenkulku olisi seurausta tapaturmasta.

A:n kuolemaan johtaneen veritulpan ja aivoinfarktin muodostuminen syynä on ollut tapaturmasta riippumaton seikka eli A:n sydänsairaus. Vaikka veritulpan muodostumiseen on vaikuttanut tapatumavammojen vuoksi tauotettu verenohennuslääkitys, on A:n tapaturmasta riippumaton sydänsairaus ollut välttämätön tekijä A:n aivoinfarktista aiheutuneessa kuolemassa. A:n peruskuolemansyy on sairausperäinen ja tarkasteltaessa A:n kuolemaan johtanutta sairaudenkulkua on tapaturmasta riippumaton sairaus olennaisesti myötävaikuttanut hänen kuolemaansa. Vakuutusyhtiön kuolemantapauskorvauksesta antama kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Tapauksessa on lisäksi kysymys hoitokulujen korvaamisesta ajalta 1.12.2018 – 24.12.2018.  A:lla oli todettu 27.11.2018 aivo-selkäydinnesteen kierron häiriö, jota hoidettiin aivokammion sisään asennetulla letkulla. Käytettävissä ei ole terveyskeskuksen yleislääketieteen eikä hoitotyön potilaskertomusmerkintöjä ajalta 1.12.2018 – 16.12.2018. A:n tapaturmavammojen laatu sekä niistä johtuva aikaisempi sairaudenkulku huomioiden lautakunta pitää kuitenkin todennäköisenä, että A:n hoidontarve on jaksolla 1.12.2018 – 16.12.2018 aiheutunut 15.10.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Fysioterapian potilaskertomusmerkinnöissä kerrotaan A:n toimintakyvyn tutkimisesta ja hänen tuolloin tekemistään liikkumisharjoituksista. Vakuutuslautakunta ei ole voinut päätellä kyseisten mainintojen nojalla, että hoitojakso 1.12.2018 – 16.12.2018 olisi ollut kuntoutusta, vaan A:n kokonaistilanne huomioiden hän on tarvinnut vuodeosastohoitoa tapaturman takia.

A:lla on 16.12.2018 todettu hänelle muodostunut aivoinfarkti. Hän on ollut 17.12.2018 alkaen saattohoitotyyppisessä hoidossa. Lautakunta pitää todennäköisenä, että A:n hoidontarve olisi jatkunut jakson 17.12.2018–24.12.2018 myös vahinkotapahtumasta 15.10.2018 johtuvista syistä. A:n hoidontarve on sanotulla jaksolla ollut perusteltua myös tapaturmavammojen hoitamiseksi, eivätkä vahinkotapahtumasta riippumattomat syyt ole pidentäneet tätä hoitojaksoa. Myös hoitojakso 17.12.2018–24.12.2018 tulee korvata tapaturmavamman hoitokuluna. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n hoidosta 1.12.2018 – 24.12.2018 aiheutuneet kustannuksen vakuutusehtojen mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita kuolemantapauskorvauksen maksamista. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n hoitokulut jaksolta 1.12.2018 – 24.12.2018.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Helenius
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi