Tapahtumatiedot

Asiakkaalle (s 2000) sattui 14.11.2017 tapaturma, jossa hän loukkasi vasemman polvensa. Tapaturma sattui, kun asiakas juoksi rappusia ylös ja häneltä lähti yllättäen jalka alta, minkä seurauksena vasen polvi osui rappusen reunaan. 

Asiakas haki korvausta vasemman polven hoitokuluista vapaaehtoisesta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokuluja sekä 23.1.2018 suoritetun leikkauksen ja sen jälkeisen fysikaalisen kuntoutuksen kulut. Polvi ei tullut kuitenkaan kuntoon ja asiakas hakeutui sen johdosta uudestaan lääkäriin lokakuussa 2019. Polvea yritettiin ensin kuntouttaa fysioterapialla, mutta oireiden jatkuessa päädyttiin uuteen tähystysleikkaukseen. Asiakas esitti vakuutusyhtiölle uuden hoitokuluja koskevan korvausvaatimuksen. 

Vakuutusyhtiö kieltäytyi suorittamasta korvausta haetuista kuluista. Vakuutusyhtiö totesi 23.1.2020 antamassaan korvauspäätöksessä, että 14.11.2017 sattuneen tapaturman vammamekanismi on ollut lievä ja se on voinut aiheuttaa asiakkaan vasempaan polveen enintään ruhjetasoisen vamman. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan tällaiset vammat paranevat muutamissa viikoissa. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmasta korvattavan vamman osuus oireilusta ja hoidontarpeesta oli tullut riittävästi korvatuksi 14.10.2019 mennessä. Myöhempi hoidontarve johtui vakuutusyhtiön mukaan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä. Koska polven pitkittynyt oireilu johtui sairausperäisistä syistä, vakuutusyhtiö korvasi haettuja hoitokuluja asiakkaan sairausvakuutuksen perusteella siltä osin kuin ne olivat sairausvakuutuksen ehtojen mukaan korvattavia. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa häntä hoitaneen lääkärin arvioon, jonka mukaan polven oireilu johtuu tapaturmaperäisestä vammasta, ei sairaudesta. Näin ollen asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle 14.10.2019 jälkeen syntyneet hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut lisäkirjelmän ja sen liitteenä uutena selvityksenä 4.12.2017 päivätyn hoitokertomuksen. Lisäksi asiakas viittaa jo aikaisemmin FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että hoitava lääkäri arvioi 16.1.2018, että polvessa on tuore nivelkierukan repeämä ja rustovaurio, mitkä ovat syntyneet nimenomaan tapaturman aiheuttamana. Kysta ja pehmytkudos ovat olleet oireettomia, mutta tulivat magneettikuvauksessa esille. Lisäksi 14.10.2019 tehdyn magneettitutkimuksen lausunnossa mainitaan, että toinenkin repeämä on näkynyt jo ensimmäisessä kuvauksessa, mutta jäänyt silloin hoitamatta. Asiakas vaatii, että vasemman polven hoitokulut korvataan kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön vastaus

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on oikea. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa 23.1.2020 antamaansa korvauspäätökseen.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että magneettitutkimuksessa 2.1.2018 ei havaittu selviä tapaturmaisia muutoksia. 23.1.2018 tehdyssä toimenpiteessä todettiin ruston muutoksia ja sisemmästä nivelkierukan etusarvesta alueelta poistettiin kysta. 13.1.2020 tehdyssä tähystyksessä todettiin polvilumpion nivel normaaliksi ja sisemmässä nivelkierukassa havaittiin takasarven alapinnan osittainen repeämä/irtoaminen, joka kiinnitettiin ompelella. Havainnot ovat moninaisia, eivätkä kaikilta osin yhdenmukaisia. Löydöksiä ei voida tulkita syntyneeksi kuvastusta ruhjevammasta. Tapaturmassa aiheutuneen ruhjevamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi noin kuuden viikon kuluessa tapaturmasta, eikä hoidontarve sen jälkeen ole enää syy-yhteydessä 14.11.2017 sattuneeseen tapaturmaan. 

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että jos tapaturmavakuutuksesta ei voida vakuutusehtojen perusteella korvata jotain kuluja, jotka olisivat sairausvakuutuksen perusteella korvattavia, kulut käsitellään vakiintuneesti sairausvakuutuksen perusteella. Se, että kulut korvataan tällaisessa tilanteessa sairausvakuutuksen perusteella, on myös asiakkaan edun mukaista. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. 14.11.2017 sattuneen tapaturman jälkeen asiakas on 16.1.2018 ollut ortopedin vastaanotolla. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman polven liikeala oli rentoutettuna täysi. Nelipäisen reisilihaksen voima puuttui, mutta polvi oli vakaa eikä siinä havaittu turvotusta. Nivelraossa oli sisäsivulla havaittavissa tunnustellen arkuutta. 22.1.2018 ortopedin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että polveen oli tehty magneettitutkimus, jossa oli todettu sisemmän nivelkierukan repeämä ja polvilumpion rustovaurio. Kliinisessä tutkimuksessa polvi oli edelleen vakaa ja liikeala täysi. Polvilumpion höyläys ja sisempi nivelrako aristivat. Polvi tähystettiin 23.1.2018. Toimenpiteessä tehtiin sisemmän nivelkierukan kystan poisto ja sulku sekä polvilumpion rustopehmentymäalueelle läpiporaukset.

Polven kipeydyttyä uudestaan, asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle jälleen 14.10.2019. Kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä ei todettu nestelisää, liikelaajuus oli täysi. Polvilumpiojänteen kiinnityksessä ja sisäsivun nivelraossa havaittiin arkuutta. Magneettitutkimuksessa todettiin ulomman nivelkierukan etusarven ja sisemmän nivelkierukan takasarven vauriota. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. Oireiston jatkuttua polvi tähystettiin 13.1.2020. Tähystyksessä todettiin polven sisäsivun nivelkalvopoimu, joka katkaistiin sekä sisemmän nivelkierukan takasarven kiinnityksen irtoama, joka kiinnitettiin. 

Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot tehty magneettitutkimus mukaan lukien. Tähystyksessä 23.1.2018 todettuja löydöksiä Karjalainen pitää sairausperäisinä. Löydökset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi 14.11.2017 sattuneen tapaturman aiheuttamiksi. Myöskään myöhempi polven oireisto ei Karjalaisen mukaan liity tapaturmaan eikä toinenkaan tähystys ole vahinkotapahtumassa asiakkaalle aiheutuneen vamman, polven etuosan ruhjeen, johdosta aiheellinen.

Sopimusehdot 

Vakuutuskaudella 14.8.2017 - 31.7.2018 sattuneisiin vakuutustapahtumiin sovelletaan 1.1.2017 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ehtokohdan 3.3 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.  
  
Ehtokohdan 8.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtokohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.  

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 14.10.2019 jälkeiseltä ajalta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. 

Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 8.2. Sen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Lisäksi kohdan 3.3 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on 14.11.2017 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun häneltä lähti rappusissa jalka alta ja hänen vasen polvensa iskeytyi rappusen reunaan. Tapaturman jälkeen tammikuussa 2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin nivelkierukan repeämä ja polvilumpion rustovaurio. Tähystyksessä 23.1.2018 tehtiin sisemmän nivelkierukan kystan poisto ja sulku sekä läpiporaukset polvilumpion rustopehmentymäalueelle. Polvi ei parantunut ja asiakas hakeutui sen johdosta uudestaan lääkäriin lokakuussa 2019. Magneettitutkimuksessa todettiin ulomman nivelkierukan etusarven ja sisemmän nivelkierukan takasarven vauriota ja polvi tähystettiin uudestaan. 

FINE toteaa, että asiakkaalle sattunut tapaturma on ollut kolahdustyyppinen ja energialtaan suhteellisen lievä. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan kuvattu vammamekanismi ei laadultaan tai voimakkuudeltaan tyypillisesti sovi aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen nivelkierukkaan. Ottaen huomioon tämän sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo, etteivät asiakkaan vasemmassa polvessa magneettitutkimuksissa ja tähystystoimenpiteissä todetut ja pitkittynyttä hoidon tarvetta aiheuttaneet löydökset todennäköisesti ole tapaturmaperäisiä. 

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta ei suoriteta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta. Koska nyt puheena olevassa tapauksessa ei ole tullut osoitetuksi, että asiakkaan vasemman polven hoidon tarve 14.10.2019 jälkeen olisi syy-yhteydessä 14.11.2017 sattuneeseen tapaturmaan, eivät riidanalaiset hoitokulut ole vakuutuksen perusteella korvattavia. FINE pitää siten vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 14.10.2019 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud