Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 2000) on loukkaantunut mopo-onnettomuudessa 7.12.2015. Liikennevakuutuksesta on korvattu vasemman sääriluun yläosan murtuman hoitokulut. Asiakkaan vasemmassa polvessa on lokakuussa 2018 todettu polvilumpion rustovaurio ja nivelkalvon poimu, joiden hoidosta aiheutuneita kuluja ei ole korvattu liikennevakuutuksesta. Asiakas on hakenut näitä korvattavaksi omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. 

Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että asiakkaan vasemmassa polvessa todetut muutokset ovat sairausperäisiä, eikä korvausta hoitokuluista siksi ole yksityistapaturmavakuutuksen perusteella suoritettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

FINElle osoittamassaan valituksessa asiakas viittaa leikkauskertomukseen 30.11.2018, jossa todetaan, ettei vasemman polven rusto ole pehmentynyt muilta osin. Leikkauksessa ei siis ole todettu rustopehmentymää, vaan tapaturmaperäinen rustokappaleen irtoaminen. Asiakas kertaa myös tapahtumatiedot ja toteaa, että vasemmassa polvessa oli onnettomuudesta asti lukko-oiretta ja liikerajoituksia, jotka eivät poistuneet murtuman paranemisen jälkeenkään. Vasen polvi oireilee edelleen. Asiakas vaatii jatkohoidon kuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksestaan. 

Vakuutusyhtiö katsoo vastauksessaan, että sen aikaisemmin antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Nietosvaaralla on myös lasten ortopedian ja traumatologian erikoispätevyys.

Nietosvaara viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että tapaturman 7.12.2015 jälkeen sairaalan päivystyksessä todettiin molemmissa jaloissa säärissä ja reisien alaosissa ihorikkoja ja vasemmassa polvessa voimakasta aristusta, eikä asiakas pystynyt liikuttamaan vasenta polveaan. Röntgentutkimuksessa todettiin vasemman sääriluun yläosassa hyväasentoinen murtuma, mikä tuettiin alaraajakipsillä. Asiakkaan polvi jäi oireilevaksi ja röntgenlähetteen 28.12.2017 mukaan polvessa todettiin yliojennusta. Röntgentutkimuksessa 28.12.2017 vasemmassa polvessa todettiin sääriluun yläosan sisäsivulla niukkaa luukalvon epätasaisuutta, jonka syy jäi epäselväksi. Magneettitutkimuksessa ei todettu kyseisellä alueella poikkeavaa. 23.11.2018 päivätyn lääkäriasiakirjan mukaan 2017 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpion rustomuutoksia ja polven sisäsivulla nivelkalvopoimu. Kliinisessä tutkimuksessa 23.11.2018 todettiin vasen reisi hieman oikeaa ohuemmaksi, mutta alaraajoissa ei todettu virheasentoja, eikä polvissa todettu liikerajoituksia tai löysyyttä. Vasemman polvilumpion höyläys ja nivelkapselipoimun painaminen aristivat. Polven tähystystutkimuksessa 30.11.2018 todettiin polvilumpion yläosan rustovaurio. Pahimmat muutokset todettiin lumpion sisäreunalla, jossa todettiin isoja nivelpinnasta irronneita lastuja.  Polven nivelkapselissa todettiin hieman ärtynyt vahva poimu. Lisäksi todettiin yksittäinen halkeama polven ulkosivun nivelpinnassa. Polvilumpion todettiin liukuvan tavallista ulompana. Ortopedi arvioi, että polvilumpion nivelpintamuutokset sopivat sijainniltaan paremmin vammasta kuin polvilumpion rustopehmentymästä johtuviksi. Lääkärinlausunnon 18.1.2020 mukaan asiakkaan polvet eivät ole kestäneet rasitusta armeijassa. Lääkäri totesi vasemmassa polvessa turvotusta ja oikeassa rahinaa ojennus-koukistusliikkeessä. Molempien polvien nivelraot aristivat.

Nietosvaara toteaa, että asiakkaalla on todettu molempien polvien rustopehmentymävaiva. Nietosvaaran mukaan tähän sopii se, että polvilumpion on todettu liukuvan tavallista ulompaa reittiä ja asiakkaalla on molemmissa polvissa samanlaista kipuoiretta ja löydöksiä. Polvilumpioista tuntuu rahinaa polven ojennus-koukistusliikkeessä. Tähystyslöydöskin sopii sijainniltaan ja luonteeltaan Nietosvaaran mukaan rustopehmentymään, eikä vamman jälkitilaan.  Edellä mainitut löydökset eivät asiantuntijalääkärin mukaan johdu 2015 sattuneesta tapaturmasta, jonka yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut sääriluun murtuma, mutta ei polven eikä polvilumpion nivelpintavaurioita.

Nietosvaara pitää perusteltuna korvata tapaturmaan 7.12.2015 liittyen tutkimukset ja hoidot 28.12.2017 saakka, jolloin kuvantamistutkimuksissa todettiin murtuman luutuneen hyvään asentoon, eikä polvessa todettu nivelside- tai kierukkavammoja eikä irtopaloja.   

Sopimusehdot 

Vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2014 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. (…)

Ehtokohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta (…).

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tulee vasemman polven hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta siltä osin, kuin niitä ei ole korvattu liikennevakuutuksen perusteella. 

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottaja ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimukseen eli vakuutusehtoihin, vakuutuskirjaan ja mahdollisiin muihin sopimusasiakirjoihin on kirjattu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa, tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi vakuutusehdoissa on todettu, että jos korvattavasta vahinkotapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia hoitokuluista vain siltä osin kuin hoidon on katsottava aiheutuneen korvattavasta vahinkotapahtumasta.

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalla on liikennevahingon 7.12.2015 jälkeen todettu vasemmassa alaraajassa sääriluun yläosan hyväasentoinen murtuma, joka on hoidettu pitkällä alaraajakipsillä. Välittömästi tapaturman jälkeen ei ole todettu polven tai polvilumpion nivelpintavaurioita. Noin kaksi vuotta tapaturman jälkeen asiakas on hakeutunut tutkittavaksi polven rasituskivun ja yliojentumisen vuoksi. Röntgentutkimuksessa 28.12.2017 todettiin vasemman sääriluun murtuman luutuneen hyvään asentoon ja magneettitutkimuksessa polvilumpion rustomuutoksia ja polven sisäsivulla nivelkalvopoimu. Polvilumpion tähystystutkimuksessa 30.11.2018 todettiin rustovaurio polvilumpion yläosassa. Polvilumpio liukui tavallista ulompana. Toimenpiteessä rustopintaa tasoitettiin ja nivelkalvopoimu poistettiin. B-lääkärinlausunnon 18.1.2020 mukaan asiakkaan polvet eivät ole kestäneet asepalveluksessa. Polvet ovat olleet koko ajan kipeät eikä asiakas pysty harjoittamaan reisilihaksiaan kunnolla kivun takia. Erityisen pahoja ovat kiertoliikkeet ja pidempi rasitus. Vasemmassa polvessa asiakas käyttää tukea, mutta se on silti jonkin verran turvonnut oikeaan verrattuna. Oikeassakin polvessa on todettu rahinaa ojennus- ja taivutusliikkeissä sekä nivelrakojen aristusta.  

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla todetut löydökset sopivat tapaturmasta 7.12.2015 riippumattomaan polvien rustopehmentymävaivaan. Myös tähystyslöydös sopii asiantuntijalääkärin mukaan sijainniltaan ja luonteeltaan rustopehmentymään, eikä vamman jälkitilaan. Ottaen huomioon tämän sekä sen, että asiakkaan molemmissa polvissa on tammikuussa 2020 kuvattu esiintyvän vastaavia oireita, FINE katsoo, ettei asiakkaan vasemman polven hoidon tarpeen voida todeta olevan seurausta 7.12.2015 sattuneesta tapaturmasta. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen